Kompletní mola hydatidosa u perimenopauzální pacientky imitující zhoubný nádor dělohy

Súhrn

Cíl práce: Popis případu perimenopauzální pacientky
s histologicky potvrzeným molárním těhotenstvím,
které podle ultrazvukového vyšetření imitovalo zhoubný
nádor dělohy.
Typ studie: Kazuistika.
Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická
klinika LF MU a FN Brno.
Vlastní pozorování: Pacientka ve věku 51 let se dostavila
do gynekologické ambulance pro měsíc trvající špinění.
Během ultrazvukového vyšetření byl popsán objemný
tumor bez jednoznačné invaze do myometria, ale výrazně
jej utlačující. Byla indikována diagnostická separovaná
abraze, která přinesla překvapivý výsledek – kompletní
mola hydatidosa. Pacientka si přála ponechání dělohy,
proto byl výkon dokončen vakuumaspirací a kyretáží
dělohy pod ultrazvukovou kontrolou k odstranění veškerého
materiálu. Dále byla pacientka sledována v pravidelných
intervalech až do negativity β-hCG. Aktuálně
je tři roky po zákroku bez známek recidivy onemocnění.
Závěr: Gestační trofoblastická nemoc je u žen v peria
postmenopauzálním období poměrně vzácná, nicméně
je vhodné mít tuto diagnózu na paměti a v případě
suspektního UZ obrazu doplnit též odběr β-hCG. Při léčbě
těchto pacientek dominuje provedení hysterektomie
i u benigních forem. Alternativou je vakuumaspirace/
kyretáž dělohy a následná pečlivá dispenzarizace.

Klíčová slova:

gestační trofoblastická nemoc – kompletní mola hydatidosa – perimenopauzální krvácení

ÚVOD

Gestační trofoblastická nemoc (GTD, gestational trophoblastic disease) je skupina onemocnění, která je charakterizována abnormální proliferací placentárního trofoblastu a abnormálním embryonálním vývojem. Všechny typy GTD mají svůj původ v placentárním trofoblastu. Nejčastější formou onemocnění je mola hydatidosa (kompletní nebo parciální), která pro svůj maligní potenciál bývá někdy označována jako premaligní stadium. V 15–20 % případů kompletní moly a u méně než 5 % parciální moly mohou následovat invazivnější formy onemocnění [4, 7, 13]. Jedná se o maligní skupinu tumorů nazývanou jako gestační trofo­blastická neoplazie (GTN, gestational trophoblastic neoplasia), kam se řadí invazivní mola, choriokarcinom (CC), trofoblastický tumor placentárního lůžka (PSTT, placental site trophoblastic tumor) a epiteloidní trofoblastický tumor (ETT, epitheloid trophoblastic tumor) [4, 8] (schéma 1).

V rámci diagnostiky molárního těhotenství se ultrazvukové vyšetření (UZ) řadí k metodám první volby. Jedná se často o náhodný nález u asymptomatických pacientek, jež podstupují rutinní UZ vyšetření v prvním trimestru, nebo se může jednat o pacientky, které udávají vaginální krvácení nebo mají hladinu hCG vyšší, než by odpovídala týdnu těhotenství [1, 13]. S rozvojem a dostupností UZ je tak mola hydatidosa diagnostikována časněji a samotný ultrazvukový nález je závislý na gestačním stáří.

Pro GTD je typická produkce lidského choriogonadotropinu (hCG) a jeho vysoká hladina je často první známkou možného výskytu gestační trofoblastické nemoci. Sérový β-hCG je vynikající biomarker progrese samotného onemocnění, reakce na léčbu i následného sledování po léčbě [10, 12]. Zatímco u moly hydatidosy, invazivní moly a choriokarcinomu je produkce β-hCG výrazná, tak u PSTT a ETT je produkce nízká [11].

Kompletní (KMH) a parciální mola (PMH) se od sebe liší morfologicky a geneticky. Na počátku onemocnění stojí patologická fertilizace následovaná nadměrnou proliferací trofoblastu blastocysty. Kompletní mola je ve většině případů diploidní útvar. V 80–90 % případů vzniká za situace, kdy je prázdné vajíčko oplodněno haploidní spermií, která se následně reduplikuje (v tomto případě bude karyotyp 46, XX nebo 46, YY) nebo za situace, kdy je prázdné vajíčko oplodněno dvěma spermiemi za vzniku diploidního útvaru (46, XY nebo 46, XX). V obou případech je vzniklý genetický materiál kompletně paternálního původu [2, 6]. Parciální mola je triploidní útvar (69, XXX nebo 69, XXY). Haploidní vajíčko je oplodněno dvěma spermiemi, vzácně je haploidní vajíčko oplodněno diploidní spermií [7].

Možnosti léčby u GTD jsou závislé na typu a stadiu onemocnění a zahrnují kyretáž s vakuumaspirací, chemoterapii, hysterektomii či kombinaci výše zmíněných. Kyretáž s vakuumaspirací je obecně indikována u molárního těhotenství a také v případech, kdy si pacientka přeje fertilitu zachovávající postup. Důležitá je také pooperační monitorace pacientky pro brzký záchyt recidivy. V případě chemoterapie se běžně užívá metotrexát, aktinomycin D, etoposid, cyklofosfamid, vinkristin a cisplatina. U chemorezistentních případů a starších pacientek lze zvážit hysterektomii [3].

Incidence molárního těhotenství se pohybuje ve většině rozvinutých zemí mezi 1–3 případy na 1000 těhotenství [3, 12]. Prezentujeme vzácný případ kompletní moly hydatidosy u ženy v perimenopauzálním období imitující zhoubný nádor dělohy, ale s histopatologickým korelátem molárního těhotenství.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka ve věku 51 let, gravida 2, para 2 (před 30 a 26 lety – spontánní porody v termínu, záhlavím, bez komplikací), přichází do gynekologické ambulance pro měsíc trvající špinění. Při vaginálním a abdominálním sonografickém vyšetření je nalezena zvětšená děloha (130×80×70 mm) se suspektním tumorem, který vykazuje mnohočetné degenerativní změny, roste polypoidně a zevnitř roztlačuje dutinu dělohy, color score 3. Nejeví jasné známky invaze do myometria, ale to je ztenčeno dominantně na přední stěně až na 4–5 mm. Ovaria normální velikosti i echogenity, okolí dělohy bez patologického nálezu. Retroperitoneum malé pánve bez lymfadenopatie, rektosigma volné, močový měchýř volný, ascites není, serózy hladké (obr. 1, 2).

Vzhledem k nálezu suspektního tumoru děložního těla byla indikována diagnostická separovaná abraze. Z děložní dutiny byl získán suspektní drolící se hrozníčkovitý materiál. Makroskopicky se jednalo o objemný materiál charakteru blanité, drobně hrozníčkovité i cisternovité tkáně a krevních koagul. Mikroskopické vyšetření ukázalo typické histopatologické znaky kompletní moly hydatidosy s hydropicky zvětšenými choriovými klky a fokální až difuzní hyperplazií trofoblastu. Karyorhexe byla přítomna v buňkách stromatu klků. V cytotrofoblastu a ve vilózních stromálních buňkách byla úplná absence pozitivity imunohistochemického markeru p57. V daném materiálu se jednalo o nález časné kompletní moly hydatidosy (obr. 3, 4).

Byla indikována vakuumaspirace a revize děložní dutiny jako terapeutický výkon pod ultrazvukovou kontrolou k odstranění veškerého materiálu. Odstranění dělohy si pacientka nepřála. Následně byla sledována za pravidelných kontrol hladin β-hCG a ultrazvukovým vyšetřením. Hladina sérového β-hCG klesla z počátečních hodnot 630 000 na 0 U/l po 34 týdnech (graf 1). Aktuálně je pacientka tři roky od výkonu, bez známek recidivy onemocnění.

DISKUSE

Gestační trofoblastická nemoc je typická pro ženy v reprodukčním věku. Vzácně se však můžeme setkat s tímto onemocněním v perimenopauzálním či postmenopauzálním období, kde častěji probíhá pod obrazem gestační trofoblastické neoplazie. Tsukamto a kol. v roce 1985 zveřejnili studii s 20 případy GTD u žen starších než 50 let. Celkem 35 % z nich mělo molu hydatidosu, invazivní molu 40 % a 25 % choriokarcinom [14]. Od té doby jsou publikovány spíše kazuistické případy.

Mezi typické klinické příznaky patří u kompletní moly vaginální krvácení, zvětšená děloha a hyperemeze. U parciální moly je popisováno vaginální krvácení [13]. Diagnostika gestační trofoblastické nemoci je postavena na ultrazvukovém vyšetření, hladině sérového β-hCG a histologickém vyšetření. Naše pacientka sice měla příznaky nepravidelného krvácení, nicméně vzhledem k věku byl ultrazvukový nález považován spíše za karcinom endometria a β-hCG nebylo zpočátku odebráno. K samotné diagnostice vedl až odběr biologického materiálu separovanou abrazí s následnou histologickou verifikací. Pro možný výskyt GTD i u starších žen je důležité pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky také na toto onemocnění, které může mít v případě maligních forem i letální důsledky.

Histopatologickou diagnostiku může ztížit i menší zkušenost patologa. Podle Golfiera a kol. [3] existuje značný rozdíl v přesnosti diagnostiky molárního těhotenství mezi zkušeným a začínajícím patologem. Uvádí například, že pokud začínající patolog diagnostikoval parciální molu, tak zkušený patolog potvrdil diagnózu pouze v 64 % případů. Dále studie uvádí, že část zkušeností, které umožňují přesnější diagnostiku molárního těhotenství, pozbyli zkušení patologové používáním imunohistochemických markerů, jako je například p57 [3].

V rámci diagnostiky a při sledování po léčbě vyšetřujeme sérovou hladinu β-hCG, která je přibližně u 50 % pacientek s kompletní molou nad 100 000 U/l. U parciální moly se setkáváme v předoperačním období s hodnotou nad 100 000 U/l v méně než 10 % případů [7, 13]. Po evakuaci molárního těhotenství je doporučení sledovat hladiny β-hCG v séru v týdenním intervalu do poklesu k negativitě [5]. V sérii 45 případů parciální moly hydatidosy bylo do čtyř týdnů dosaženo negativity u 57 %, do šesti týdnů u 89 % případů. U parciální moly je vhodné kontrolovat hladinu β-hCG po dosažení negativity v měsíčním intervalu třikrát [5]. V souboru 46 sledovaných pacientek s kompletní molou bylo dosaženo negativity u 28 %, do šesti týdnů u 78 % případů. Po dosažení negativity je vhodné sledovat hladinu β-hCG v měsíčním intervalu šestkrát [5]. Při neadekvátním poklesu nebo naopak vzestupu hladiny β-hCG nebo při maligních formách GTD je vhodné pacientku referovat do centra specializujícího se na gestační trofoblastickou nemoc.

Pro riziko malignizace většina autorů u pacientek v peri- a postmenopauzálním období volí jako léčebnou metodu hysterektomii [9], naše pacientka však odstranění dělohy odmítla a preferovala pečlivou dispenzarizaci.

ZÁVĚR

Gestační trofoblastická nemoc je u žen v peri- a postmenopauzálním období poměrně vzácná, častěji se pak vyskytuje její maligní forma. Nicméně je vhodné mít tuto diagnózu na paměti a v případě suspektního UZ obrazu doplnit též odběr β-hCG. Vhodnou léčebnou metodou je u těchto starších pacientek definitivní operační řešení ve smyslu hysterektomie i u benigních forem GTD. U pacientek, které tuto možnost neakceptují, je důležité kompletní odstranění materiálu z děložní dutiny vakuumaspirací/kyretáží a následná dispenzarizace se sledováním hodnot β-hCG.

Práce vznikla za podpory Ministerstva zdravotnictví ČR – RVO (FNBr 65269705).

Doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brnoe-mail: Weinberger.Vit@fnbrno.cz