Lokálně pokročilý kolorektální karcinom v těhotenství

Souhrn

Cíl práce: Upozornit na problematiku diagnostiky a management léčby kolorektálního karcinomu v graviditě.

Typ práce: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika, Pardubická nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje.

Vlastní pozorování: Formou kazuistiky prezentujeme případ 24leté sekundigravidy se záchytem karcinomu rekta v 34. týdnu gravidity manifestujícího se průjmovitou stolicí a bolestmi břicha. Vzhledem k podcenění klinických příznaků bylo onemocnění diagnostikováno v pokročilém stadiu.

Závěr: Diagnostikovat kolorektální karcinom v graviditě může být obtížné vlivem přisuzování symptomů běžnému průběhu gravidity. Díky tomu nacházíme u těhotných žen pokročilá stadia onemocnění častěji než v běžné populaci. Management léčby je založen na mezioborové spolupráci s ohledem na gestační stáří.

Klíčová slova:

těhotenství – kolorektální adenokarcinom – průjem v těhotenství

ÚVOD

Kolorektální karcinom v těhotenství je vzácné onkologické onemocnění, které se vyskytuje s četností 0,8 na 100 000 gravidit [10]. Do budoucna lze předpokládat zvyšující se incidenci související s odkládáním těhotenství do pozdějšího věku a také se stoupající incidencí kolorektálního karcinomu u pacientů mladších než 40 let [19]. Kolorektální karcinom u části mladých pacientů vzniká na podkladě genetické predispozice nebo chronického zánětlivého onemocnění střeva. Symptomy onemocnění mohou být maskovány za obtíže spojované s fyziologickým průběhem těhotenství (zácpa, bolesti břicha, anemizace, krvácení z konečníku při hemoroidech), proto nezřídka dochází k časové prodlevě v diagnostice onemocnění [2, 3, 4, 17]. V této práci prezentujeme případ záchytu lokálně pokročilého karcinomu rekta v 34. týdnu těhotenství projevujícího se jako průjmovitá stolice a bolesti břicha.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Sekundigravida, primipara ve věku 24 let byla odeslána na naše pracoviště obvodním gynekologem pro chronické průjmy v 34. týdnu gravidity. Počátek obtíží udává již dva měsíce před otěhotněním, a to v podobě vodnaté stolice čtyřikrát denně. V průběhu gravidity se zvýšila frekvence průjmu (10krát až 30krát denně). Dále si pacientka stěžovala na křečovité bolesti břicha v souvislosti s defekací a na nadýmání. Krev ve stolici nepozorovala, nezvracela, dietní chyby vyloučila. Před otěhotněním obtíže neřešila, ve 23. týdnu se dostavila na vyšetření k praktickému lékaři, který zmiňované obtíže přisoudil graviditě a další dovyšetření neindikoval. Obvodní gynekolog provedl pouze kultivační vyšetření stolice a pacientku odeslal na vyšší pracoviště až ve 34. týdnu těhotenství.

Osobní i rodinná anamnéza pacientky byla bez pozoruhodností, jednou spontánně porodila. Gynekologické vyšetření: eutrofický plod s normální dopplerovskou flowmetrií, nezralý vaginální nález, per rectum exofyticky rostoucí tumor vycházející ze zadní stěny rekta velikosti přibližně 3–4 cm. Pacientka byla ihned odeslána na gastroenterologické vyšetření, kde byla indikována rektoskopie s biopsií objemného tumoru zadní stěny rekta zasahujícího 3–10 cm od anu. Dále byl proveden rektální ultrazvuk (EUS) s popisem semicirkulárního exofytického tumoru rekta velikosti 11×38 mm, parciálně stenózujícího, s prokázanou lymfadenopatií. Koloskopicky byl nalezen výše zmíněný tumor rekta (obr. 1), 30–50 polypů tlustého střeva velikosti většinou do 2 cm a také polyp sigmatu suspektního vzhledu velikosti 5 cm. Během tohoto vyšetření byly provedeny vícečetné biopsie a vysloveno podezření na familiární adenomatózní polypózu tlustého střeva.

Ultrazvukové vyšetření břicha neprokázalo jinou patologii. Histologicky byl popsán invazivně rostoucí středně diferencovaný adenokarcinom rekta, z vícečetných biopsií polypů tlustého střeva adenomy nevykazující dysplastické změny.

Pacientka byla referována na multidisciplinárním konziliu ke stanovení terapeutického postupu a byla plně informorvána o svém zdravotním stavu. S respektováním jejího rozhodnutí byla gravidita ukončena ve 37. týdnu nekomplikovaným císařským řezem, kdy byl vybaven hoch váhy 2380 g s bezproblémovou poporodní adaptací. Peroperačně byla dutina břišní bez známek diseminace onemocnění. Vzhledem k plánované onkologicko-chirurgické léčbě byla indikovaná zástava laktace.

Po porodu císařským řezem proběhlo stagingové vyšetření, CT i MRI vyšetření s popisem tumoru dolního a středního rekta T3N1, bez průkazu metastického postižení plic. Díky kapslové enterografii byla vyloučena patologie v lumen tenkého střeva. Gastroskopicky byly nalezeny dva polypy duodena (obr. 2), které histologicky odpovídaly adenomům. Indikována byla neoadjuvantní chemoradioterapie následovaná laparoskopickou proktokolektomií s terminální ileostomií. V definitivním histologickém vyšetření patolog popsal nádorovou duplicitu, jednalo se o středně diferencovaný adekokarcinom rekta s perineurálním šířením a s pozitivními pěti lymfatickými uzlinami, dále pak středně diferencovaný adenokarcinom sestupného tračníku s pozitivními čtyřmi lymfatickými uzlinami.

Nyní je pacientka v péči onkologů a probíhá adjuvantní chemoterapie. Genetické vyšetření není zatím kompletní, nicméně předpokládané mutace genů APC či MUTYH způsobujících polypózu tlustého střeva byly vyloučeny. Prognóza pacientky je závažná.

DISKUSE

Incidence maligních onemocnění v graviditě postupně narůstá, vyskytuje se s četností jedno na tisíc těhotenství. Nárůst je přikládán především odkládání gravidity do pozdějšího věku ženy, zpravidla do třetí a čtvrté dekády [16, 17]. V graviditě jsou nejčastěji diagnostikovány karcinomy děložního hrdla, prsu, maligní melanomy a hematologické malignity včetně vzácného non-Hodgkinova lymfomu [8, 11].

Výskyt kolorektálního karcinomu v graviditě je vzácný, incidence je 0,8 na 100 000 gravidit [10]. Mezi hlavní predisponující faktory patří pozitivní rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu, dále hereditární polypózní syndromy tlustého střeva (familiární adenomatózní polypóza, polypóza spojená s genem MUTYH), hereditární nepolypózní kolorektální karcinom v rodinné anamnéze (Lynchův syndrom I, II) a idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) [5, 15]. Dalšími rizikovými faktory jsou kouření, obezita, vysoký příjem živočišných tuků a hyperinzulinémie. V případě naší pacientky však byla rodinná anamnéza, osobní anamnéza i genetické vyšetření negativní.

Mezi symptomy kolorektálního karcinomu patří především zácpa, bolesti břicha, krvácení z konečníku spojené s anemizací, nauzea a zvracení. Průjem se objevuje většinou střídavě se zácpou [5]. Tyto příznaky mohou být ovšem považovány za běžné obtíže vyskytující se i u fyziologického těhotenství [2, 3, 4, 17]. U naší pacientky byl dominantním příznakem průjem trvající přibližně deset měsíců. Diferenciální diagnostika průjmů v souvislosti s těhotenstvím zahrnuje průjem osmotický (intolerance laktózy, laxativa), sekreční (stafylokoková enterotoxikóza, klostridiové infekce, neuroendokrinní tumory), zánětlivý (virový, bakteriální, parazitický, nespecifické střevní záněty), motorický (hypertyreóza, dráždivý tračník) a průjem jako dominantní příznak při malignitách tlustého střeva [5, 7]. V souvislosti s bagatelizací obtíží dochází k pozdnímu stanovení diagnózy mnohdy v pokročilých stadiích onemocnění. V Bernsteinově studii bylo diagnostikováno až 59 % těhotných ve stadiu III a IV [3]. Diagnóza kolorektálního karcinomu byla u naší pacientky určena se zpožděním deseti měsíců ve stadiu III podle TNM klasifikace (tab. 1), přispělo k tomu i opomenutí vyšetření per rektum obvodním lékařem i gynekologem.

V diagnostice je nutné zvážit především riziko a přínos vyšetřovacích metod pro plod a preferovat metody bez ionizujícího záření. Metodou první volby u kolorektálních karcinomů je endoskopické vyšetření, které má minimální zátěž pro pacientku i plod. Dále pak ultrazvukové vyšetření břicha a transrektální ultrazvuk. Použití magnetické rezonance je v graviditě preferováno pro nulovou radiační zátěž a lepší zobrazení tkání, její použití není omezeno gestačním stářím [8, 10]. Ke zhodnocení aktivity onemocnění a odpovědi na léčbu lze využít nádorový marker CEA (karcinoembryonální antigen), jehož hladina není ovlivněna graviditou [18]. Léčba je závislá na gestačním stáří, lokalizaci a stadiu onemocnění. Management by měl být stanoven multidisciplinárním týmem (onkolog, onkochirurg, perinatolog, neonatolog).

Základní metodou léčby je resekce střeva s dodržením bezpečných okrajů a s provedením lymfadenektomie. Z publikovaných prací vyplývá, že chirurgická léčba by neměla být u operabilních tumorů odkládána, aby se zabránilo progresi onemocnění, obzvláště u gravidit do 20. týdne [1, 8, 10]. V pozdějších týdnech gravidity je vzhledem k velikosti dělohy resekční výkon obtížný a u karcinomů rekta téměř nemožný. V těchto případech je možné operační léčbu odložit až do poporodního období. V případě porodu císařským řezem je možné provést resekční výkon v jedné době, stejně tak případnou transpozici pravostranného ovaria při plánované adjuvantní radioterapii. Porod císařským řezem je preferován z důvodu rizika vzniku porodní překážky u objemných tumorů a rizika větších porodních poranění zasahujících do oblastí postižených tumorem [8].

U nádorů lokalizovaných v pravém tračníku se obvykle provádí pravostranná hemikolektomie s ileo-transverzo-anastomózou, u nádorů levého tračníku nejčastěji levostranná hemikolektomie s transverzo-rekto-anastomózou. Rektální karcinomy lokalizované nad úrovní Kohlraushovy řasy jsou řešeny nízkou resekcí konečníku, při postižení distální poloviny rekta je nutná jeho amputace [5]. U naší pacientky byla vzhledem k polypóze tlustého střeva a nízce uloženému tumoru rekta provedena proktokolektomie s terminální ileostomií. Radioterapie se využívá výhradně u karcinomů rekta. V těhotenství je kontraindikována vzhledem k letálním důsledkům pro plod. Těhotenství je nutno před zahájením radioterapie ukončit nebo vyčkat do období po porodu [8, 10, 14]. Pokud je indikována chemoterapie v prvním trimestru, graviditu ukončujeme. Podání chemoterapie ve druhé a třetím trimestru je relativně bezpečné, v případě kolorektálního karcinomu je používán fluorouracil (5-FU) v kombinaci s leukovorinem či oxaliplatinou (FOLFOX), nicméně musíme myslet na zvýšené riziko hypotrofizace plodu, proto je nutné zajistit adekvátní prenatální péči. Chemoterapie musí být ukončena dva až tři týdny před plánovaným porodem ke snížení rizika rozvoje neonatální myelosuprese [6, 8, 10, 13, 16].

ZÁVĚR

Incidence kolorektálního karcinomu v těhotenství je nízká, ale je třeba počítat s postupným nárůstem četnosti vzhledem odsouvání gravidity do pozdějšího věku. Stanovení diagnózy bývá opožděno z důvodu bagatelizace obtíží a kvůli tomu nacházíme u těhotných žen častěji pokročilá stadia onemocnění. V diferenciální diagnostice průjmu v graviditě je nutné pomýšlet i na maligní onemocnění tlustého střeva a nezapomínat na palpační vyšetření per rectum. Léčba je závislá na stadiu a lokalizaci onemocnění a na gestačním stáří. K managementu léčby je nutno přistupovat u každé pacientky individuálně a respektovat její rozhodnutí. Prenatální péče by měla probíhat v perinatologickém centru vzhledem k riziku hypotrofizace plodu a předčasného porodu. V managementu léčby je nutná mezioborová spolupráce za účasti onkologa, onkochirurga, gastroenterologa, perinatologa a neonatologa.

MUDr. Iva Němcová

Porodnicko-gynekologická klinika

Pardubická nemocnice

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: iva.nemcova@nempk.cz