Do vody, nebo na souši? Hodnocení porodnických a neonatologických výsledků porodů do vody u nízkorizikových rodiček

Súhrn

Cíl studie: Zhodnotit porodnické a neonatologické výsledky porodu do vody nízkorizikových rodiček ve srovnání s konvenčním porodem. Soubor a metodika: Retrospektivní analýza kohorty porodů, které v daném období proběhly v porodnici Nemocnice s poliklinikou Havířov. Ke skupině nízkorizikových žen, které porodily do vody, byla vybrána kontrolní nízkoriziková skupina, která porodila klasickým způsobem. Byla porovnávána statistická srovnatelnost souborů, perinatologické i neonatologické výstupy. Výsledky: Od 1. 1. 2020 do 28. 2. 2021 porodilo v havířovské porodnici 1 083 žen, z toho 122 porodů (11,3 %) bylo vedeno do vody. Do námi sledovaného souboru bylo zařazeno pouze 101 žen (21 žen bylo z důvodu designu studie zaměřené na sledování nízkorizikových rodiček a možnost následného relevantního statistického srovnání vyloučeno pro přítomnost rizikového porodnického faktoru – jednalo se o ženy s gestačním diabetes mellitus a indukované porody). Do kontrolního souboru bylo vybráno 60 žen bez rizikového faktoru. U obou souborů nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve věku, vzdělání, body mass indexu, paritě, gestačním týdnu v době porodu, zastoupení kuřaček, rodiček s předčasným odtokem plodové vody, rodiček s jedním císařským řezem v anamnéze, otěhotnění cestou in vitro fertilizace, výskytu pozitivity streptokoka skupiny B a hmotnosti plodu. Porod do vody neovlivňuje skóre dle Apgarové, adaptaci novorozence, snížené pH pupečníkové krve, infekční komplikace, nutnost intenzivní péče a úmrtí novorozence. U porodu do vody byl zaznamenán pouze vyšší výskyt hlenové konjunktivitidy, která spontánně vymizela po běžných očních kapkách bez obsahu antibio­tik. Nebyl sledován vliv na délku první a druhé doby porodní, celkové užití uterotonik, krevní ztrátu hodnocenou porodníkem a hypotonii děložní. U porodu do vody byla sledována delší doba trvání 3. doby porodní, menší nutnost augmentace porodu, výrazně nižší spotřeba analgetik, menší výskyt větších porodních poranění, kratší délka hospitalizace a častěji uskutečněný bonding. Závěr: V naší práci bylo potvrzeno, že porod do vody nepřináší v případě nízkorizikových žen žádné zvýšené riziko pro matku a novorozence. I přes počáteční obavy nás výstupy studie a současná spokojenost rodiček přesvědčily, že se nejedná pouze o módní trend, ale nejspíše o novou nedílnou součást našeho porodnictví.

Klíčová slova:

porod do vody – hydroanalgezie – konvenční porod – porodnické a neonatologické výsledky

Úvod

V rozvinutých zemích se porod do vody stává stále vyhledávanějším způsobem přivedení dítěte na svět [1]. Historicky jsou zmínky o užití hydroterapie při porodu ve starověkém Egyptě, Řecku, Číně i Japonsku, první zdokumentovaný porod do vody v Evropě pochází z konce 19. století [1]. O popularizaci porodu do vody v evropském prostředí se zasloužil Michael Odent svou průlomovou publikací z roku 1983 Birth under Water [2]. Bezpečnost tohoto způsobu vedení porodu pro matku i dítě byla doložena v Cochranově databázi v roce 2018. Byly zde hodnoceny výstupy 15 randomizovaných kontrolovaných studií publikovaných mezi lety 1990 a 2015 (zahrnuto bylo celkem 3 663 žen). V české odborné literatuře byl uveden zatím jediný zdroj – 5letá retrospektivní studie ze znojemského pracoviště, která hodnotila výstupy 70 rodiček [3].

Mezi uváděné benefity hydroterapie patří menší bolestivost porodu, snížená nutnost podání analgetik, nižší riziko porodního poranění, zkrácení doby trvání porodu a zvýšení celkové spokojenosti rodičky s průběhem porodu [1,3,4]. Naopak mezi nejčastější obavy porodníků patří riziko infekčních komplikací, vznik neonatální sepse, nedostatečná možnost prevence vzniku porodního poranění, nebezpečí z prodlení při řešení porodnických komplikací, zvýšené post­partální krvácení, aspirace vody a následná asfyxie plodu [3].

Podmínky pro porod do vody v České republice

V roce 2013 byl autory J. Gogelou et al publikován doporučený postup České gynekologicko-porodnické společnosti (ČGPS) pro porod do vody. Podmínkou je fyziologicky probíhající gravidita s jedním plodem v poloze podélné hlavičkou po ukončeném 37. týdnu gravidity, fyziologický porodnický nález při přijetí k porodu, fyziologický kardiotokografický (CTG) záznam a nezatížená osobní porodnická anamnéza rodičky [5]. Kontraindikací je naopak výskyt jakékoli patologie v průběhu 1. či 2. doby porodní (zejména podezření na chorioamnionitidu a fetální distres), podání epidurální analgezie či známé infekce matky [5]. Vodní lázeň musí být součástí porodního sálu, podmínky jejího provozu musí být schváleny hygienikem. Teplotu vody si určuje rodička sama a nesmí přesahovat 38 °C. Při pobytu rodičky v lázni je nutná neustálá přítomnost kvalifikované osoby a další osoby pro případný transport rodičky z lázně. Vypuzovací fázi 2. doby porodní je osobně přítomen porodník i pediatr. Rodička by měla porod do vody aktivně žádat a podepsat informovaný souhlas. Pracoviště eviduje porody do vody vč. komplikací u matky i novorozence. Rovněž by mělo vést přípravu rodičů k porodu ve vaně, vč. umožnění návštěvy na porodním sále [5].

Porod do vody v havířovské porodnici

V Havířově máme kromě dodržení podmínek daných doporučeným postupem ČGPS vlastní informovaný souhlas a pravidla. Možnost vedení porodu do vody stanoví porodník po přijetí rodičky. Zhodnotí její celkový tělesný stav, provede porodnické vyšetření a zhodnotí CTG záznam plodu. Pobyt ve vodní lázni je možný i opakovaně. Pokud si žena přeje přímo porodit do vody, pak doporučujeme, aby do vany vstoupila až při porodnické brance rozšířené na pět centimetrů a po očistném klyzmatu (obr. 1). Dřívější vstup do vany může být spojen s útlumem děložních kontrakcí, a proto jej nedoporučujeme. Srdeční akci plodu monitorujeme periodicky CTG sondami určenými k použití pod vodou. Kvalita a hodnocení CTG záznamu jsou stejné jako při klasické monitoraci. Monitorujeme rovněž krevní tlak, puls a tělesnou teplotu matky, které vždy zavádíme periferní žilní katetr. Odtékající plodovou vodu či pozitivitu streptokoka skupiny B (GBS) nepovažujeme za kontraindikaci porodu ve vodě. Vaginální vyšetření či případnou dirupci vaku blan lze provést ve vodě. V případě výskytu jakékoli patologie je nutné, aby rodička uposlechla doporučení personálu a pobyt ve vodě okamžitě ukončila. Vyžadujeme, aby rodička měla s sebou vlastní doprovod (manžel, dula či jiná osoba). Při samotném vypuzování plodu jsou přítomni 1–2 porodní asistentky, porodník, pediatr a dětská sestra. V situaci, kdy vázne porod ramének plodu, může být indikováno podání malé dávky uterotonik rodičce (většinou 0,5–1 j oxytocinu i.v.). Po spontánním vypuzení plodu pod vodní hladinu jej porodní asistentka zachytí a s nepřerušeným pupečníkem jej uloží na hrudník matky, kde je také bezprostředně orientačně zkontrolován dětskou sestrou nebo pediatrem (vč. zhodnocení skóre dle Apgarové). Pupečník bývá přerušen až po jeho dotepání (obr. 2). Kvůli snížené možnosti monitorování ztráty krve směřujeme rodičku k porodu placenty mimo vanu. Pokud rodička souhlasí, vedeme 3. dobu porodní převážně aktivně podáním uterotonik. Porod placenty, kontrola a ošetření případného porodního poranění tedy probíhají na porodním křesle jako u klasického vaginálního porodu.

Soubor a metodika

Studie byla designována jako retrospektivní analýza porodů nízkorizikových žen, které v daném období proběhly v porodnici Nemocnice s poliklinikou Havířov. Ke skupině žen, které porodily do vody, byla vybrána kontrolní skupina, která porodila klasickým způsobem.

Jako charakteristiky srovnatelnosti souborů byly testovány tyto parametry: věk, vzdělání, body mass index (BMI), parita, gestační týden v době porodu, zastoupení kuřaček, rodiček s předčasným odtokem plodové vody, rodiček s jedním císařským řezem v anamnéze, otěhotnění cestou in vitro fertilizace (IVF), výskyt GBS pozitivity, hmotnost plodu.

Následně byly testovány porodnické a neonatologické výstupy. Délka 1., 2. a 3. doby porodní byla měřena v minutách. Srovnávali jsme podání opioidních (nalbuphin) a neopioidních spasmoanalgetik. Sledovali jsme nutnost augmentace porodu infuzí s oxytocinem, počet podaných jednotek oxytocinu, podání jiných uterotonik (metylergometrin, misoprostol, Duratocin). Hodnotili jsme výskyt hypotonie děložní po porodu, údaj o krevní ztrátě subjektivně hodnocený porodníkem (v ml), rozdíl v hemogramu – pokles hodnoty hemoglobinu (v g/l) mezi přijetím k porodu a prvním dnem po porodu k objektivizaci krevní ztráty (v Havířově je všem rodičkám při přijetí do porodnice odebrán krevní obraz, 1. den po porodu následuje kontrolní odběr). Porodní poranění jsme rozdělili do tří skupin:

• bez poranění;
• drobná poranění (oděrky a lacerace periuretrálně, v pochvě či na perineu);
• větší poranění zahrnující ruptury hráze prvního a druhého stupně a epiziotomie (nástřih hráze se u porodu do vody standardně neprovádí a týká se v našem souboru především kontrolní skupiny rodiček).

Délka hospitalizace byla sledována v hodinách. U dětí bylo sledováno skóre dle Apgarové v 1., 5. a 10. min, provedený bonding. Odběr pH z pupečníkové krve indikoval pediatr pouze výběrově dle subjektivně hodnoceného klinického stavu dítěte. Sledovali jsme nutnost dechové podpory, vyšetření zánětlivých parametrů (interleukin 6 (IL-6), C-reaktivní protein (CRP), prokalcitonin), podání antibio­tik, výskyt novorozeneckého erytému, ikteru a konjunktivitidy, nutnost překladu na novorozeneckou JIP k intenzivní péči, případně úmrtí novorozence.

Statistická analýza

Nejprve byl proveden Anderson-Darlingův test normality k zjištění rozložení dat v souboru. Data v souborech většinou nepochází z normálního (Gaus­sova) rozdělení, proto volíme k analýze převážně neparametrický mediánový Mann-Whitneyův test. Pro kontrolu správnosti závěrů analýzy byl nicméně proveden vždy i Studentův t-test. Proporcionalita dat souboru byla testována Fisherovým exaktním testem a Chí-kvadrátovým testem nezávislosti.

Výsledky

Od 1. 1. 2020 do 28. 2. 2021 porodilo v havířovské porodnici 1 083 žen, z toho 122 porodů bylo vedeno pod vodní hladinou, což představuje 11,3 %.

V našem souboru bylo sledováno 101 z těchto 122 žen, 21 žen bylo ze souboru vyloučeno z důvodu nemožnosti relevantního statistického porovnání jednotlivých sledovaných parametrů u nízkorizikových žen právě pro přítomnost rizikového porodnického faktoru – gestační diabetes mellitus a indukce porodu (nicméně ani u nich nebyly zaznamenány žádné zásadní komplikace ani viditelné rozdíly v námi sledovaných parametrech a tyto ženy budou moci nadále alternativu porodu do vody v naší porodnici využívat). Pacientky se spontánně nastoupenou porodní činností s císařským řezem v anamnéze (VBAC – vaginal birth after caesarean) byly v souboru ponechány. Do kontrolního souboru bylo vybráno 60 žen bez rizikového porodnického faktoru, které v havířovské porodnici v daném období porodily vaginálně.

Soubory jsou statisticky zcela srovnatelné, ve všech analyzovaných parametrech charakteristiky souborů nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl, hodnota p (p-value) byla u všech vlastností souborů > 0,1 (tab. 1).

Výsledky jsou vždy uvedeny nejprve pro porod do vody a následně pro konvenční porod (tab. 2 pro perinatologické výstupy a tab. 3 pro neonatologické výstupy). Délka trvání 1. a 2. doby porodní se statisticky nelišila. Medián 1. doby porodní byl 220 vs. 177,5 min, medián 2. doby porodní 14 vs. 12 min. Třetí doba porodní byla významně delší u porodu do vody, medián 15 vs. 8 min (p < 0,001).

Byl potvrzen předpoklad výrazného hydroanalgetického efektu, spotřeba opioidních i neopioidních analgetik byla statisticky významně nižší u porodu do vody (u obou parametrů; p < 0,001).

Infuze s oxytocinem k augmentaci porodu byla použita statisticky méně často u porodu do vody (p = 0,007), nicméně celkové množství podaných jednotek oxytocinu a dalších uterotonik nebylo statisticky významné, medián byl pět jednotek oxytocinu v obou souborech (p = 0,28), další uterotonika byla podána u 38 vs. 28 % rodiček (p = 0,08). Statisticky významný rovněž nebyl ani výskyt hypotonie děložní po porodu (p = 1,0). Subjektivní hodnocení krevní ztráty porodníkem sice statisticky významné nebylo (medián v obou skupinách 350 ml; p = 0,577), nicméně při objektivním hodnocení krevní ztráty během porodu dle poklesu v hemogramu se ukázalo, že rozdíl statisticky významný je. Menší pokles v hemogramu měly rodičky, které porodily do vody (medián 6 vs. 8 g/l, průměr 7,59 vs. 12,28 g/l; p = 0,014).

Při hodnocení porodního poranění bylo zjištěno, že výskyt drobných poranění byl statisticky nevýznamný (p = 0,479), ale významný rozdíl ve prospěch porodu do vody byl zachycen ve skupině bez poranění (17,8 vs. 11,6 %; p < 0,001) a také ve skupině větších poranění (33,6 vs. 68,3 %; p < 0,001).

Statisticky významný rozdíl byl rovněž v celkové délce hospitalizace. Delší hospitalizaci měly rodičky, které porodily konvenčním způsobem (medián 62,5 vs. 77 hod, průměr 62,1 vs. 74,4 hod; p = 0,003).

Žádný novorozenec nebyl přeložen na novorozeneckou JIP, nedošlo ani k úmrtí novorozence.

Při hodnocení skóre dle Apgarové nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl v 1. (p = 0,754) ani v 5. min (p = 0,124). Skóre v 10. min nebylo možné statisticky testovat, protože soubory měly až na tři měření všechna pozorování s hodnocením 10, a lze je tedy považovat za shodné. Odběr pH z pupečníkové krve indikoval pediatr celkem u deseti novorozenců z obou skupin (6 vs. 4), z tohoto počtu byli pouze 3 vs. 2 novorozenci s mírnou acidózou, která se vždy do 4 hod po porodu upravila. Ostatní novorozenci měli pH v mezích normy. Přechodnou dechovou podporu vyžadovali pouze čtyři novorozenci (1 vs. 3). Zánětlivé parametry byly odebrány u 12 novorozenců (7 vs. 5), ale antibio­tická terapie nebyla vyžadována u žádného z nich. Výskyt novorozeneckého erytému (10,9 vs. 5 %; p = 0,255) a ikteru (57,4 vs. 68,3 %; p = 0,184) byl statisticky nevýznamný v obou skupinách. Výskyt konjunktivitidy byl naopak statisticky významně vyšší u porodu do vody (11,9 vs. 1,6 %; p = 0,032). Poporodní bonding byl uskutečněn statisticky významně více u skupiny rodiček, které porodily do vody (91 vs. 76,6 %; p = 0,018).

Diskuze

Výsledky naší studie potvrzují, že porod do vody nezvyšuje morbiditu matky ani novorozence. V souladu se závěry Cochranovy databáze jsme prokázali, že porod do vody nemá vliv na zhoršení skóre dle Apgarové, adaptaci novorozence, snížení pH pupečníkové krve, nutnost intenzivní péče a úmrtí novorozence [1,6]. Nevyskytly se rovněž žádné závažné infekční komplikace, které by vyžadovaly následnou antibio­tickou léčbu. V naší studii jsme zaznamenali pouze vyšší výskyt hlenové konjunktivitidy u novorozenců porozených pod vodní hladinou. U žádného z novorozenců nebyl proveden stěr ze spojivkového vaku k vyloučení infekční etiologie, nicméně žádná z těchto konjunktivitid nevyžadovala antibio­tickou léčbu a byly řešeny pouze očními kapkami s obsahem světlíku lékařského. Až u 60–70 % novorozenců je fyziologicky nižší průchodnost slzných kanálků [7]. Vyšší výskyt konjunktivitidy může souviset i s bezprostředním kontaktem oční rohovky s vodní lázní [8].

Dle Cochranovy databáze nemá porod dítěte pod vodní hladinou vliv na trvání jednotlivých porodních dob [1]. Při našem sledování jsme potvrdili, že 1. a 2. doba se statisticky nelišila, jediný rozdíl byl zjištěn v délce 3. doby porodní, s rozdílem mediánů 7 min (15 vs. 8 min). Může to souviset s tím, že rodička je na našem pracovišti ve vodní lázni ponechána několik minut po porodu dítěte a poté je jí pomalu asistován přechod na klasické porodnické lůžko k porodu placenty a ošetření porodního poranění.

Množství autorů vč. pěti randomizovaných kontrolovaných studií zahrnutých v Cochranově databázi dokládá analgetický efekt hydroterapie během porodu [1,9,10]. V naší studii vidíme signifikantně nižší spotřebu opioidních i běžných analgetik během porodu do vody.

Již Odent publikoval relaxační vliv vodní lázně s rizikem zastavení porodní činnosti a následnou nutností augmentace porodu [11,12]. V naší práci jsme tuto skutečnost nepotvrdili, ženám rodícím do vody byla infuze s oxytocinem k augmentaci porodu podána méně často, nicméně celková spotřeba oxytocinu a dalších uterotonik byla u obou modalit porodů srovnatelná. Vysvětlujeme si to tím, že ženy rodící do vody častěji trvají na zcela přirozeném vedení porodu. I u nich si však pro zpomalení porodní činnosti či riziko krvácení situace vyžádala podání oxytocinu a dalších uterotonik ve stejné míře jako u klasického porodu.

V otázce vztahu porodu do vody a následné poporodní krevní ztráty a hypotonie děložní uvádí Cochranova databáze nedostatečné množství důkazů [1]. V americké retrospektivní studii je uveden zvýšený výskyt poporodní hemoragie u porodů do vody, ale bez zhoršeného výsledku hodnoty hematokritu a nutnosti podání transfuze oproti kontrolní skupině klasického porodu [4]. V našich souborech byla krevní ztráta udávaná porodníkem srovnatelná, dokonce objektivněji hodnocená krevní ztráta pomocí poklesu hladiny hemoglobinu byla nižší u porodu do vody (rozdíl v mediánech o 2 g/l), a neprokázali jsme zvýšené riziko děložní hypotonie.

Zaznamenán byl i výrazně nižší výskyt poranění svalů hráze u porodů do vody oproti kontrolní skupině. Zřetelně více rodiček do vody nemělo poranění žádné, méně jich mělo větší poranění, žádná rodička ani v jednom souboru neměla poranění análního svěrače. V této otázce není shoda v literatuře, dle analýzy čtyř randomizovaných kontrolovaných studií v Cochranově databázi není důkaz, že by porod do vody snižoval riziko perineálního traumatu [1]. Množství prací vč. českého zdroje potvrzuje relaxační efekt tepla při nahřívání svalů hráze během vodní lázně a snížené riziko porodního poranění [3,13–15]. To je však v kontrastu se závěry rozsáhlé studie ze Severní Ameriky zahrnující 6 534 domácích porodů do vody, kde bylo popsáno vyšší riziko perineálního traumatu [16].

U porodů do vody jsme sledovali signifikantně kratší hospitalizaci a častější uskutečnění bondingu. Vzhledem ke značné variabilitě zvyklostí nelze k těmto skutečnostem nalézt relevantní data ve světové literatuře. Dle našeho názoru tento výsledek souvisí s celkovým nastavením rodiček, které se rozhodnou své dítě přivést na svět pod vodní hladinu, tedy inklinují k co nejkratší době hospitalizace a větší tendenci ihned po porodu zahájit skin-to-skin adaptaci novorozence bondingem.

Za slabinu studie je možno považovat design retrospektivní kohortové analýzy, kde hrozí zaujetí při výběru kohorty, můžeme diskutovat i nad dostatečnou velikostí sledovaných skupin. Přesto jsme na podrobném množství parametrů charakteristik ukázali, že se jedná o statisticky srovnatelné soubory. V kontextu české literatury je počet sledovaných žen za dané období unikátní, ve světové literatuře jsou publikovány studie s podobným počtem sledovaných rodiček [1,3,4].

Závěr

Porod dítěte pod vodní hladinu patří v České republice stále k minoritním alternativám při vedení vaginálního porodu. V havířovské porodnici tvoří porody do vody 11,3 % všech porodů. Dle výsledků naší studie i našeho subjektivního názoru nepředstavuje porod do vody v případě nízkorizikových žen jakékoli zvýšení rizika morbidity matky či novorozence.

Doručeno/Submitted: 7. 7. 2021

Přijato/Accepted: 13. 9. 2021

MUDr. Lenka Kubeczková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice s poliklinikou Havířov p. o.

Dělnická 1132/24

736 01 Havířov-město

Lenka.Kubeczkova@seznam.cz