Laparoskopická sterilizace bilaterální salpingektomií – profylaktický benefit araritní komplikace

Súhrn

Cíl studie: Přehled chirurgických technik sterilizace ženy s ohledem na jejich účinnost a potenciální rizika. Vyhodnocení přínosu salpingektomie jako profylaktického výkonu při sterilizaci. Reference raritního případu ektopické gravidity v uzavřeném vejcovodu po laparoskopické sterilizaci.

Typ studie: Přehledová práce s vlastním pozorováním.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Vyškov.

Metodika: Přehled údajů z dostupné literatury o problematice sterilizace, ektopické gravidity po sterilizaci a oportunní salpingektomii.

Závěr: Navzdory vysoké spolehlivosti sterilizace jako antikoncepční metody dochází k jejímu selhání, které přináší vysoké riziko ektopické gravidity. Na tuto možnost je vždy nutno pomýšlet. Riziko je možné eliminovat provedením salpingektomie jako sterilizační techniky, která současně velmi významně snižuje riziko vzniku karcinomu tuby a ovaria.

Klíčová slova:

sterilizace – ektopická gravidita – salpingektomie – uteroperitoneální fistula

ÚVOD

Sterilizace je chirurgickou metodou antikoncepce, která trvale zabraňuje početí, aniž by byly poškozeny pohlavní žlázy. Více než 30 % žen na celém světě volí jako antikoncepční metodu právě sterilizaci, protože ta je považována za bezpečnou a vysoce účinnou. Pearlův index se pohybuje od 0,02 do 0,5 [6]. V České republice takové obliby nedosahuje – v roce 2003 bylo v ČR provedeno necelých 4000 sterilizací [8]. I takto spolehlivá metoda s sebou však nese téměř 1% riziko selhání. V případě, že k otěhotnění dojde, existuje přibližně 30% pravděpodobnost, že poststerilizační těhotenství bude mimoděložní [1]. Nejčastější lokalizace ektopického těhotenství se nachází v děložním rohu a v uzavřeném proximálním konci vejcovodu.

Mimoděložní těhotenství je závažným stavem, který může v některých případech ženu ohrozit na životě v důsledku mylně nebo pozdě stanovené diagnózy. Ve vejcovodu dochází k ektopické nidaci v 95–97 %. Z toho v jeho ampulární části v 55 %, istmické ve 25 % a ve fimbriální v 17 %. Méně častá lokalizace ektopických gravidit je v děložním rohu, 2 %, cervikálně 0,1 %, ovariálně 0,5 % a abdominálně 0,3 %. Mezi rizikové faktory patří gynekologické záněty, předchozí operace na vejcovodu, endometrióza, dysfunkční motilita vejcovodu, metody asistované reprodukce [6].

PŘEHLED CHIRURGICKÝCH METOD STERILIZACE

Volba metody sterilizace závisí na okolnostech jejího provedení, zvyklostech pracoviště a operatéra. Přístup k vejcovodům lze získat klasickou laparotomií, minilaparotomií, laparoskopicky a transcervikálně. První zmínka o podvazu vejcovodů za účelem sterilizace je datována do počátku 19. století. Po příchodu laparoskopické techniky se postupně od klasické laparotomie upouštělo a snaha o minimalizaci invazivity tohoto výkonu pokračuje v rozvoji transcervikálních metod.

Laparotomický přístup je v současnosti vyhrazen již jen jako součást jiného chirurgického výkonu (nejčastěji při plánovaném císařském řezu). Klasické provedení podle Pomeroye spočívá ve vytvoření kolénka v proximální části vejcovodu, naložení ligatury a přerušení tohoto kolénka nad ligaturou. Další metodou je parciální nebo oboustranná salpingektomie. V USA jsou pro sterilizaci při císařském řezu běžně využívány titanové klipy (Hulka, Filshie). Minilaparotomický přístup může být zvolen během hospitalizace po vaginálním porodu (většinou do 48 hodin). Z krátké subumbilikální incize je snadno dosažitelný děložní fundus a vejcovody jsou podvázány stejně jako při abdominálním přístupu [6].

Laparoskopická sterilizace je v současné době zlatým standardem. Po zajištění laparoskopického přístupu do dutiny břišní je využita k uzavření vejcovodů elektrokoagulace (bipolární, monopolární) s následným přerušením vejcovodu či bez něj. Další možností je uzavření vejcovodů pomocí klipů (Filshie, Hulka) či naložení silikonových kroužků (Yoon). V České republice se nejčastěji využívá bipolární koagulace, která musí být provedena v rozsahu 3 cm v istmické části vejcovodu. Následné přerušení je již volbou operatéra [7].

Hysteroskopická transcervikální sterilizace přináší mnoho výhod pro pacientky i lékaře. Její provedení je možné – v adekvátně vybaveném zařízení – bez celkové anestezie (postačí paracervikální blok a případně analgosedace) a bez nutnosti vstupu do břišní dutiny. Systém nazývaný Essure spočívá v zavedení 40 mm dlouhých spirálek z niklu a titanu do obou ústí vejcovodů během hysteroskopie. Tato metoda se v době svého zavedení v roce 2011 těšila velké popularitě například v USA, Francii, Itálii nebo Španělsku. Pacientky si ale poměrně často stěžovaly na nadměrné krvácení a bolestivost, asi třetina z nich si pak tento systém nechala odstranit [7].

Všechny výše popsané metody nesou svoje rizika (peroperační, časné a pozdní pooperační). S ohledem na následující kazuistiku se v diskusi zaměříme na komplikaci ve smyslu selhání sterilizace jako antikoncepční metody.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientkou je 40letá žena. V rodinné ani osobní anamnéze nebyly zjištěny žádné pozoruhodnosti. V gynekologické anamnéze pacientka uvádí dva spontánní porody bez komplikací. Operace v oblasti břicha a malé pánve neprodělala, zánětlivá onemocnění v oblasti malé pánve neguje. V květnu 2019 na našem pracovišti podstoupila laparoskopickou sterilizaci. Operační výkon byl proveden bez komplikací. Složení operačního týmu – operatér L2, asistence L3. Byla použita 5mm optika zavedená přes umbilikální port a jeden pracovní 5mm port umístěný suprapubicky. Při diagnostické laparoskopii byl detekován fyziologický nález v malé pánvi bez abnormalit či patologií. Pomocí monopolárních nůžek byla provedena koagulace a disekce obou vejcovodů ve vzdálenosti přibližně 1 cm od rohů děložních, následovaná koagulací a oddálením obou přerušených konců vejcovodů od sebe. Operace trvala 15 minut. Pooperační průběh byl klidný, dimise pacientky následující den.

Pacientka je následně devět měsíců po provedení sterilizace odeslána registrujícím gynekologem na naše pracoviště. Stěžuje si na týden trvající bolesti v pravém hypogastriu, amenoreu trvající tři týdny. Hladina hCG zjištěná v ambulanci registrujícího gynekologa byla 653 IU/l. Pacientka uvádí, že se jedná o spontánní koncepci. Při vstupním vyšetření dominuje palpační bolestivost v pravém hypogastriu, děloha je normální velikosti, bez hmatné rezistence v malé pánvi. Při ultrazvukovém vyšetření ozřejmena děloha v AVF velikosti 97×45 mm, výška endometria 10 mm, adnexa bilaterálně s funkčními cystami velikosti do 20 mm (obr. 1). Paraovariálně vpravo detekováno hypoechogenní ložisko velikosti 20 mm charakteru bagel sign. (obr. 2). V cavum Douglasi je minimum volné tekutiny. Vstupní vyšetření bylo uzavřeno konstatováním nálezu suspektní ektopické gravidity, provedeny byly vstupní odběry, hCG (569 IU/l) a indikována laparoskopická revize dutiny břišní.

Po obvyklé předoperační přípravě byla provedena diagnostická laparoskopie. V cavum Douglasi bylo retinováno asi 30 ml tmavé krve, děloha mírně zvětšená, prosáklá, mobilní. Levý vaječník s funkční cystou velikosti 20 mm, nesuspektního vzhledu. Isthmický konec přerušeného vejcovodu vzdálený od děložního rohu asi 2 cm byl uzavřen (obr. 3). Pravý vaječník byl nalezen taktéž s cystou velikosti 20 mm, nesuspektního vzhledu. Pravý vejcovod ve střední části rozšířen na 3 cm, stěna vejcovodu intaktní, ztenčená, promodralá, z fimbriálního ústí při manipulaci vytéká tmavá krev (obr. 4). Isthmický konec vejcovodu je vzdálen od děložního rohu asi 2 cm, stejně jako na kontralaterální straně. Po předchozí sterilizaci je neprůchodný, uzavřený, bez známek prosakování krve z tohoto konce vejcovodu (obr. 5). Přehlédnutý zbytek břišní dutiny bez makroskopické patologie. Připojeny byly dva 5mm pracovní porty v podbřišku bilaterálně a pomocí monopolárních nůžek a grasperu provádíme bilaterální salpingektomii. Výkon doplňujeme koagulací pahýlů tub v obou děložních rozích jako prevenci opětovného vzniku mimoděložního těhotenství při velké pravděpodobnosti průchodnosti minimálně jednoho děložního rohu. Uvolněné vejcovody jsou extrahovány z břišní dutiny levým rozšířeným laparoskopickým portem v endobagu. Doplněna toaleta malé pánve. Operační výkon proběhl bez komplikací, krevní ztráta minimální. Délka výkonu 45 minut. Kontrolní hladina hCG 252 IU/l. Pooperační průběh klidný. Pacientka dimitována druhý pooperační den.

Histologické vyšetření potvrdilo tubární extrauterinní graviditu – regionální decidualizace sliznice s erozemi a choriovými klky obvyklé stavby v luminu pravého vejcovodu.

DISKUSE

Navzdory původní domněnce, že riziko otěhotnění je nejvyšší první dva roky po provedení sterilizace, bylo prokázáno v rozsáhlé studii CREST (US Collaborative Review of Sterilization), že toto riziko přetrvává mnoho let po výkonu. Hlavními ovlivňujícími faktory jsou věk pacientky v době provedení sterilizace, typ a správné provedení chirurgického výkonu. Kumulativní riziko je nízké u žen, které výkon podstoupily mezi 34. a 44. rokem života, zatímco u žen ve věku 18–27 let při výkonu je riziko otěhotnění 5 %. Provedení sterilizace je také vhodné načasovat do folikulární fáze menstruačního cyklu. Největší procento vzniku ektopické gravidity bylo zaznamenáno u bipolární koagulace, následují sestupně parciální salpigektomie, naložení silikonových kroužků, monopolární koagulace a naložení klipů [5]. Ve srovnání jednotlivých metod není zahrnuta salpingektomie, která doposud nebyla jednoznačně doporučena jako sterilizační technika.

Důvodem selhání sterilizace je její špatné provedení, spontánní rekanalizace vejcovodu nebo vznik uteroperitoneální fistuly. Vzniklé lumen je sice dostatečně široké, aby jím prošla spermie, ale oplodněné vajíčko do děložní dutiny již nepronikne a niduje ektopicky. V našem případě se na mechanismu vzniku GEU podílela uteroperitoneální fistula, která během diagnostické laparoskopie nebyla makroskopicky identifikována. S ohledem na lokalizaci GEU v distálním slepém konci tuby (viz obr. 4) došlo k migraci spermie od ústí fistuly volně peritoneálním prostorem malé pánve až k vaječníku. Oplodněné vajíčko zůstalo v ampulární části vejcovodu. Proximální konec byl zcela uzavřen a oddálen od rohu děložního při předchozí sterilizaci. Výkon byl tedy proveden správně.

Stále častější využití technik reprodukční medicíny je provázeno zvýšeným rizikem ektopické gravidity v ponechané proximální části vejcovodu. Je tedy vhodné – u pacientek podstupujících salpingektomii pro chronický saktosalpinx – před využitím metod IVF odstranit tubu beze zbytku a provést důslednou koagulaci v děložních rozích.

V některých pracích je popsána elektrokoagulace v děložních rozích (bez ponechání proximálního pahýlu tuby) jako hlavní rizikový faktor vzniku uteroperitoneální fistuly, a tedy důvod selhání antikoncepce. Istmická část vejcovodu je lépe prokrvena než jeho distální porce. Tím je podpořena schopnost hojení a současně i riziko fistulace v oblasti vzdálené do 2 cm od rohu děložního. Tato teorie je podporována raritním výskytem případů ektopické gravidity po klasické sterilizaci z laparotomického přístupu a významně menším rizikem při využití okluzních laparoskopických metod [3].

Riziko selhání metody je možno minimalizovat provedením oboustranné salpingektomie místo obvyklých metod termické či mechanické okluze a přerušení. Obzvláště dnes, kdy je prokázáno, že oboustranná salpingektomie je protektivní výkon, který výrazně snižuje riziko vzniku karcinomu tuby a ovaria až o 50 % [2]. Oboustranná salpingektomie je v dnešní době běžně připojována k operačním výkonům v malé pánvi pro nemaligní diagnózu (hysterektomie, ovarektomie, myomektomie atd.) u žen s uzavřenými reprodukčními plány. Proč tedy nepřistoupit k plošnému rozšíření tohoto profylaktického výkonu u pacientek podstupujících sterilizaci? Obávaná alterace funkce ovaria (suprese tvorby hormonů, nepravidelné krvácení, předčasné ovariální selhání) nebyla jasně prokázána [4]. Stejně tak nebylo pozorováno vyšší procento komplikací oproti jiným laparoskopickým metodám sterilizace. Rozdílem bylo pouze prodloužení délky operace asi o 10 minut [3].

ZÁVĚR

I přes to, že je chirurgická sterilizace velmi spolehlivá antikoncepční metoda, může po výkonu dojít k nechtěné graviditě a ve 30 % případů se může jednat o graviditu ektopickou. Toto riziko přetrvává v průběhu fertilního období života ženy mnoho let po výkonu. Provedení chirurgické sterilizace v anamnéze nevylučuje u pacientky s bolestmi břicha ve fertilním věku možnost patologického vývoje gravidity. Rutinní diagnostika gravidity pomocí těhotenského testu je nedílnou součástí diferenciálně diagnostického spektra. Salpingektomie je již široce akceptována jako součást hysterektomie se zachováním vaječníků, tento přístup zatím u sterilizace nebyl plošně zaveden. Dosavadní práce neprokázaly vyšší procento komplikací ani obavy z alterace ovariálních funkcí po bilaterální salpingektomii u žen fertilního věku. Naopak bylo potvrzeno významné snížení populačního rizika rozvoje karcinomu tuby a ovaria po provedení profylaktické salpingektomie. Pokud pacientka požaduje sterilizaci, je vhodné jí salpingektomii nabídnout a vysvětlit výhody i rizika tohoto výkonu.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705.

MUDr. Lucie Hloušková
Gynekologicko-porodnické oddělení
Nemocnice
Purkyňova 36
682 01 Vyškov
e-mail: luciehlouskova1@gmail.com