Nové pohľady na funkčnú morfológiu klitorisu

Súhrn

Klitoris patrí medzi vonkajšie pohlavné orgány ženy a skladá sa z erektilných teliesok. Distálna časť vagíny, klitoris a uretra vytvárajú integrovanú entitu sui generis. Všetky jej súčasti zdieľajú spoločné cievne a nervové zásobenie. Aj preto počas sexuálnej stimulácie odpovedajú ako funkčná jednotka. Klitoris je úzko prepojený s mechanizmom sexuálneho vzrušenia u ženy. Koža v oblasti glans clitoridis je husto posiata receptorovými telieskami inervovanými súčasne až niekoľkými nervovými vláknami zároveň. Tie sa starajú o taktilnú citlivosť, a stoja tak na začiatku cesty, ktorá vyvrcholí orgazmom. O senzitívnu inerváciu sa stará nervus dorsalis clitoridis, ktorý je vetvou n. pudendus. Cievne zásobenie má na starosti arteria clitoridis, vetva a. pudenda interna. V našej prehľadovej práci sumarizujeme aj nové poznatky o vývine klitorisu, ako aj o najčastejších vrodených chybách klitorisu. Medzi tieto zriedkavé anomálie patria napríklad klitoromegália alebo rozštiepený klitoris.

Mechanizmu orgazmu sa dostáva pozornosti medzi laickou i vedeckou verejnosťou, napriek tomu do dnešného dňa existujú dohady o jeho presnom mechanizme. Existuje relevantný názor, ovplyvnený Freudovou náukou, ktorý striktne rozpoznáva dva druhy ženských orgazmov – vaginálny a klitoridálny. Podľa zástancov tejto teórie iba druhý spomínaný je spôsobený stimuláciou klitorisu. Druhá škola unifikuje pojem orgazmu a tvrdí, že za orgazmus je zodpovedné dráždenie klitorisu (digitálné, penilné, cunnilingus), či už jeho glansu (vonkajšie) alebo tela z pošvového prístupu a kontrakcie kostrového svalstva perinea. Tým vylučuje mýtický termín dosiaľ dostatočne nezdokumentovaného (napriek mnohým pokusom a smelým tvrdeniam o jeho nájdení) bodu G (pomenovaného podľa Ernsta Gräfenberga, nemeckého lekára, ktorý existenciu tohto bodu predpokladal) ako redundantný.

Významnú úlohu v riadení ženskej sexuality a responzívnosti zohrávajú hormonálne vplyvy a meniace sa koncentrácie neurotransmiterov.

Kľúčové slová:
klitoris, anatómia klitorisu, vývin klitorisu, orgazmus, sexualita

ÚVOD

Fyziológii ženského pohlavného života sa v minulosti nevenovala dostatočná pozornosť, často bola táto téma zaznávaná, aj v odborných kruhoch braná ako nedostatočne vedecká a nehodná širšej, otvorenej diskusie. Tak sa stalo, že okrem pregnantných a satisfaktórnych anatomických deskripcií vonkajších pohlavných orgánov ženy vedci ani širšia verejnosť dlhú dobu nedisponovali detailnými znalosťami ohľadne vzťahu anatómie, funkcie a fyziológie vzrušenia a dosiahnutia orgazmu u ženy. Tie boli v hrubých črtách prvýkrát popísané až v Dickinsonovej učebnici z roku 1949.

Všeobecne sa sexuálna responzívnosť človeka dá rozdeliť ako cyklus pozostávajúci zo štyroch základných fáz: fáza vzrušenia, fáza plateau, orgazmus, fáza návratu do nevzrušeného stavu [62]. Na začiatku sexuálnych aktivít je vždy istý druh túžby so svojimi biologickými neuroendokrinnými a emočnými komponentami. Emočné zložky bývajú obzvlášť u žien významnejšie. Treba však dôsledne odlišovať medzi „spontánnou“ sexuálnou túžbou, ktorá je vyvolaná afektívnymi alebo kognitívnymi stimulmi a fantáziami a „reaktívnou“ sexuálnou túžbou ako odpoveďou na fyzické vzrušenie. Genitálne signálne cesty u ženy, ktoré iniciujú reflexy sexuálneho vzrušenia, začínajú kožnými receptormi genitálu, zahrňujúc tam i tie na glans clitoridis (žaluď dráždca, po česky poštěváčkový žalud). Glans clitoridis je husto inervovaný kožnými receptorovými telieskami a tieto receptory sú morfologicky podobné svojim analógom na glans penis. Glans clitoridis má však väčšiu variabilitu hustoty receptorov v porovnaní s glans penis [69] a mechanoreceptory sú často inervované až niekoľkými nervovými vláknami zároveň, čo uľahčuje prenos erogénnych impulzov do vyšších centier centrálneho nervového systému [43]. U oboch pohlaví je do kontroly sexuality na centrálnej úrovni zakomponovaných niekoľko neurotransmiterov: dopamín, serotonín, oxytocín. Na úrovni periférie sa o sexuálne funkcie u ženy starajú vazoaktívny intersticiálny peptid a neuropeptid Y [15, 75]. Pohlavné steroidné hormóny, estrogény a androgény, sú dôležité pre štruktúru a funkciu pohlavných tkanív, zahrňu-júc moduláciu prietoku krvi genitáliami, lubrikáciu, neurotransmiterové funkcie, kontraktilitu hladkej svaloviny alebo expresiu receptorov pre steroidné pohlavné hormóny v tkanivách genitálií [25].

U ženy sexuálne vzrušenie spôsobuje vďaka sympatikovému nervovému riadeniu zvýšený vtok krvi do vagíny (kde spôsobuje zvýšenú lubrikáciu a zdurenie sliznice) a do vulvy (kde spôsobuje erekciu klitorisu a vulvárnu hyperémiu) [28]. Distálna časť vagíny, klitoris a uretra vytvárajú integrovanú entitu sui generis, ktorá je povrchovo prekrytá vulválnou kožou. Všetky súčasti zdieľajú spoločné cievne a nervové zásobenie a počas sexuálnej stimulácie odpovedajú ako funkčná jednotka, i keď responzívnosť samozrejme nie je uniformná [49, 50, 79]. Klitoris je teda úzko prepojený s mechanizmom sexuálneho vzrušenia u ženy a my sa chceme z načrtnutých dôvodov venovať jeho anatomickej a histologickej stavbe práve vo vzťahu k tejto jeho dôležitej fyziologickej úlohe.

METÓDY PRÁCE

K potrebám prehľadovej povahy nášho článku sme prispôsobili aj metódy práce. Snažili sme sa priniesť prierezovú štúdiu s recentnými odbornými výsledkami, často s diametrálne odlišnými názormi a závermi. Na tieto kontroverzie poukazujeme. Pracovali sme s odbornými databázami PubMed, Scopus a ISI Web of Knowledge – s odbornou časopiseckou i knižnou tuzemskou i zahraničnou literatúrou. Po literárnej rešerši sme si články roztriedili podľa relevancie zdroja a autorov, aktuálnosti a riešeného problému. Nakoniec sme sa pokúsili o syntézu poznatkov a ich kritickú evaluáciu a následne o zhrnutie do jedného kohézneho celku s fokusovaním na anatomicko-histologicko-funkčné korelácie klitorisu.

HISTORICKÝ ÚVOD

Jedinečná úloha Krištofa Kolumba (1451–1506) pri objavení Ameriky je všeobecne známa. Asi 50 rokov po objavení amerického kontinentu sa do dejín medicíny zapísal z pohľadu anatómie ženského tela podobne dôležitý objav – prvý morfologický opis klitorisu. Zaslúžil sa o to chirurg a anatóm, pochádzajúci od talianskeho mesta Miláno, Realdo Colombo (1515/6–1559, latinsky Realdus Columbus), ktorého meno sa náhodne podobá menu slávneho moreplavca Kolumba. Realdo Colombo bol študentom a od roku 1541 asistentom a dobrým priateľom najznámejšieho anatóma obdobia renesancie, Andrea Vesalia (1514–1564), ktorý pôsobil v tom čase na Univerzite v Padove. Ich kamarátsky vzťah sa však narušil po Colombovej otvorenej kritike nedostatkov Vesaliovej anatomickej učebnice (De Humani Corporis Fabrica). Vesalius vo svojej publikácii z roku 1546 uviedol na adresu Colomba „je to niekto, kto sa čiastočne naučil anatómiu, keď mi asistoval pri práci, aj napriek tomu, že nebol úplne vzdelaný“, a neskôr ho posmešne označoval „Ignoramus“. Aj napriek tomu sa však Colombo stal profesorom anatómie na univerzite v talianskej Pise a neskôr na Univerzite Sapienza v Ríme [71, 74]. Colombo tesne pred svojou smrťou v roku 1559 dopísal anatomickú učebnicu s názvom De re anatomica, ktorú po jeho smrti vydali jeho synovia. V tejto učebnici správne opísal malý (pľúcny) krvný obeh [59], uloženie pravej a ľavej obličky, ako aj anomálie obličiek [20], venoval sa aj anatómii gravidity a placenty [57], avšak z pohľadu našej prehľadovej práce mal najväčší význam prvý anatomický a funkčný opis klitorisu. Svojim anatomickým štúdiám sa Colombo venoval spoločne aj s maliarom Michelangelom Buonarrotim, ktorého zároveň liečil na nefrolitiázu. Žiaľ, Michelangelo už pre svoj pokročilý vek nedokázal ilustrovať Colombovu učebnicu anatómie, ktorá nakoniec vyšla len s jediným obrázkom [19].

Realdo Colombo v kapitole XI. pojednávajúcej o vonkajších ženských genitáliách opisuje „výbežok, zostupujúci od ohanbia a končiaci ako vyvýšenina na apexe vagíny, nad otvorom, z ktorého vyteká moč“. V tejto učebnici opisuje Colombo aj význam klitorisu ako „hlavné miesto ženského potešenia počas pohlavného styku“, a dokonca uvádza aj stručný opis techniky na jeho dráždenie (nie len penisom, ale aj prstami). Samotný objaviteľ klitorisu tento orgán nazval ako „Venušina sladkosť, resp. Venušina láska“ [71]. Colombo uvádza v kapitole XV. aj netradičný nález u ženy z Etiópie, ktorej klitoris dosahoval „dĺžku a hrúbku malíčka“. Aj na základe ním opísaných iných morfologických znakov sa v súčasnosti predpokladá, že táto žena trpela kongenitálnou adrenálnou hyperpláziou [70].

Colombova jedinečná zásluha pri prvom anatomickom opise klitorisu však bola za jeho éry nedocenená. Napríklad jeho učiteľ Vesalius poprel existenciu tohto „nového a potrebného orgánu“ ženského genitálu a predpokladal, že sa vyskytuje len za patologických okolností. Navyše niektorí vtedajší anatómovia pripisujú zásluhu na objavení klitorisu inému Talianovi, Gabrielovi Fallopiovi (1523–1562), ktorý ho opisuje vo svojej učebnici Observations anatomicae. Fallopius, profesor anatómie na univerzitách v Pise a Padove, napísal svoju učebnicu údajne už okolo roku 1550, avšak uverejnená bola až v roku 1561 (teda dva roky po vydaní Colombovej učebnice anatómie) [71]. V kaž-dom prípade bol však Colombo prvý, kto poukázal na funkciu klitorisu v ženskej sexualite. V tej dobe sa totiž na základe pozorovaní francúzskeho anatóma Charlesa Extienneho (1504–1564) predpokladala úloha klitorisu pri močení.

V 17. storočí sa funkčnej anatómii klitorisu venovalo mnoho významných anatómov, ako Caspar Bartholin (1585–1629) alebo Regnier de Graaf (1641–1673). V 19. storočí zdôraznil funkciu klitorisu vo vzťahu k sexuálnemu vzrušeniu nemecký anatóm George Kobelt (1804–1857) [71]. Z prvej polovice 20. storočia nie je známych veľa morfologických prác, ktoré by sa zaoberali štúdiom klitorisu. Až posledné desaťročia priniesli nové morfologické poznatky o klitorise, a to nie len vďaka precíznym anatomickým pitvám [50], ale aj zapojením moderných zobrazovacích metód, akými sú ultrasonografia [10, 22] a magnetická rezonancia [51].

Z pohľadu česko-slovenskej sexuológie sú mimoriadne cenné práce so zameraním na funkciu/dysfunkciu klitorisu od psychológa prof. PhDr. Stanislava Kratochvíla, CSc. (napr. [37, 38]), ďalej na hypertrofiu klitorisu od gynekológa prof. MUDr. Jana Hořejšího, DrSc. (napr. [32, 84]), anatomicko-chirurgické štúdie vzťahu medzi nervus dorsalis clitoridis a os pubis od pražského anatóma doc. MUDr. Ondreja Naňku, PhD. (napr. [46, 67]) a priekopnícke práce o ženskej sexualite bývalého prednostu bratislavského patologicko-anatomického ústavu prof. MUDr. Milana Zaviačiča, DrSc. (napr. [82, 83]).

ANATÓMIA KLITORISU

Postmortem štúdie nám ukázali, že makroanatómia klitorisu je značne variabilná [13]. Klitoris (dráždec) je orgán analogický mužskému penisu (viď nižšie komentár k vývinu), patrí medzi vonkaj-šie pohlavné orgány ženy. Klitoris je multiplanárna štruktúra so širokým upevnením na pubickom oblúku a cez rozsiahle podporné tkanivá na mons pubis a pysky. Centrálne je pripojený k močovej trubici a pošve. Skladá sa z erektilných teliesok (párové bulbi vestibulares a corpora cavernosa, ktoré nadväzujú na crura clitoridis) a glansu. Corpora cavernosa clitoridis sú zložené z malých dutinkatých útvarov (bližšie viď funkčná histológia klitorisu) a tenkého väzivového obalu tunica albuginea (belavý obal dutinkatých telies), ktorá splýva s fasciou [31, 34, 50]. Puppo [62] o klitorise tvrdí, že sa skladá z troch erektilných telies, z väčšiny krytých kožou: z tela klitorisu (corpus clitoridis), z ramien (crura clitoridis, crus dextrum et crus sinistrum, po česky poštěváčková ramínka) a erektilného glans clitoridis. Podľa iných je však glans samotný neerigovateľný útvar [50]. Títo druhí autori zaraďujú bulbi vestibuli ako integrálnu súčasť klitorisu. Ide o analógiu k mužskému nepárovému corpus spongiosum urethrae. Klitoris vo svojej voľnej časti je zložený z tela a glansu, obaleného predkožkou (preputium clitoridis), ktorá je vytvorená z labia minora [47]. Malé pysky ohanbia (malé pysky stydké) sú kožné duplikatúry, vzadu za vestibulum vaginae vzájomne spojené, vpredu sa pysk každej strany rozdeľuje do dvoch kožných duplikatúr, z ktorých vonkajšie duplikatúry oboch strán vzájomne prechádzajú na prednej strane na glans clitoridis a vytvárajú preputium clitoridis. Vnútorné riasy sa spoločne upínajú na zadnú stranu glans clitoridis, čím je vytvorené frenulum clitoridis (uzdička klitorisu). Ramená klitorisu sú zdola pripojené k dolným ramenám pubickej kosti, telo klitorisu vzniká spojením oboch ramien pri dolnom okraji symfýzy, stáča sa kaudálne a končí glansom [50]. Pri štúdiu ženských vonkajších pohlavných orgánov sa našlo päť relatívne samostatných vaskulárnych kompartmentov – clitoris, bulbi vestibulares, labia minora, urethra a vestibulum vaginae. Tieto vaskulárne tkanivá sú dvoch typov – erektilné a neerektilné. Kompartmenty erektilného tkaniva zaznamenávajú najväčšie zmeny v objemovom prietoku krvi počas sexuálneho vzrušenia, podľa hodnotenia MRI [79].

Čo sa týka fixujúceho aparátu, ohľadne klitorisu popisujeme dva väzy. Ligamentum suspensorium clitoridis je hlbšie uložené a hrubšie ligamentum, ktoré fixuje klitoris k spodnému okraju symfýzy. Ligamentum fundiforme clitoridis je povrchovejšie uložené a tenšie ligamentum, ktoré fixuje klitoris k prednej ploche symfýzy, event. ďalej kraniálne až do linea alba abdominis. Podporné štruktúry klitorisu sú výraznejšie a komplexnejšie, než bolo popísané v starších anatomických učebniciach. Ich tvar, rozsah a orientácia sa líši od obdobných štruktúr penisu [65]. Čo sa týka veľkosti klitorisu, tá je mimoriadne variabilná, telo klitorisu je v nezrušenom stave dlhé asi 1 až 3 cm, priemer glansu je 3 až 8 mm. Veľkosť klitorisu však nemá vplyv na sexuálne funkcie ani na prežívanie orgazmu [62]. Táto veľkosť sa niekoľkonásobne zväčšuje počas sexuálneho vzrušenia a dochádza k už spomínanej erekcii klitorisu.

Napriek jeho centrálnej role v sexuálnych funkciách nám doteraz stále chýbala presná mapa nervovej inervácie klitorisu a histologický popis jeho centrálnych častí. Čiastočnú odpoveď nám dala vedecká práca z tohto roka [48], ktorá histologickými metódami potvrdila zvýšenú hustotu jemných nervov v glans clitoridis. Tieto nálezy podporujú domnienku, že práve glans je najcitlivejším miestom genitálu ženy. Naopak, dokázaná znižujúca sa hustota nervov v segmentoch bližšie k močovej rúre indikuje, že tieto zóny sú pre sexuálnu citlivosť menej významné [48].

Neurovaskulárne zväzky, ktoré zásobujú klitoris a perineum, sú masívne párové ukončenia ohanbových neurovaskulárnych zväzkov. Ide o anteroinferiórne terminálne časti plexus hypogastricus inferior, ktoré prebiehajú popri posterolaterálnej a neskôr laterálnej strane vagíny a sú bohaté na neuronálnu syntázu oxidu dusnatého-pozitívne (nNOS) nervové vlákna [45]. Podľa Moszkowicza a kol. [45] sú crura clitoridis inervované vďaka párovému n. cavernosus, ventrokaudálnej kolaterálnej projekcii neurovaskulárneho zväzku. N. cavernosus zabezpečuje adrenergnú, cholinergnú a nitriergnú inerváciu klitorisu, nie však senzitívnu inerváciu. N. spongiosus podľa týchto autorov zabezpečuje nitriergnú inerváciu bulbi vestibulares. Ľavostranný a pravostranný n. dorsalis clitoridis s proerektilnou nitriergnou aktivitou vzostupujú popri ischiopubickom ramene, aby sa stretli a ďalej postupovali po vrchnej strane klitorisu, zásobujúc tak jeho telo. Nervy sa následne zanárajú do glansu [50]. Okrem tohto odstupujú z n. pudendus taktiež i nn. perineales, ktoré motoricky inervujú musculus bulbospongiosus (prekrývajúci bulbi vestibuli), m. ischiocavernosus (prekrývajúci crura clitoridis), m. transversus perinei profundus a senzitívne celé vestibulum vaginae vrátane labia majora. Cievne zásobenie klitorisu zabezpečuje arteria clitoridis, ktorá je vetvou a. pudenda interna. Bohatá sieť nervových zväzkov a terminálnych vetiev v kavernóznom tkanive tela klitorisu bola teda identifikovaná ako spojená s nNOS. Kontrola vazodilatácie a neuronálnej signalizácie medzi n. cavernosus a n. dorsalis clitoridis prostredníctvom oxidu dusnatého prispieva k prekrveniu klitorisu. To podporuje začiatok sexuálneho vzrušenia pomocou hmatových podnetov. Distribučná charakteristika všeobecnej i peptidergickej inervácie je v klitorise laboratórnych zvierat podobná ako v penise [43].

Preputium clitoridis pokrýva vonkajšie časti glansu, jeho veľkosť je takisto variabilná. Je porovnateľná s predkožkou penisu. Obe sú to špecializované erogénne tkanivá. Pod predkožkou sa najmä u dievčat v adolescentnom veku môže vo zvýšenej miere tvoriť smegma, iritácia okolia pri jej akumulácii môže viesť k adhéziám až k fimóze. Tá sa môže vyvinúť rovnako ako u mužského pohlavia, pričom môže byť asociovaná s bolestivými syndrómami, a preto by malo byť na ňu pri diagnostike týchto pamätané [62].

FUNKČNÁ HISTOLÓGIA KLITORISU

Ako sme zdôraznili vyššie, klitoris, ako súčasť vonkajších pohlavných orgánov ženy, je bohato inervovaný. Z histologického hľadiska nachádzame v klitorise, ale aj inde na vulve Meissnerove a Paciniho telieska, spolu s množstvom voľných nervových zakončení [1]. Okrem glansu je klitoris pokrytý veľmi jemnou kožou, v ktorej chýbajú vlasové folikuly a žliazky. Puzdro obalujúce crura clitoridis spolu s nekompletným septom je zložená z hustého kolagénového väziva. Erektilné tkanivá (či už sem zarátame bulbi vestubulares ako súčasť erektilných teliesok klitorisu alebo ako samostatnú jednotku – viď vyššie) pozostávajú zo siete tenko-stenných venóznych kanálikov vystlaných cievnym endotelom vytvárajúcich tzv. lacunae, ktoré majú schopnosť distenzie počas sexuálnej stimulácie. Takto crura clitoridis môžu zväčšiť svoj objem až sedemnásobne oproti pokojovému stavu (pre porovnanie, veľkosť penisu sa pri erekcii zväčší iba dva- až dvaapolnásobne) [83].

V rozličných etapách v živote ženy (i cyklicky) dochádza k fyziologickým zmenám v erektilných tkanivách, ktoré sú spôsobené hormonálnymi a metabolickými faktormi. Tkanivo corpora cavernosa clitoridis obsahuje relatívne veľké množstvo buniek hladkej svaloviny. Medzibunková hmota je tvorená nepočetnými jemnými kolagénovými vláknami a amorfnou medzibunkovou hmotou. U premenopauzálnych žien stúpajú ultraštrukturálne abnormality buniek hladkej svaloviny (glykogénové intracelulárne depozitá, zriasnené plazmatické membrány a zvýšené množstvo cytoplazmatických vakuol, časté apoptózy) i medzibunkovej hmoty (zvýšená tvorba vláknitej zložky väziva, husto usporiadané kolagénové vlákna). U postmenopauzálnych žien sa redukuje počet svalových buniek ako aj ich hrúbka, hrubne tunica intima a fibrotizuje tunica media väčších ciev. Teória o zhoršených sexuálnych funkciách kvôli štruktúrnej alterácii corpora cavernosa clitoridis u pre- a postmenopauzálnych žien sa teda javí ako odôvodnená [13].

Výsledky ukazujú, že histologická organizácia tkaniva kavernóznych telies v klitorise je v podstate podobná ako v penise s výnimkou neprítomnosti subalbugineálnej vrstvy vloženej medzi tunica albuginea a erektilné tkanivo. To však môže mať i funkčné dôsledky, pretože to naznačuje, že cyklus klitorálnej erekcie sa líši od mechanizmu erekcie penisu [73].

VÝVIN A VÝVINOVÉ CHYBY KLITORISU

Od 4. týždňa po oplodnení sa vonkajšie pohlavné orgány ženy vyvíjajú podobne ako vonkajšie pohlavné orgány muža, toto štádium je známe ako indiferentné (stadium neutrale). Základom je 5 vyvýšenín, konkrétne:

• nepárový pohlavný hrbolček (tuberculum genitale seu tuberculum phallicum) uložený v mediálnej rovine pred kloakovou membránou,
• párové, vzhľadom na kloaku laterálne uložené plicae cloacales. Tie sa po rozdelení kloaky postupne diferencujú na uretrálne riasy (plicae urethrales) obkolesujúce urogenitálny sínus aanálne riasy (plicae anales) obkolesujúce análnu membránu a budúci anus,
• pohlavné valy (tubercula labioscrotalia) ležiace laterálne od uretrálnych rias.

Táto diferenciácia prebieha súčasne s rozdelením kloaky (vakovité rozšírenie aborálnej časti zadného čreva) na urogenitálny sínus (základ močového mechúra a močovej rúry) a rektum a análny kanál.

Približne od začiatku 7. týždňa vývinu dochádza k odlišnému vývinu vonkajších pohlavných orgánov v závislosti na pohlaví (stadium discriminatum). Z tuberculum genitale (phallicum) sa u ženského pohlavia diferencuje corpus et glans clitoridis, u mužov glans penis a dorzálna časť penisu. Z párových plicae urethrales vznikajú labia minora, frenulum labiorum pudendi, vestibulum vaginae, ale aj corpus spongiosum clitoridis (bulbus vestibularis) a glandulae vestibulares majores et minores. Analogicky u muža vzniká z uretrálnych rias pars spongiosa urethrae. Z pohlavných, labioskrotálnych valov sa u ženského pohlavia diferencujú labia majora a comissura labiorum anterior et posterior, kým u mužského pohlavia vzniká miešok (scrotum) spoločne s viditeľným miestom splynutia párových valov (raphe scroti a raphe perinealis) [11, 18, 21, 66]. Vrodené chyby vonkajšieho genitálu ženy, vrátane klitorisu, sú relatívne zriedkavé a v odbornej literatúre sa zväčša opisujú len ako ojedinelé kazuistiky. Aktuálna štúdia Monnleóho et al. [44] však tento predpoklad vyvracia. Autori detailne vyšetrili takmer 3000 novorodencov z Brazílie, pričom podľa ich výsledkov má každý stý novorodenec vrodenú anomáliu vonkajších pohlavných orgánov. Tieto anomálie sa častejšie vyskytovali u predčasne narodených novorodencov. V sledovanom súbore sa objavil zväčšený klitoris v 6 prípadoch.

Diagnostika zväčšeného klitorisu (klitoromegália, hypertrofia klitorisu) sa musí oprieť o precízne antropometrické vyšetrenie jeho dĺžky, aby nedošlo k subjektívnemu nesprávnemu posúdeniu napríklad na základe malých labia majora. V tomto prípade sa termín „zväčšený“ používa len na hodnotenie jeho dĺžky, ktorá sa dá objektívne odmerať ako vzdialenosť medzi os pubis a špičkou glans clitoridis [29]. Druhou možnosťou objektívneho zhodnotenia dĺžky klitorisu u novorodencov je výpočet pomeru vzdialenosti stredu ritného otvoru a frenulum labiorum pudendi (tzv. fouchette, uzdička pyskov ohanbia) a vzdialenosti stredu ritného otvoru od bázy klitorisu [56]. V súčasnosti existujú viaceré publikované normy veľkosti klitorisu prepubertálnych dievčat, aj dospelých žien (napr. [2, 77]). Avšak pre značné medzipopulačné rozdiely vo veľkosti klitorisu už u novorodencov je adekvátnosť ich využitia v našich krajinách otázna [56]. Zväčšený klitoris sa vyskytuje najčastejšie u dievčat s kongenitálnou hyperpláziou kôry nadobličiek (vrodená adrenálna hyperplázia, vrodený adrenogenitálny syndróm) spôsobenou nedostatkom enzýmu 21-hydroxyláza. V organizme postihnutého chýba kortizol, aldo-sterón a zvyšuje sa sekrécia androgénov [33, 68]. Okrem zväčšeného klitorisu sa u dievčat s vrodenou hyperpláziou kôry nadobličiek môže vyskytnúť aj anomália spôsobená zachovaním embryonálneho urogenitálneho sínusu [58].

Zaujímavosťou zo sveta vedy je fakt, že viacero poznatkov o vplyve zvýšenej hladiny androgénov na vývin ženských pohlavným orgánov sa získalo skúmaním afrického mäsožravca hyena škvrnitá (Crocuta crocuta). Samice tohto druhu majú mimoriadne veľký klitoris (dokonca v ňom sa nachádza aj kosť, os clitoridis) a ako jediné cicavce nemajú samostatnú pošvu, ale spoločný urogenitálny kanál (spoločný orgán močovej a pohlavnej sústavy), čo ich stavia do pozície unikátneho anatomického modelu na výskum vrodených anomálií močovo-pohlavnej sústavy [26].

Medzi ďalšie zriedkavé vrodené anomálie klitorisu patrí jeho zväčšenie na veľkosť penisu, pričom jeho stredom prebieha aj kanál pripomínajúci močovú rúru (angl. penis-like clitoris). Vyskytuje sa u ženského pseudohermafroditizmu, pričom embryologickým podkladom takejto vrodenej chyby je narušený vývin kloaky v 4. týždni po oplodnení. Aj preto je táto vrodená anomália často asociovaná so závažnými anorektálnymi malformáciami, megauretrou alebo duplikáciami močovej rúry [76].

Rozštiepený klitoris (angl. bifid clitoris) sa najčastejšie vyskytuje v spojení s epispádiami. Epispádie u žien sú zriedkavejšie ako u mužov, s odhadovanou incidenciou 1 : 160 000 až 1 : 480 000 [3, 23]. Viaceré publikované kazuistiky poukazujú na neskoré odhalenie tejto vrodenej anomálie (napr. až vo veku 16 rokov), pričom okrem inkontinencie moču je najnápadnejším príznakom práve rozštiepený klitoris [72].

V dostupnej relevantnej literatúre sme našli len dva prípady opisu zdvojeného klitorisu (angl. duplicated clitoris) [7, 39]. Z nich Bouali et al. [7] opisuje kazuistiku dievčaťa s extrofiou močového mechúra a podľa opisu by mohlo ísť aj o rozštiepený klitoris.

Diagnostika hypotrofie (hypoplázie) klitorisu vyžaduje podobne exaktné antropometrické vyšetrenie jeho veľkosti ako v prípade zväčšeného klitorisu. Tým sa obmedzí subjektívnemu nesprávnemu posúdeniu jeho veľkosti, napríklad u obéznych jedincov [29]. Hypotrofia až atrofia klitorisu sa najčastejšie vyskytuje u žien s chromozómovými aberáciami (Turnerov syndróm, translokácia X chromozómu apod.) [52]. Opísaný je však aj prípad dievčaťa s Turnerovým syndrómom, ktoré malo naopak hypetrofovaný klitoris [27].

Úloha klitorisu pri sexuálnom vzrušení

Na tému klitorisu a ženského orgazmu boli popísané už stohy papiera, pre atraktívnosť témy hlavne mimo odborných publikácií [61]. Veľké množstvo takto kolujúcich „faktov“ sú mýty, z ktorých sa opakovaním stávajú sväté pravdy. Je pravda, že ani v odborných článkoch nenájdeme jednotný názor na tému ženského orgazmu a s ním spojených mysterióznych termínov, ako ženská ejakulácia [12], ženská prostata [36, 80, 81], bod G [53], či vaginálny versus klitoridálny orgazmus. Aj v roku 2013 sa stretneme s relevantnými odbornými názormi, ktoré absolútne nepochybujú o striktnom rozlíšení vaginálneho a klitoridálneho orgazmu [8, 9, 14, 17], ďalšími, ktoré vymenúvajú pre a proti pre každú z hypotéz a definitívne sa neprikláňajú ani k jednej [64]. A napokon existujú autori, ktorí celý koncept vaginálneho orgazmu, bodu G [54, 60] a ženskej ejakulácie odmietajú ako umelý konštrukt vymyslený Freudom v roku 1905, pre ktorý sa dodnes nenašli valídne, vedecké dôkazy [24, 30, 61, 62]. Posledná skupina autorov tvrdí, že za každý typ orgazmu sú u ženy zodpovedné dráždenie klitorisu a kontrakcie priečne pruhovaného perineálneho svalstva.

Magnetická rezonancia (MRI) sa stala často používaným nástrojom na štúdium sexuálnej fyziológie [41]. Výsledky ukazujú, že tieto MRI techniky môžu vizualizovať významné zmeny v objeme klitorisu počas sexuálneho vzrušenia. Kvantitatívne merania týchto zmien sú reprodukovateľné [40].

Ďalšou neinvazívnou používanou zobrazovacou metódou pri „live“ zaznamenávaní zmien vo vonkajších pohlavných orgánoch pri sexuálnom vzrušení je ultrasonografia. Touto metódou však bolo dokázané, že anatomické a cievne pomery klitorisu sú ovplyvňované aj mimo sexuálnych aktivít, a to cyklicky, počas menštruačného cyklu. Objem tela klitorisu je nižší vo folikulárnej fáze oproti periovulačnej fáze. V klitoridálnych arté-riách signifikantne klesá index pulzatility od folikulárnej fázy až k periovulačnej. Kľúčovým hráčom sa tu javia estrogény [6]. Pri porovnávaní toku krvi v klitorise vrcholných atlétiek s netrénovanými zdravými ženami dopplerovskou ultrasonografiou tureckí autori dokonca dospeli k záveru, že vyššia fyzická trénovanosť, resp. lepšia kondícia, koreluje so zvýšenými prietokmi krvi klitorisom a tým pádom i s lepšou sexuálnou funkciou [35]. Pri sonografickom porovnávaní žien, ktoré pravidelne dosahovali „vaginálny“ orgazmus, s tými, ktoré toho neboli schopné, sa nepotvrdili signifikantné zmeny v prekrvení uretrovaginálneho priestoru, ani v zmene klitoridálneho objemu [5].

Je všeobecne známe, že fajčenie cigariet prispieva k zníženej perfúzii centrálnych i periférnych tkanív s konsekventným zvýšením rizika cerebrovaskulárnych a kardiovaskulárnych ochorení. Najnovšie výskumy však dokazujú nepriaznivé účinky fajčenia aj na vonkajšie pohlavné orgány ženy. Pri fajčení stúpa rigidita, zhoršuje sa vazodilatačná funkcia a klesá pružníková schopnosť ciev zásobujúcich klitoris, čo má za následok zhoršené sexuálne funkcie. Vo svojej štúdii Battaglia s kolektívom [4] pomocou 3D Dopplerovej ultrasonografie dokázal, že index vaskularizácie (pomer náplne krvných ciev k objemu orgánu vyjadrený v percentách) a index prúdenia krvi (priemerná intenzita toku v cievach orgánu) v klitorise a labia minora sú nepriamo úmerné počtu cigariet, ktoré žena vyfajčí za deň.

ZÁVER

Sigmund Freud, slávny rakúsky psychiater, univerzitný profesor neuropatológie a zakladateľ psychoanalýzy povedal o klitorise, že je to jediný telesný orgán, ktorý je skutočne považovaný za menejcenný. Našou prácou poukazujeme na jeho komplexnú a dôležitú úlohu v ženskej sexualite a v procese sexuálneho vzrušenia. Aj z prehľadu dnešnej literatúry je cítiť, že o dôležitosti klitorisu už nikto nepochybuje a tomuto orgánu je oprávnene venovaná náležitá pozornosť.

Predstavili sme záujemcom o túto tému prehľad funkčnej anatomickej a histologickej štruktúry klitorisu, priestor sme venovali úlohe klitorisu pri sexuálnom vzrušení. V rámci deskripcie vývoja a následných vrodených vývojových chýb rozdeľujeme vývoj klitorisu, ale i ostatných vonkajších pohlavných orgánov na indiferentné štádium (stadium neutrale), v ktorom ešte nepozorovať pohlavný dimorfizmus a pohlavné orgány sa vyvíjajú rovnako u muža i ženy, a stadium discriminatum, v ktorom sa formujú ženské pohlavné orgány. Ako zaujímavé a inšpiratívne sa nám javilo zaradenie kapitoly rekapitulujúcej dejinné objavovanie klitorisu – jeho štruktúry a funkcie.

Predstavujeme dva rozdielne pohľady a názory na orgazmus ženy a mechanizmus jeho vzniku. Prvý hovorí o dvoch druhoch ženských orgazmov – vaginálnom a klitoridálnom, pričom podľa zástancov tejto teórie iba druhý spomínaný je spôsobený stimuláciou klitorisu. Druhá škola unifikuje pojem orgazmu a tvrdí, že za orgazmus je zodpovedné dráždenie klitorisu (digitálne, penilné, cunnilingus), či už jeho glansu (vonkajšie), alebo tela, z pošvového prístupu, a kontrakcie priečne pruhovaného perineálneho svalstva. Tým vylučuje mýtický termín dosiaľ dostatočne nezdokumentovaného (napriek mnohým pokusom a smelým tvrdeniam o jeho nájdení) bodu G (pomenovaného podľa Ernsta Gräfenberga, nemeckého lekára, ktorý existenciu tohto bodu predpokladal), ako redundantný.

Evolučné zmeny panvy umožnili ľuďom praktizovať koitus „face to face“, čo umožňuje intenzívnejšiu penilnú stimuláciu klitorisu i celých genitálií ako koitus „od zadu“, na ktorý sú odkázané všetky ostatné cicavce vrátane väčšiny primátov [1, 83].

Doc. RNDr. Ivan Varga, PhD.

Ústav histológie a embryológie LF UK

Sasinkova ulica 4

811 08 Bratislava 1

Slovensko

e-mail: ivan.varga@fmed.uniba.sk