Funkční poruchy pohybového systému v těhotenství

Súhrn

Cíl práce:
Přinést ucelený přehled principu vzniku a klinických projevů funkčních poruch pohybového systému, se zaměřením na ty, které se nejčastěji vyskytují v období těhotenství.

Typ studie:
Přehledová práce.

Název a sídlo pracoviště:
Katedra podpory zdraví, Fakulta sportovních studií, Masarykova univerzita, Brno; Rehabilitace Lipová-lázně; Ústav porodní asistence, Fakulta zdravotnických věd UP Olomouc.

Metodika:
Analýza literárních zdrojů a databáze Medline (1998–2017).

Závěr:
Nedostatečnost pohybové aktivity v rámci sedavého životního stylu koreluje s poruchami pohybového systému, které mohou mít vliv jak na adaptační mechanismy obecně, tak na schopnost těla adaptovat se na změny v těhotenství. Vysoká prevalence funkčních poruch pohybového systému v těhotenství může být jenom odrazem stavu pohybového systému žen v současnosti a těhotenství jakožto období zvýšené zátěže kladené na pohybový systém pouze reflektuje jeho dysfunkci. Fyzioterapie ukazuje možnost řešení funkčních poruch pohybového systému také v období těhotenství.

Klíčová slova:
funkční poruchy, těhotenství, bolest zad, diastáza břišních svalů, syndrom karpálního tunelu, plochonoží

ÚVOD

Funkční poruchy pohybového systému (FPPS) patří mezi časté zdroje bolesti. Na rozdíl od strukturálních poruch nemají patomorfologický podklad zjistitelný běžnými vyšetřovacími metodami a jsou reverzibilní [21]. Nejdůležitější vlastností FPPS je její zřetězení, neboli generalizace, kdy FPPS v jedné části pohybového systému vyvolává poruchy i v jeho ostatních částech anatomicky i na různých etážích řízení motoriky [16]. Naproti tomu strukturální poruchy pohybového systému jsou medicíně dobře známy, například zlomenina, degenerativní a zánětlivá onemocnění. Ty jsou obvykle dobře viditelné zobrazovacími metodami a určitý algoritmus jejich léčení je již znám a stále se zdokonaluje.

V těhotenství dochází vlivem biomechanických, hormonálních a cévních změn [22] ke vzniku reverzibilních strukturálních změn, jako je například změna hydratace vaziva a mnoho dalších. Tyto změny mohou v koincidenci se změnami dlouhodobých trendů v oblasti životního stylu [2] vyvolat FPPS. Mění se pozice pohybové aktivity (PA) v rámci pracovního i osobního života. Obzvláště ženy mají často sedavé zaměstnání a vzhledem k péči o rodinu v čase po práci nemají čas tento deficit kompenzovat. Otázkou zůstává, zda takový deficit vůbec kompenzovat lze, protože pro optimální zachování funkce pohybového systému je zásadní především střídání různých typů PA, nejen doplnit potřebný objem PA v určitém časovém období. Celkově je možno říci, že kondice v pohybovém systému není optimální již v období před těhotenstvím. Zvýšené nároky na pohybový systém, které s sebou těhotenství přináší, mohou být spouštěčem klinicky se manifestující FPPS.

KLINICKÉ PROJEVY FPPS

Častým obrazem FPPS je chronicko-intermitentní průběh s intervaly bez potíží. Lokalizace poruchy se při recidivách neohraničuje jen na jednu oblast pohybové soustavy, jako tomu je u strukturálních poruch pohybového systému [13]. Lokální – segmentální změny jsou jenom manifestací celkové dysfunkce nebo přetížení pohybového systému. Lze vymezit projevy funkční poruchy, které se mění, vznikají a zanikají. Jsou to například:

• spoušťové body,
• omezení pohyblivosti (blokády),
• poruchy statiky,
• poruchy pohybových stereotypů,
• vegetativní změny – potivost, teplota kůže, dermografismus aj. [13].

Z výčtu je patrné, že řada těchto projevů může odpovídat i dopadům fyziologických změn na pohybový systém ženy v těhotenství, kde se zcela logicky například mění dynamika bederní páteře a statika pohybového systému. Všechny tyto změny však mohou být v rámci organismu a jeho autoreparačních schopností dobře kompenzovány, a tedy bez klinického vyjádření nebo jen s minimálním klinickým vyjádřením.

DIAGNOSTIKA FPPS

Při diagnostice FPPS je důležité nahlížet na pohybový systém jako celek a lokální změny posuzovat z globálního hlediska [6]. Je potřeba najít určité zákonitosti v řetězení poruch, které nejvýznamněji ovlivňují posturálně lokomoční funkce a jejich řízení [13]. Hlavní etáže řízení PS, na kterých jsou funkční změny nejčastěji, nejzřetelněji a nejlépe vidět, jsou definovány jako [12]:

• etáž kortikální, centrálně nervová regulace,
• etáž spinální,
• etáž svalově-fasciová,
• etáž vazivově-kloubní.

Později bylo toto schéma doplněno o subetáž kůže a podkoží. Ze vztahů řízení pohybového systému zachycených na obrázku 1 lze dedukovat, že porucha v jedné etáži ovlivňuje celý systém řízení motoriky a je zdrojem poruch na různých etážích. Fyzioterapie využívá pro vyšetření příčiny FPPS komplexní kineziologický rozbor (KKR). Hlavním cílem KKR je definovat tzv. klíčovou oblast, místo vzniku funkční poruchy, ze které funkční poruchy generalizují [21]. Předpokladem provedení kvalitního KKR je znalost problematiky funkčních poruch pohybového systému a fyziologických změn pohybového systému, potažmo celého organismu v těhotenství.

ZMĚNY POHYBOVÉHO SYSTÉMU V TĚHOTENSTVÍ

Těhotenství se projevuje řadou změn v pohybovém systému, pro vznik FPPS jsou zásadní zejména následující. S rostoucí dělohou se mění těžiště těla, které se posouvá ventrálně a tato změna těžiště má vliv na posturu a stereotyp chůze. Ventrální růst dělohy a prsou tělo kompenzuje prohnutím v lumbosakrálním úseku páteře dopředu, čímž dochází ke zvětšení bederní lordózy s kompenzační cervikotorakální kyfózou. S postupujícím těhotenstvím, zejména ve třetím trimestru, se zvyšují nároky na svaly a vazy těchto oblastí a mohou se objevit bolesti dolní hrudní a bederní páteře neboli low back pain (LBP). Kyfotické držení v cervikothorakální oblasti může vést k utlačení nervů brachiálního plexu (n. medianus nebo n. ulnaris) [23, 32] s typickými projevy dysestezií a parestezií v oblasti aker a předloktí. Děloha svou zvýšenou hmotností vyvíjí zvýšený tlak na svaly pánevního dna, které jsou součástí hlubokého stabilizačního systému (HSS), a v rámci této funkce také udržují pánevní orgány na správném místě. Oslabení se může projevit inkontinencí moči nebo výhřezem dělohy.

Dalším projevem neoptimálních adaptačních mechanismů pohybového systému na těhotenství může být následkem zvětšujícího se objemu dutiny břišní rozestup přímých břišních svalů [4]. Dále se ženské tělo na porod adaptuje hormonálně řízeným rozvolněním vazů v oblasti pánve. Výrazné rozvolnění může způsobit potíže při chůzi a bolest v oblasti pánve. Tyto obtíže se zhoršují při obezitě nebo při vícečetné graviditě [23]. Při porodu se kvalita vazivových struktur může traumatizací zhoršit natolik, že porucha stereotypu chůze a bolest pánve přetrvávají často i po porodu. Typickým klinickým obrazem dopadu rozvolnění vaziva v oblasti pánve na pohybový systém bývá i dlouho po porodu přetrvávající posun v sakroiliakálním skloubení a jeho bolest, která se zhoršuje pohybem [7, 31]. V neposlední řadě se biomechanické a hormonální změny projevují v oblasti klenby nohy. Optimální nožní klenba je závislá na kvalitě vazů a rozložení hmotnosti těla na plosku. V těhotenství dochází k poklesu nožní klenby [11, 17].

ČASTÉ FPPS V TĚHOTENSTVÍ

Mezi FPPS, které mají vysokou prevalenci v těhotenství, patří: low back pain (LBP), diastáza břišních svalů, syndrom karpálního tunelu a plochonoží.

Low back pain v těhotenství

LBP je definována jako idiopatická bolest mezi XII. žebrem a infragluteální rýhou (obr. 2). Těhotná žena typicky popisuje bolest v lumbosakrální oblasti zad, popřípadě vyzařující na posterolaterální plochu stehna, do kolene a lýtka, ale do nohy nikoliv. Mezi LBP se nezařazuje bolest spojená se strukturální patologií, jako například výhřezem ploténky. LBP je častý a závažný problém, jehož prevalence s délkou těhotenství roste. Zatímco v prvním trimestru je to 22–28 %, v posledním trimestru počet vzroste až na 49–66 %. Progrese dyskomfortu se nejčastěji objevuje mezi 5. a 7. měsícem těhotenství, což má spojitost s výraznějšími posturálními změnami a vzrůstem tělesné hmotnosti v tomto období. Intenzitu bolesti ovlivňuje poloha a fyzická aktivita. Typicky se bolest zvyšuje při běžných denních aktivitách – ve stoji, vleže na zádech s extendovanými dolními končetinami, při flexi trupu, zvedání předmětů ze země nebo při chůzi [3, 5, 19, 28]. Vzhledem k vysoké prevalenci LBP považuje mnoho žen nesprávně bolest zad za něco, co k těhotenství patří [27]. Mezi rizikové faktory LBP se řadí: výskyt bolesti páteře v anamnéze, předešlé těhotenství, výrazná změna životního stylu (změna z aktivního na sedavý životní styl a opačně), vadné držení těla, hypermobilita před těhotenstvím [15]. Ke vzniku LBP může přispívat také například poškození svalů pánevního dna při porodu při předešlých těhotenstvích [18].

Diastasis musculorum rectorum abdominis

U mnoha žen dochází v době těhotenství k rozestupu přímých břišních svalů, což nepříznivě ovlivňuje jejich funkci [13]. Vyskytuje se častěji u žen s vícenásobným těhotenstvím, častým těhotenstvím, velkým plodem, polyhydramniem, obezitou nebo u žen s oslabenou břišní stěnou před graviditou [19, 23]. Kritériem pro stanovení diagnózy je zvětšená šířka linea alba a oddělení svalových vláken přímého břišního svalu od sebe do stran. Pro diagnózu diastázy je charakteristická šířka linea alba 2–4 cm [9]. I přes biomechanické a hormonální změny v těhotenství se rozestup u zdravé těhotné ženy neobjeví. Když tedy dojde k diastáze břišních svalů, je pravděpodobné, že již v období před těhotenstvím existovala v pohybovém systému patologie, i když se mohlo jednat o nemanifestující se FPPS [19]. V době gravidity se břišní svaly fyziologicky „prodlužují“, a přizpůsobují se tak rostoucímu břichu. Přesto musí zůstat dostatečně pevné, aby zajistily rovnoměrně rozložený nitrobřišní tlak, který působí jako opora páteře, a držely tak plod co nejblíž u páteře a nedocházelo k hyperlordóze bederní páteře (obr. 3 a 4) [13].

Syndrom karpálního tunelu

Další častou poruchou pohybového systému v těhotenství je syndrom karpálního tunelu (SKT). Při SKT je vasa nervorum nervi mediani komprimována ve fibrooseálním prostoru – canalis carpi. Déletrvající, chronická ischemie může zapříčinit strukturální změny nervu ve smyslu léze myelinové pochvy, která s postupem času postihuje jednotlivé axony a vede k intraneurální fibróze. SKT je jednou z nejčastějších FPPS, která ženy v těhotenství postihuje. Jeho prevalence se odhaduje až na 62 %. Nejčastěji se objevuje ve třetím trimestru gravidity, ale může se objevit i dříve [1]. V 70–80 % je postižení bilaterální [22]. V těhotenství se na vzniku SKT podílí hormonální změny a retence tekutin. Svůj podíl může mít také gestační diabetes mellitus, který generalizovaně zpomaluje nervové vedení [1]. Vznik a rozvoj SKT v těhotenství se dále zvyšuje u obézních žen a se zvyšujícím se počtem předešlých gravidit.

Jedním z faktorů zvyšujících riziko vzniku SKT u těhotných je hormon relaxin vyvolávající zánětlivé změny v ligamentum carpi transversum, čímž zvětšuje jeho objem a způsobuje útlak vasa nervorum příslušného nervu. Produkce relaxinu se s počtem těhotenství zvyšuje [31]. Na vzniku SKT se kromě strukturálních příčin může podílet také funkční etiologie. Ženy vstupující do těhotenství v neoptimální kondici stabilizačního systému páteře nemají optimální stabilizační zázemí pro práci ruky. Ruka pracuje s porušenou svalovou synergií a dochází k přetížení svalů zajišťujících pohyb a stabilizaci ruky. Predilekčními svaly pro toto postižení jsou flexory zápěstí a ruky, jejichž šlachy procházejí karpálním tunelem. Při přetížení dochází často ke zvýšené náplni šlachových pochev, kterými jsou šlachy flexorů v oblasti karpálního tunelu chráněny, a tím dochází ke zmenšení prostoru v karpálním tunelu s klinickými projevy SKT.

Plochonoží

Plochá noha je popisována jako pokles podélné klenby nožní s valgózním postavením os calcaneus [13]. V dospělosti se jedná o získanou statickou deformitu. Etiologie zahrnuje několik faktorů: dlouhodobé působení statické zátěže, nošení nevhodné obuvi, hormonální nerovnováhu (např. gravidita, klimakterium). Nožní klenba umožňuje správné odvíjení nohy od podložky a tlumí dopad. U těhotných vzniká plochonoží, které je způsobeno kombinací více faktorů, mezi něž patří rozvolnění vazivového aparátu klenby nohy, razantní zvýšení tělesné hmotnosti těhotné a změna jejího těžiště [13]. Klinickým obrazem ploché nohy u těhotné může být: bolest v articulatio talocruralis a articulatio subtalaris, iradiace bolesti na přední stranu bérce, valgozita os calcaneus, postavení přednoží v abdukci a pronaci, otok. V těhotenství dochází ke změně maximálního tlaku na chodidlo s přesunem zátěže ze zadní části chodidla na přednoží. Dále dochází ke změně dynamického vzorce odvíjení chodidla ve smyslu vyššího podílu střední části nohy při dopadu. V neposlední řadě dochází ke snížení nožních kleneb. Po porodu se část dopadové zátěže přesouvá znovu na patu, protože ale podélná nožní klenba zůstává stále částečně snížená, zachytává větší rázy než na začátku těhotenství. Tento vzorec chůze také udržuje výrazné zapojení palce, míra zapojení ostatních prstů se snížením zátěže a návratem těžiště k původnímu umístění klesá [14].

Podle teorie vývojové ontogeneze [30] probíhá motorický vývoj proximodistálním směrem. Pro správnou opěrnou funkci končetiny je klíčové postavení v kořenových kloubech, což jsou v případě dolních končetin kyčelní klouby. Vyvážená synergie svalů dolních končetin vznikající při vzpřímeném (neutrálním) postavení pánve je předpokladem vytvoření podélné i příčné klenby nožní. Dle funkčního stavu akra lze usuzovat na optimální funkčnost proximálních segmentů. Vzpřímené postavení pánve je výsledkem vyvážené koaktivity břišní muskulatury, ischiokrurálních svalů a zevních rotátorů kyčelního kloubu. Nožní klenba je závislá na svalové souhře při středním postavení v dolním hlezenním kloubu a z toho důvodu je podmíněná neutrálním postavením v pánvi. Anteverzní postavení, ke kterému v těhotenství dochází, způsobuje patologie v synergické funkci svalů dolních končetin. Patologie způsobuje poruchy funkce v plosce, a přispívá tak k poklesu nožní klenby [10, 30].

Narušení interakce mezi kostěnými, svalově-šlachovými a vazivovými strukturami, které vede ke snížení podélné klenby nohy, je predisponující pro vznik bolestivých poruch muskuloskeletálního systému. Přispívá ke vzniku úponových bolestí na tuberculum mediale patní kosti, který je místem úponu krátkých svalů plosky. Dané svaly jsou v hypertonu a palpačně bolestivé. Změněná biomechanika plosky vede k rozdílnému šíření sil proximálním směrem, což mění zatížení kolenních, kyčelních kloubů a kloubů páteře [13, 26]. Plochonoží má negativní vliv na funkci nohy jako pružníku a tlumiče. Při výrazném snížení klenby si těhotné stěžují na bolesti páteře, z důvodu přenášení netlumených otřesů těla při došlapu [19]. Ve studii věnované otázce, jestli se statické i dynamické změny v klenbě nožní po porodu upraví, nebo vedou k trvalým strukturálním změnám, bylo vstupní vyšetření prováděno v prvním trimestru gravidity a kontrolní měření proběhlo čtyři až pět měsíců po porodu. Výsledkem byly téměř nezměněné statické i dynamické parametry, tudíž k úpravě nedošlo [26].

DISKUSE

Mnoho autorů se v současnosti zabývá problematikou etiologie a diagnostiky FPPS v těhotenství, poněkud opomíjeným tématem publikací bohužel zůstává jejich terapie. Někteří autoři, zabývající se terapií některé zmiňované FPPS preferují symptomatickou terapii sestávající z eliminace činností vyvolávajících obtíže nebo protetické podpory ve formě bederních pásů, zápěstních dlah či vložek do bot [24, 25]. Komplexní řešení příčiny FPPS odkládají až na období po porodu. S tím souvisí i názor z řad odborné veřejnosti, se kterým se těhotné ženy často setkávají, kdy se popisované poruchy považují za fyziologický stav spojený s těhotenstvím, který má v dnešní době skoro každá žena. Vysoká prevalence FPPS v těhotenství může být pouze odrazem stavu pohybového systému žen v současnosti, a těhotenství, období zvýšené zátěže kladené na pohybový systém, pouze reflektuje jeho dysfunkci. Ze studií, ve kterých je korelována nedostatečná PA s výskytem FPPS v těhotenství, vyplývá, že nedostatečná pohybová aktivita nebo obezita, jakožto rizika spojená se sedavým životným stylem stále větší části populace zejména vyspělých zemí světa, mají negativní vliv na pohybový systém [19, 22, 28].

I v rámci jednotlivých funkčních poruch pohybového systému je mnoho diskutabilních témat. Při stanovení etiologie vzniku LBP se mezi autory objevuje značná nejednotnost. Obecně jsou popisovány tři mechanismy vzniku LBP (cévní, hormonální a mechanický) [15]. Dobré je vidět tuto problematiku z globálnějšího hlediska. Těhotenství je zdrojem mechanických sil ovlivňujících axiální systém, který je již před těhotenstvím vlivem dlouhodobě neoptimálních pohybových stereotypů v dysfunkci [28].

Další častou FPPS je SKT. Jeden z možných mechanismů vzniku SKT v těhotenství je vysvětlován vznikem zánětlivých změn ligamentum carpi transversum vlivem hormonu relaxinu [31]. Je diskutabilní, proč dojde k tomuto zánětu pouze v oblasti zápěstí, když hormon koluje krví v celém těle. Příčinou projevů SKT může být také přetížení flexorů předloktí, které bývají již – vlivem neoptimálních pohybových stereotypů řetězících se nejčastěji od páteře a ramenního pletence – ve zvýšeném napětí. Těhotenským hormonálním rozvolněním pasivních stabilizátorů zápěstí se zvyšuje zátěž kladená na aktivní stabilizátory – svaly předloktí, a způsobí zánět jejich synoviálních pochev procházejících přes canalis carpi, které zvýší svůj objem a spolu s retencí tekutin v období těhotenství způsobí útlak vasa nervorum n.medianus.

Při vysvětlení příčiny plochonoží v těhotenství se autoři rozcházejí. Podle některých se na poklesu nožní klenby podílí snížení os talus, v důsledku čehož dojde ke zvýšení pronace chodidla, k vnitřní rotaci tibie a zvýšení anteverze pánve [9]. Jiní zastávají názor proximodistálního směru řetězení poruchy funkce, kdy je akrum dolní končetiny obrazem dysfunkce proximálního segmentu. V tomto případě prohloubení anteverzního postavení pánve, ke kterému v těhotenství ženy inklinují, způsobuje svalovou dysbalanci celé dolní končetiny včetně svalů plosky nohy, čímž dojde k poruše funkce a poklesu klenby nohy [10]. I když se v literatuře často uvádí, že statické a dynamické změny chodidla spojené s těhotenstvím se po porodu plně upravují, některé studie ukazují, že po porodu zůstává podélná klenba nožní stále snížená, a i když dojde k částečnému přesunu váhy z přednoží zpět na patu, k úplné úpravě pohybových stereotypů nedojde [14, 26].

ZÁVĚR

Těhotenství je už samo o sobě stavem, ke kterému se lékaři i fyzioterapeuti staví s určitou pokorou, a obezřetnost je zcela na místě. Těhotenství přináší i v rámci fyzioterapie větší pozornost, kontraindikaci některých forem terapie (jako například reflexní stimulace), vhodné zvolení polohy pro terapii a kontrolu správného provedení. Nicméně, i když má těhotná žena některou FPPS nebo jí lékař doporučil klidový režim, vždy se tato žena bude muset nějakým způsobem postavit z postele, zvednout něco ze země nebo se postarat o malé dítě, které již doma má. Je pak otázkou, jestli pro takovou ženu není větší riziko tzv. nicnedělání v rámci klidového režimu než cílená terapie s edukací a nácvikem optimálních pohybových stereotypů a zlepšení funkce hlubokého stabilizačního systému, aby již nedocházelo k prohloubení poruchy nebo k jejímu řetězení. Vzhledem k riziku zřetězení FPPS nebo vzniku strukturálních degenerativních změn v důsledku nedostatečně včasné intervenci je na místě zahájit terapii co nejdříve. V případě znalostí problematiky těhotenství, s ním spojených změn v těle těhotné ženy a s respektováním kontraindikovaných fyzioterapeutických postupů je vhodně cílená terapie klíčovým postupem v terapii FPPS i v období těhotenství. Úskalím primární i sekundární prevence poruch pohybového systému v těhotenství může být nedostatečná informovanost lékařů i těhotných žen v této problematice [29].

PhDr. Radana Poděbradská, Ph.D.

Horní Lipová 254

Lipová-lázně

rehex@seznam.cz

602 383 072