Defekt v jizvě po SC – signifikace, diagnostika, terapie

Súhrn

Cíl studie: Shrnout aktuální poznatky ohledně problematiky defektů jizvy po císařském řezu s ohledem na projevy, diagnostiku a možnosti terapie.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a  sídlo pracoviště: Porodnicko-gynekologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové.

Metodika: Literární přehled získaný ze studií a prací zabývajících se tématem defektů jizvy po císařském řezu.

Závěr: Defekt v jizvě po císařském řezu může být příčinou následných gynekologických i  porodnických komplikací. Nejčastějšími gynekologickými obtížemi žen po císařském řezu jsou mimomenstruační špinění, prodloužené menstruační krvácení, dysmenorea, dyspareunie, pánevní bolest, zvýšená náchylnost k pánevním zánětům a infertilita. Porodnickými obtížemi ve vztahu k  defektu v  jizvě po císařském řezu jsou ektopická gravidita, poruchy placentace a zvýšené riziko ruptury dělohy v následné graviditě. Diagnostiku lze nejčastěji provést transvaginálním ultrazvukem, dále sonohysterografií, nebo hysteroskopií. Terapie se odvíjí od velikosti defektu a reprodukčních plánů ženy a zahrnuje užití hormonální antikoncepce nebo chirurgické metody, jako je hysteroskopie, laparoskopie, laparotomie a transvaginální výkony.

Klíčová slova:

císařský řez – defekt v jizvě po císařském řezu – mimomenstruační krvácení – pelvialgie – sekundární infertilita – ruptura dělohy – vaginální ultrazvuk – hysteroskopie – laparoskopie

ÚVOD

Císařský řez (SC) se celosvětově řadí mezi nejfrekventovanější porodnické operace [16] s progresivně narůstající incidencí. Zároveň také vzrůstá zájem o dlouhodobé nepříznivé dopady této operace na zdraví žen.

Podle dostupných studií se pohybuje prevalence defektů jizvy po císařském řezu v rozmezí 24–84 % [34] což znamená nezanedbatelný medicínský problém týkající se značně rozsáhlé populace žen. V České republice bylo v roce 2018 provedeno 26 975 císařských řezů. To znamená možných 6474–22669 žen s defektem jizvy po císařském řezu. Ne všechny mají klinické symptomy a  ne všechny potřebují aktivní přístup a terapii, nicméně těm, co obtíže mají, je třeba se věnovat a nabídnout pomoc a adekvátní řešení.

DEFINICE

Defekt jizvy po císařském řezu (DJS) nebo také istmokéla, pouch či niche. Není univerzální definice nebo standardní charakteristika, jež by přesně stanovovala umístění a velikost DJS [31]. Většina studií pojednávajících o DJS jej popisují jako diskontinuitu myometria zobrazitelnou sonograficky nebo hysterosonograficky jako hypoechogenní trojúhelníkový útvar v myometriu přední stěny děložní v místě předchozí uterotomie [15, 20, 22, 28], jiné studie popisují DJS jako ztenčení myometria v místě předchozí uterotomie (anechogenní defekt) větší než 1 mm [2, 30] nebo větší než 2 mm [30].

DJS je obvykle krytý mukózou, mívá hojné cévní zásobení a často bývá vyplněn zbytky menstruační krve [7].

Někteří autoři dále klasifikují DJS na základě jejich velikosti. Velký DJS je popisován jako redukce myometria o více než 50 % jeho šířky [28]. Užívá se i klasifikace podle tloušťky reziduálního myometria dolního děložního segmentu. Je-li reziduální myometrium 3 mm a méně, jde o velký DJS. Reziduální myometrium více než 3 mm je označováno jako malý DJS [15].

ETIOPATOGENEZE A RIZIKOVÉ FAKTORY

Rizikových faktorů podílejících se na vzniku DJS bylo v literatuře popsáno více [19, 28, 33], nicméně nelze říci, že by byly zcela potvrzené či objasněné. Nejvíce diskutovaný je vztah mezi DJS a počtem předchozích císařských řezů [33], uložení dělohy v RVF [23] a neschopnosti rozeznat předchozí jizvy na děloze při opakovaném císařském řezu [33].

Otázka techniky sutury uterotomie ve vztahu k  DJS je kontroverzním tématem, k  němuž lze nalézt množství menších i větších studií zabývajících se rozdílem mezi například jednovrstevnou a dvouvrstevnou suturou, dále mezi jednotlivými stehy či kontinuálním stehem a další studie rovněž zohledňují typ stehu – podhazovaný versus nepodhazovaný [29].

Sholapurkar propaguje tvrzení, že chirurgická technika sutury na děloze může být nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím hojení jizvy a následně vzniku DJS [25, 26].

V  literatuře jsou popisovány čtyři hypotézy ohledně rizikových faktorů podílejících se na vzniku DJS: a) umístění řezu na děloze [2], b) technika sutury [31], c) vliv adhezí a uložení dělohy v RVF [23, 8], d) faktory ze strany matky včetně genetické predispozice [31], z nichž právě hypotéza ischemizace a apozice přiléhajících okrajů myometria při sutuře dělohy je považována za nejdůležitější pro vznik defektu [24].

Z výsledků dostupných studií se zdá, že počet vrstev sutury není klíčovým faktorem pro vznik DJS, neboť nebyl prokázán rozdíl ve frekvenci vzniku DJS mezi skupinami žen s jednovrstevnou a  dvouvrstevnou suturou dělohy při císařském řezu [18].

Při provádění sutury dělohy při císařském řezu by měl být kladen důraz na správné provedení sutury tak, aby byla co nejvíce eliminována ischemizace a  nekrotizace okrajů myometria, ke které dochází v souvislosti s příliš dotaženou a/ nebo podhazovanou suturou. Nešetrné a nepřesné spojení vrstev myometria v kombinaci s vložením nadměrné části deciduy a zahrnutím velmi širokých úseků přilehlého normálního myometria se následně podílí na špatném hojení jizvy [24].

Také další faktory, jako diabetes, genetické predispozice k  horšímu hojení jizev, zhoršené hemostatické parametry, preeklampsie, gestační hypertenze, se mohou podílet na vzniku DJS, ale jejich význam není zásadní [18].

Další z hypotéz je i umístění uterotomie na děloze. Je-li příliš nízko, může zasahovat do cervikální části dělohy, v níž je přítomna cervikální tkáň včetně mukózních žlázek produkujících hlen. To následně může zhoršit hojení jizvy a její dilataci. Tuto teorii potvrzuje fakt, že vyšší prevalence DJS byla u rodiček, kde se císařský řez provedl v pokročilé fázi porodu, tj. porodu s i) cervikální dilatací nad 5 cm, ii) trváním porodu delším než pět hodin, iii) vstouplou hlavičkou porodu do pánve, iv) nutností užití uterotonik [2, 28].

Poslední hypotézou je vztah mezi pevnými adhezemi po císařském řezu a následným vznikem DJS. To je podpořeno nálezem tuhých adhezí na přední stěně nad uterotomií vedoucích ke sklonu dělohy do RVF při laparoskopických operacích pro DJS [31]. Dalším častým nálezem bylo také vytažení močového měchýře přes istmus děložní.

KLINICKÉ PROJEVY

Obecně je většina DJS asymptomatických – jsou náhodným nálezem při ultrazvukovém vyšetření [23]. Nicméně se vzrůstajícím počtem císařských řezů se zvyšuje také množství žen s obtížemi v souvislosti s císařským řezem v anamnéze.

GYNEKOLOGICKÉ SYMPTOMY

Abnormální děložní krvácení je nejčastějším projevem DJS. Manifestuje se nejčastěji špiněním či slabým krvácením po menstruaci, eventuálně i mimo menstruaci. Postihuje asi 29–82 % [5, 30] žen s DJS [28].

Tyto obtíže jsou vysvětlovány tím, že v defektu jizvy se může hromadit menstruační krev, navíc je v této oblasti snížená kontraktilita myometria, což společně zpomaluje odtok menstruační krve a způsobuje následný postmenstruační spotting [27].

Je také popisována přímá úměra mezi velikostí DJS a přítomností/sílou postmenstruačního krvácení – čím větší defekt, tím vyšší frekvence pacientek se špiněním po menstruaci [33].

K dalším možným projevům DJS patří dysmenorea, dyspareunie a chronické pánevní bolesti. Stejně jako v případě krvácení i zde je popisován vztah mezi velikostí DJS a frekvencí a intenzitou obtíží. Je pravděpodobné, že tyto bolestivé projevy DJS jsou způsobeny zánětlivou infiltrací, fibrotizací a  narušením dolního děložního segmentu [17, 33].

DJS je také spjata s vyšší prevalencí sekundární infertility [6]. Zhoršení fertility je vysvětlováno přítomností krve v defektu, což může ovlivnit kvalitu cervikálního hlenu i spermatu a také může být překážkou v pohybu spermií či faktorem nepříznivě ovlivňujícím implantaci embrya. Mnohé studie prokázaly obnovení fertility po chirurgickém ošetření defektu děložní jizvy [9].

PORODNICKÉ SYMPTOMY

Přítomnost DJS se může negativně promítnout do následující gravidity, a to již od samého počátku, nidací plodového vejce do DJS. Těhotenství v jizvě po SC s DJS mají horší výsledky než těhotenství v jizvě po SC bez DJS. Gravidity v DJS byly spojeny s vyšší morbiditou pro adherentní placentu [11].

Poruchy placentace jsou dalšími komplikacemi spojenými s následnou graviditou u žen s defektní jizvou a zahrnují vcestné lůžko a všechny stupně abnormální invaze trofoblastu – placenta accreta, increta, percreta, ke kterým se pochopitelně váže i zvýšená morbidita a mortalita během porodu.

Je třeba rovněž zmínit možnost dehiscence jizvy a/nebo děložní ruptury v následné graviditě, což jsou komplikace spíše ojedinělé, nicméně toto riziko se zvyšuje se vzrůstající velikostí DJS. Riziko dehiscence a/nebo děložní ruptury však není ovlivněno technikou sutury uterotomie předchozího císařského řezu [3]. Při rozhodování o  způsobu vedení porodu po předchozím císařském řezu tedy záleží, kromě dalších parametrů (množství předchozích SC, aktuální stav matky i plodu, vaginální nález atd.) na zhodnocení stavu jizvy po předchozím císařském řezu a  tloušťce dolního děložního segmentu. Jasné hranice dány nejsou, ale podle výsledků studií vyplývá, že šířka dolního děložního segmentu 3,1–5,1 mm a šířka reziduálního myometria 2,1–4,0 mm mají silnou negativní prediktivní hodnotu na vznik dehiscence nebo děložní ruptury. Šířka reziduálního myometria menší než 2 mm má vysokou pozitivní prediktivní hodnotu pro vznik dehiscence či ruptury jizvy po předchozím císařském řezu [12].

DIAGNOSTIKA

V současné době stále nejsou přesně dána kritéria pro vyšetřování, měření a popis DJS [30].

Užívanými zobrazovacími metodami jsou transvaginální ultrasonografie (TVUS), hysterosonografie za užití fyziologického roztoku nebo gelu, dále 3D ultrazvuk, magnetická rezonance a hysteroskopie.

Výchozí a nejběžnější vyšetřovací metodou je TVUS. Delphi studie zabývající se vyšetřováním šířky reziduálního myometria na netěhotné děloze za pomocí TVUS si dala za cíl vytvořit jednotnou, mezinárodně uznávanou definici a směrnici k hodnocení šířky reziduálního myometria na netěhotné děloze. Studie se účastnilo 15 klinických expertních UZ gynekologů a většinově se shodli na definici DJS jako na výduti směřující z dutiny děložní do oblasti jizvy s  hloubkou nejméně 2 mm. Pro klinickou praxi bylo odsouhlaseno jako podstatné též měření šířky reziduálního myometria [10].

Důležité je také správné načasování, kdy TVUS provést – výhodněji po skončení menstruace, kdy bude nižší endometrium a bude pravděpodobněji výduť vyplněna krví a zobrazena jako anechogenní útvar zasahující do myometria i bez nutnosti použití tekutiny nebo gelu k vyplnění.

Ve srovnání s TVUS je prevalence DJS provedením sonohysterografie (SHG) vyšší (56–84 % proti 24–70 %). Sonohysterografie má vyšší senzitivitu než TVUS [28, 30, 21], častěji zobrazí DJS větší nebo hlubší než TVUS.

Magnetickou rezonanci lze k zobrazení niche také použít, nicméně výsledná měření jsou srovnatelná s nálezem na TVUS [15], navíc to není metoda dostupná v běžné gynekologické praxi.

Hysteroskopicky lze přehlédnout dutinu děložní a potvrdit přítomnost DJS, obvykle popisovanou jako kapsu nebo diskontinuitu myometria na přední děložní stěně [5, 6]. Je to metoda zároveň diagnostická s možností operační léčby, ale nelze během ní zjistit a změřit šířku reziduálního myometria. Navíc se již jedná o invazivní metodu, která by spíše než k prvotní diagnostice měla v tomto případě být použita jako terapeutická.

Většina autorů doporučuje jako základní, prvotní a zároveň přínosné vyšetření TVUS, následně, je-li vysloveno podezření na DJS, doplnění sonohysterografie s  fyziologickým roztokem, která má vyšší specificitu i senzitivitu, a poté zvážení terapeutických možností včetně plánování chirurgického ošetření v některých případech.

TERAPIE

Možnosti léčby DJS sahají od expektačního přístupu přes farmakologickou léčbu až k hysterektomii jako vrcholu radikální léčby chirurgické, ale zahrnují i šetrnější operační techniky – hysteroskopii, laparoskopii, laparotomii a také transvaginální výkony tam, kde je lze v závislosti na umístění defektu provést [1].

Náhodný nález DJS u asymptomatické pacientky, která již neplánuje děti, může být ponechán bez farmakoterapie i  bez chirurgické léčby. Zde je doporučována pouze dispenzární péče [15, 23], například v rámci preventivních prohlídek.

U symptomatických žen je volba léčebné strategie závislá zejména na velikosti DJS a reprodukčních plánech ženy.

Farmakoterapii DJS spojených s abnormálním děložním krvácením a dysmenoreou představuje hormonální antikoncepce. Její efektivita se blíží efektivitě léčby chirurgické, ale jde o neinvazivní léčebnou modalitu. Srovnáme-li efektivitu jednotlivých metod na léčbu mimomenstruačního krvácení, pak laparoskopická chirurgická léčba dosahuje úspěšnosti 100  %, hysteroskopie 97  % a hormonální antikoncepce 91 % [30].

Nicméně všeobecně doporučenou léčebnou metodou symptomatického DJS je resekce defektu minimálně invazivní cestou [32].

Takovou léčbou může být právě hysteroskopie, která je minimálně invazivní, nezabere mnoho času, a přitom umožňuje dobrou vizualizaci defektu i jeho ošetření. Chirurgická technika se v detailech mezi různými autory liší, ale v zásadě je vždy postavena na resekci fibrotické tkáně DJS tak, aby okraje DJS navazovaly hladce na stěnu děložní až do cervikálního kanálu a umožnily tak volný odchod menstruační krve [1]. Hysteroskopie je doporučována pacientkám se šířkou reziduálního myometria větší než 3 mm [15], kvůli zvýšenému riziku perforace dělohy či poranění močového měchýře při tenčím myometriu, neplánujícím těhotenství.

Laparoskopická chirurgická léčba je metoda doporučovaná ženám, které chtějí znovu otěhotnět a ženám s většími DJS, kde reziduální myometrium je méně než 3 mm.

Laparoskopické ošetření zahrnuje resekci okrajů defektu, vytětí jizevnaté tkáně a následně suturu minimálně ve dvou vrstvách. V technických detailech provedení se autoři různí.

Někteří užívají během laparoskopie Hegarův dilatátor k zachování kontinuity dutiny děložní do děložního hrdla a suturu provádí dokonce ve třech vrstvách [4], jiní dávají přednost dvouvrstevné sutuře a hysteroskopické kontrole během samotného laparoskopického výkonu [32]. Častokrát bývá provedeno zkrácení oblých vazů při uložení dělohy v RVF ke zmírnění protitahu, který by mohl narušit hojení rány [31].

Efektivita jednotlivých laparoskopických technik se významněji neliší, s výhodou je použití kombinace laparoskopie s hysteroskopií, kdy se pomocí světla z hysteroskopu může chirurg lépe orientovat v rozsahu děložního defektu, může odsunout močový měchýř, tím rovněž zlepšit vizualizaci DJS, a navíc zmírnit riziko poranění močového měchýře. Na závěr může hysteroskopem prohlédnout efekt laparoskopické korekce [13]. Zanedbatelná není ani možnost aspekce pánevní dutiny, neboť příčiny bolestí, dysmenorey, infertility a špinění mohou být i jiné než DJS, např. zánětlivé změny, srůsty nebo endometrióza.

Laparoskopická korekce může zvýšit šířku reziduálního myometria asi o  8 mm. Nicméně je otázkou, zda je tím zlepšena vlastnost jizvy a vliv na porodnické výsledky. Podle literatury po laparoskopické opravě DJS porodí 85 % až 100 % žen v následné graviditě opět plánovaným císařským řezem [4].

Transvaginální oprava DJS je alternativou k laparoskopickému řešení a  má dokonce obdobné výsledky co do efektivity [35], je miniinvazivní, ale v literatuře nebývá zmiňována tak často.

Postup při výkonu je takový, že je provedeno nejprve odtažení močového měchýře od cervixu a dělohy, následně je otevřen vezikovaginální prostor a ozřejmen DJS, který je poté vyříznut a rána je zašita ve dvou vrstvách. Tento způsob řešení DJS je časově efektivní a výsledky jsou mnohdy lepší než při laparoskopickém řešení [35]. Jedná se ale o výkon, který může provádět jen zdatný chirurg zkušený ve vaginální operativě, neboť je to operace riziková pro možnost poranění okolních struktur a obtížná ve správné lokaci DJS pro omezenou přehlednost operačního pole [14].

ZÁVĚR

Se zvyšujícím se množstvím SC se budeme setkávat i s narůstajícím počtem žen, které mají DJS.

Měli bychom na tuto eventualitu myslet v diferenciální diagnostice těch pacientek, které přijdou s  abnormálním děložním krvácením, pánevní bolestí, dyspareunií, dysmenoreou, sekundární infertilitou a mají v anamnéze SC. Tím spíše bychom měli na DJS pomýšlet, jestliže prodělaly více než jeden SC a mají dělohu v RVF. K diagnostice obvykle velmi dobře postačí TVUS, eventuálně si můžeme pomoci sonohysterografií či hysteroskopií. Při rozhodování o léčbě symptomatických pacientek bychom měli vzít v úvahu velikost DJS a reprodukční plány ženy. Těm pacientkám, které neplánují těhotenství a nemají velký defekt, lze v první řadě nabídnout hormonální antikoncepci. DJS vhodný k  operačnímu řešení pak může být efektivně ošetřen hysteroskopicky, laparoskopicky, kombinací obou metod, nebo transvaginálně. Asymptomatickým pacientkám s velkými DJS, které plánují další těhotenství, by měla být nabídnuta chirurgická léčba.

MUDr. Věra Pešková

Porodnická a gynekologická klinika FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: aabondieu@yahoo.com