Výskyt Chlamydia trachomatis při léčbě neplodnosti

Súhrn

Cíl studie:
Zjistit výskyt infekce Chlamydia trachomatis u pacientů léčených pro neplodnost.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Fertimed, centrum pro léčbu neplodnosti, Olomouc.

Metodika:
Přímou detekcí DNA Chlamydia trachomatis (Real Time PCR) jsme v období 2009–2012 vyšetřili na pracovišti Fertimed 785 žen podstupující některou z metod léčby neplodnosti a současně 113 jejich partnerů. Dále jsme vyšetřili 121 dárkyň oocytů a 30 mužů před darováním spermií. Vyhodnotili jsme četnost záchytu Chlamydia trachomatis v jednotlivých skupinách a klinický dopad infekce na ženské reprodukční orgány a úspěšnost léčby azithromycinem.

Výsledky:
Ve skupině žen léčených pro neplodnost jsme zachytili 20 (2,5 %) žen s aktivní infekcí. Po přeléčení bylo u 9 z nich provedeno vyšetření průchodnosti vejcovodů pomocí metody UTHL (ultrazvukově asistovaná transvaginální hydrolaparoskopie). V 8 případech (88,9 %) byla nalezena závažná patologie. V 7 případech byla indikována oboustranná salpingektomie, v jednom případě jsme nalezli rozsáhlé adheze. U jedné pacientky byl nález fyziologický. V kontrolní skupině 43 PCR negativních žen, u kterých jsme provedli vyšetření průchodnosti tub, jsme zaznamenali 9,3 % tubárních patologií (p<0,001). Ve skupině partnerů léčených pro neplodnost jsme zachytili 9,7 % pozitivních nálezů. Ve skupině dárkyň oocytů jsme zachytili 12 žen s přítomností Chlamydia trachomatis (9,9 %) a ve skupině dárců spermatu 7,6 % pozitivních nálezů. Léčba Sumamedem (azithromycin) v dávce 3×500 mg byla úspěšná u všech pozitivních pacientů, kteří byli přeléčeni.

Závěr:
U žen léčených pro neplodnost jsme prokázali menší záchyt chlamydiové infekce ve srovnání se ostatními skupinami. U žen s prokázanou infekcí byl vysoký výskyt zánětlivých změn vejcovodů ve srovnání se skupinou žen bez prokázané infekce. Léčba azithromycinem je efektivní.

Klíčová slova:
 Chlamydia trachomatis, neplodnost, průchodnost vejcovodů, UTHL, Azithromycin, adheze, PCR .

ÚVOD

Chlamydia trachomatis patří k nejčastějším sexuálně přenášeným agens, charakterizovaným převážně asymptomatickým průběhem a klinicky se manifestujícím až v období těžkého zánětlivého procesu. Závažná jsou zejména postižení reprodukčních orgánů s následkem poruch plodnosti u obou pohlaví. Zlepšené diagnostické postupy ukazují na její významný podíl a velkou promořenost mužů i žen s převahou ve věkové kategorii do 30 let. Jde o gramnegativní intracelulární bakterii s charakteristickým cyklem střídání elementárních a retikulárních tělísek.

Diagnostika přímou kultivací je náročná a její specifita se pohybuje jen okolo 70 % [12]. Stanovení aktuální infekce na základě vzestupu cirkulujících protilátek je zdlouhavé a u chronických infekcí málo spolehlivé [18]. V současnosti jsou nejčastěji používané metody detekce povrchového antigenu [8, 20, 23] se specificitou 60–80 %, a především amplifikační metody průkazu nukleových kyselin C. trachomatis založené na polymerázové řetězové reakci (PCR) se specificitou až 98 % [12, 29].

Výskyt chlamydií v populaci žen léčených pro neplodnost je popisován od 8 % [25] až do 20 % [12], avšak kontakt s infekcí (výskyt protilátek IgG) se předpokládá u 50–64 % české populace [10]. U andrologicky podmíněné neplodnosti Pilka [16] zachytil 35% promořenost. U žen infekce způsobuje rozsáhlé srůsty v malé pánvi s přímým vlivem na průchodnost vejcovodů. U mužů je popisován negativní vliv infekce na koncentraci, pohyblivost i morfologii spermií [21]. Infekce C. trachomatis dále zvyšuje podíl fragmentací DNA [1, 19] a poškozuje akrozomální reakci [1].

Cílem práce je zjistit četnost výskytu infekce C. trachomatis v populaci žen a mužů léčených pro neplodnost, u dárkyň vaječných buněk a dárců spermií a porovnat stav vejcovodů u C. trachomatis pozitivních a negativních žen.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Metodou PCR (polymerázová řetězová reakce) detekce DNA C. trachomatis firmy GeneProof jsme vyšetřili v období 01/2009 – 4/2012 na pracovišti Fertimed 785 žen podstupující některou z metod léčby neplodnosti a 121 dárkyň oocytů. Dále jsme vyšetřili 113 partnerů léčených žen a 30 dárců spermatu. Odběr materiálu se u žen prováděl štětičkou z děložního hrdla, u mužů jsme vyšetřili výtěr introitu uretry nebo první porci moči. Metoda real time PCR zahrnuje denaturaci bílkovin, izolaci DNA chlamydie, její amplifikaci do množství, které zaručuje bezpečnou detekci a vlastní analýzu. Vyhodnotili jsme četnost záchytu C. trachomatis v jednotlivých skupinách.

Všechny muže i ženy se záchytem infekce C. trachomatis jsme přeléčili azithromycinem (Sumamed 3×500 mg) i s partnery. U C. trachomatis pozitivních žen léčených pro neplodnost, jsme po přeléčení infekce indikovali vyšetření průchodnosti vejcovodů metodou UTHL (ultrazvukově asistovaná transvaginální hydrolaparoskopie). Výskyt poškozených vejcovodů jsme porovnali s nálezy ve skupině žen s negativním nálezem infekce C. trachomatis a vyšetřovaných metodou UTHL. Všechny přeléčené jsme s odstupem minimálně dvou týdnů po léčbě opět vyšetřili metodou PCR a vyhodnotili úspěšnost léčby. Statisticky jsme vyhodnotili chíkvadrát testem (p<0,001).

VÝSLEDKY

U žen léčených pro neplodnost jsme zachytili 20 (2,5 %) žen s aktivní infekcí. Ve skupině mužů, léčených pro neplodnost jsme zachytili 11 (9,7 %) pozitivních nálezů. Ve skupině dárkyň oocytů jsme zachytili 12 žen s přítomností DNA C. trachomatis (9,9 %) a ve skupině dárců spermatu dva (7,6 %) pozitivní nálezy C. trachomatis (tab. 1).

Po přeléčení bylo u 9 žen provedeno vyšetření průchodnosti vejcovodů metodou UTHL. V osmi případech byla nalezena závažná patologie (88,9 %). U sedmi operovaných žen byla pro oboustranný saktosalpinx indikována oboustranná salpingektomie, v jednom případě byly přítomny rozsáhlé adheze. U jedné pacientky byl nález fyziologický (tab. 2). Ze skupiny 20 C. trachomatiss pozitivních žen bylo dále od vyšetření upuštěno u pěti pacientek pro graviditu, u dalších pěti je vyšetření plánováno a jedna pacientka není dosažitelná. V kontrolní skupině 43 C. trachomatis negativních žen, u kterých jsme UTHL provedli, jsme zaznamenali tubární patologii u čtyř žen (9,3 %). Výsledek je statisticky signifikantní (p<0,001). Při kontrolním odběru nebyl po terapii antibiotiky zaznamenán žádný pozitivní výskyt C. trachomatis.

DISKUSE

Incidence výskytu infekce C. trachomatis v populaci mužů, dárců spermatu a dárkyň oocytů se shoduje s literárními údaji [12, 25].

Překvapivě nízký výskyt C. trachomatis u žen léčených pro neplodnost se signifikantně odlišuje od výskytu infekce ve skupině léčených mužů a dárkyň (p<0,001) a je v rozporu se zjištěním jiných autorů (18 % pozitivních nálezů u neplodných žen) [12, 16]. Stejnou zkušenost, ale s menším rozdílem publikoval i Mašata [10]. Důvody tohoto faktu mohou být dva. Populace žen léčených pro neplodnost na Moravě může být méně promiskuitní než ve velkých městských aglomeracích. Rozdíl může být také způsoben posunem průměrného věku žen léčených pro neplodnost do vyšších věkových kategorii, ve srovnání se staršími pracemi. Stejné zdůvodnění pro nízký záchyt chlamydiálních infekcí ve skupině žen léčených pro neplodnost (1,9 %) použila i Macmillan [5].

Alarmující je vysoký výskyt poškození vejcovodů ve skupině žen přeléčených pro chlamydiovou infekci (89 %). Tuto skutečnost popisují i další autoři [21].

Metoda PCR, použitá k detekci chlamydií již v roce 1987 [13], je díky specifické amplifikaci i malému množství genetického materiálu bakterie vhodnou diagnostickou metodou. Její senzitivita i specificita dosahuje 95–98 %, a převyšuje tak metody detekce bakterie stanovením povrchového antigenu, které jsou citlivé méně. Šimončičová [20] popisuje u metody detekce povrchového antigenu 22 % falešně negativních výsledků ve srovnání se skupinou žen vyšetřovaných současně i metodou PCR. Senzitivita detekce antigenů se pohybuje okolo 70 %, dokáže však zachytit i mrtvé chlamydie [10]. Toto je odepřeno kultivačním metodám, jejichž senzitivita dosahuje maximálně 60–70 %.

Vyšetření protilátek v séru je ovlivněno skutečností, že nekomplikované uretritidy a cervicitidy neindukují protilátkovou odpověď. Průkaz IgG protilátek proti chlamydiím vypovídá pouze o jejich předchozí aktivitě [24], akutní infekci však nevylučuje. Krause [4] porovnáním 81 publikací uzavírá, že průkaz protilátek nevypovídá o aktuální infekci. ATB léčba je tedy zdůvodnitelná pouze u přímého průkazu chlamydií detekcí povrchového antigenu nebo lépe pomocí PCR.

Chlamydiové infekce jsou nebezpečné kvůli asymptomatickému průběhu a celkovému dopadu na pozdější plodnost mužů i žen. U žen dominuje sklon k tvorbě adhezí a následné poruše průchodnosti tub [21]. Pilka [16] zjistil chlamydiální infekci u 43 % žen operovaných pro mimoděložní těhotenství (GEU). Witkin [27] popisuje 50% shodu chlamydiálního proteinu hsp60 (heat shock protein) s lidským. Po proběhlé infekci mohou protilátky proti spermiím reagovat zkříženě s lidským proteinem a způsobit časnou rejekci embrya [27, 29]. Tato autoimunitní reakce může být i důvodem atakování sliznice vejcovodu, tvorby adhezí a zvýšeného rizika GEU.

Infekce u mužů je alarmující nejen pro její šíření na sexuální partnerky, ale i negativním vlivem na kvalitu spermií [3]. Chlamydiová infekce se podílí na tvorbě autoimmunitních protilátek proti spermiím [6, 14, 26].

Screening se doporučuje u onemocnění, jejichž prevalence přesahuje 3 % populace [16].

Screeningové vyšetření na chlamydie u asymptomatických mužů a žen se doporučuje v některých zemích ve věkové kategorii do 35 let při styku s dvěma a více partnery za rok a do věku 25 let každé 2 roky u všech. Screening obou partnerů léčených pro neplodnost je doporučován mnoha autory [2, 5] a je zdůvodněn silnou tvorbou adhezí u žen s následnou poruchou průchodnosti tub, přenosem infekce na partnera s tvorbou protilátek proti spermiím u muže a přenosem infekce při porodu na plod [10, 13, 17, 25]. Zvýšené riziko exacerbace infekce se popisuje [5] také po všech instrumentálních výkonech na děloze (HSG, IUI, LSK).

Alarmující je vysoký výskyt infekce ve skupinách těhotných žen [8, 10]. Witkin [28] popisuje 10krát vyšší výskyt u potrácejících žen oproti ženám po porodu.

ZÁVĚR

V souvislosti s pozitivním nálezem Chlamydia trachomatis jsme prokázali vysoký výskyt (89 %) zánětlivých změn vejcovodů diagnostikovaný přímým vyšetřením jejich průchodnosti pomocí metody ultrazvukově asistované transvaginální hydrolaparoskopie. Výskyt C. trachomatis u žen léčených pro neplodnost je několikanásobně nižší, než záchytnost v jiných skupinách (pacienti, dárci, dárkyně).

Doc. MUDr. Aleš Sobek, CSc.

Fertimed

Boleslavova 2

772 00 Olomouc

e-mail: ales.sobek@seznam.cz