Výskyt stresové inkontinence moči po laparoskopické sakrokolpopexi

Súhrn

Cíl: Cílem práce bylo zhodnotit výskyt stresové inkontinence moči po operaci prolapsu pánevního dna metodou laparoskopické sakrokolpopexe. Jedná se o retrospektivní multicentrickou studii. Metodika: Do studie bylo zařazeno 131 pacientek, které podstoupily laparoskopickou sakrokolpopexi a následně minimálně jednoletý follow-up v podobě klinického vyšetření. Výsledky: Soubor zahrnoval pacientky s průměrným věkem 63,4 let (38–80 let), BMI 26,6 kg/m² (19,4–36 kg/m²) a paritou 2 (0–4). Před operací vykazovalo stresovou inkontinenci 30 (22,9 %) pacientek, pooperačně 50 (38,2 %), rozdíl byl statisticky signifikantní (p = 0,0007). Následnou antiinkontinenční operaci podstoupilo 30 (22,9 %) pacientek, u 10 (7,6 %) pacientek došlo k významnému zlepšení stresové inkontinence. Závěr: Rekonstrukce prolapsu orgánů pánevního dna laparoskopickou sakrokolpopexí je spojena s rizikem pooperační stresové inkontinence ve 38,2 %, z toho de novo ve 22,9 % případů.

Klíčová slova:

prolaps orgánů pánevního dna – stresová inkontinence moči – laparoskopická sakrokolpopexe

Úvod

Stresová inkontinence moči (SUI – stress urinary incontinence) a prolaps pánevních orgánů (POP – pelvic organ prolaps) patří mezi časté faktory mající dopad na kvalitu života u žen. Jejich prevalence s rostoucím věkem stoupá a všeobecně se pohybuje mezi 18 a 23 %. Dle studií se celoživotní riziko operace pro SUI nebo POP do 80. roku života pohybuje kolem 20,5 % [1]. Vzhledem k variabilní efektivitě tzv. klasických operačních postupů nazývaných „native tissue repairs“ a po stažení vaginálních implantátů v mnohých zemích zůstává laparoskopická sakrokolpopexe (LSCP) zlatým standardem v řešení POP. Stresovou inkontinenci ve vztahu k prolapsu můžeme rozdělit na preexistující nebo okultní a vzniklou de novo. Preexistující SUI je charakterizována jako předoperační symptomatická stresová inkontinence moči. Okultní SUI je preexistující inkontinence maskovaná zalomením tzv. kinkingem uretry při pokročilém prolapsu a je možné ji prokázat vyšetřením, které provádíme při současné repozici prolapsu (pesarem, tamponádou či vaginálními zrcadly). De novo vzniklou SUI definujeme jako inkontinenci vzniklou po chirurgickém řešení prolapsu u pacientek předoperačně asymptomatických. Stresová inkontinence po rekonstrukční operaci pánevního sestupu se objevuje poměrně často, ve studiích se její četnost udává v intervalu od 7,5 do 33 % [2–6]. V případě započítání i preexistující SUI je její prevalence až 40–60 % [7]. Operace pro POP může vést i ke zlepšení SUI, ve většině případů však dochází ke zhoršení již preexistující SUI [8]. V současnosti je stále složité její vývoj po rekonstrukční operaci predikovat. Cílem naší analýzy bylo zhodnotit incidenci předoperační stresové inkontinence moči a následně vliv laparoskopické sakrokolpopexe na její incidenci pooperačně.

Charakteristika souboru a metodika

Jedná se o retrospektivní analýzu dat dvou pracovišť – Gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Přerov (provedeno 56 LSCP mezi lety 2020 a 2023 a zařazeno 52 pacientek) a Kliniky gynekologie, porodnictví a neonatologie VFN v Praze (provedeno 82 LSCP mezi lety 2014 a 2017, zařazeno 79 pacientek). Celkem bylo do studie zařazeno 131 pacientek z obou pracovišť, které podstoupily laparoskopickou sakrokolpo- či sakrocervikopexi pro symptomatický POP 3. a 4. stupně a byl u nich zaznamenán aspoň jednoletý follow-up. U žádné z pacientek nebyla provedena operace se zachováním dělohy. Laparoskopická sakrokolpo- či cervikopexe byla provedena s použitím MESH implantát tvaru Y s fixací do ligamentum longitudinale v oblasti promontoria (L5–S1). Raménka síťky byla fixována na přední stěně poševní do úrovně uretrovezikální junkce, na zadní stěně do úrovně perinea (as low as possible). Spoj Y síťky byl fixován na cervix nebo do apexu pochvy pomocí nevstřebatelného stehu. Předoperačně byla SUI hodnocena na základě anamnézy a dotazníku ICIQ-UI SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence Short Form). Klinické vyšetření zahrnovalo kašlací test (cough stress test) vč. korekce prolapsu zrcadlem k odhalení okultní SUI. Pooperační follow-up proběhl ve 3. a 12. měsíci po operaci. Pro hodnocení jsme využili data ze 3., resp. z 12. měsíce v případě, že žena nepodstoupila antiinkontinenční výkon. SUI byla opět hodnocena na základě anamnézy, dotazníku ICIQ-UI SF a kašlacího testu. Poté byla porovnána incidence inkontinence moči před operací a po ní a to buď jako perzistující inkontinence, či inkontinence de novo.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 131 pacientek s průměrným věkem 63,4 let (38–80 let), průměrným BMI 26,6 kg/m² (19,4–36 kg/m²) a průměrnou paritou 2 (0–4). Předcházející gynekologickou operaci mělo 49,7 % pacientek (n = 52), 6,1 % (n = 8) mělo v anamnéze operaci antiinkontinenční. Hodnocení výsledku operace pomocí POPQ (Pelvic Organ Prolaps Quantification System) ukazuje tab. 1.

Stresová inkontinence předoperačně byla diagnostikována u 22,9 % pacientek (n = 30). Po operaci byl diagnostikován stresový typ inkontinence ve 38,2 % (p < 0,001) (n = 50). De novo stresová inkontinence byla diagnostikována u 22,9 % (n = 30), u 7,6 % (n = 10) došlo ke zlepšení inkontinence. Celkem 30 žen (22,9 %) podstoupilo antiinkontinenční výkon do 12 měsíců po závěsné operaci (tab. 2–4).

Diskuze

Predikce výskytu SUI po rekonstrukčních operacích je nepřesná a dosud nebyly jednoznačně stanoveny dostatečně přesné prediktivní faktory.

Jistou míru sestupu pánevních orgánů (POP) při vaginálním vyšetření zjišťujeme u 40–60 % rodivších žen. POP je někdy spojen se SUI, a to přibližně u 55 % pacientek s druhým stadiem POP, avšak u pacientek s vyšším stadiem POP je incidence kolem 33 %, pravděpodobně na základě kinkingu (zalomení) uretry při pokročilejším stadiu prolapsu. Únik moči je více spojen s tzv. druhým typem cystokele (dle RTG klasifikace) [9]. Při redukci prolapsu během vyšetření v zrcadlech či při manuální repozici se SUI může projevit až u 60 % pacientek. Tyto pacientky s tzv. okultní inkontinencí mají vyšší riziko vzniku SUI po rekonstrukční operaci [7].

Naše analýza potvrdila výskyt SUI de novo u 22,9 %. El Hamamsy et al. v prospektivní studii sledovali 220 pacientek s prolapsem 2.–4. čtvrtého stupně bez symptomatické či okultní SUI. Po provedení LSCP byla ve 12měsíčním follow-up incidence střední až těžké inkontinence 23,6 %, což koresponduje s našimi daty. Následnou antiinkontinenční operaci podstoupilo pouze 5 % pacientek. V naší studii je procento žen, které podstoupily následně antiinkontinenční výkon, více než 22 %. Tento rozdíl pravděpodobně nekoresponduje s intenzitou inkontinence, ale s dostupností různých typů léčby SUI [2].

V další retrospektivní studii podstoupila část ze 77 předoperačně kontinentních pacientek laparotomickou a druhá část miniinvazivní (laparoskopickou nebo roboticky asistovanou) sakrokolpopexi. De novo SUI se vyskytla významně častěji, resp. u 45 % pacientek po abdominálním výkonu, v porovnání s pouhými 15 % po miniinvazivní operaci. Vzhledem k tomu, že náš soubor zahrnoval pouze ženy s laparoskopickou sakrokolpopexí, se naše čísla blíží více k údajům části s miniinvazivním přístupem a je možné očekávat i částečné zvýšení incidence, protože follow-up v této studii byl pouze 14 týdnů [10].

Leruth et al. ve své retrospektivní práci hodnotí vznik SUI u 55 pacientek po LSCP, které předoperačně nevykazovaly známky SUI. Všechny pacientky absolvovaly před operací klinické vyšetření s redukcí prolapsu pomocí vaginální tamponády a do studie byly zařazeny pouze pacientky s negativním kašlacím testem a urodynamickým vyšetřením vylučujícím SUI. Follow-up byl v průměru 25 měsíců. Pozitivní kašlací test mělo 23,6 % a 16,4 % pacientek podstoupilo inzerci TVT (tension-free vaginal tape) přibližně 10 měsíců po LSCP. Tato data poměrně dobře korespondují s naším výsledkem [11].

V jiné studii zahrnující skupinu 83 žen, které podstoupily LSCP, jich 27 předoperačně udávalo SUI, 14 z nich (52 %) udávalo přetrvávající SUI po operaci. Z 56 pacientek, které byly předoperačně bez symptomů SUI, udávalo 13 pooperačně subjektivně SUI (23 %). Avšak rok od výkonu udávalo z 83 žen symptomy SUI pouze 16 pacientek (19 %) [12].

Podle Cochranovy databáze týkající se operací pro POP zahrnující i operace provedené vaginálním přístupem snižuje současná operace prolapsu a inzerce pásky pravděpodobnost vzniku pooperační SUI či redukuje její výskyt [7]. Podle další komplexní metaanalýzy většina studií dokazuje, že u žen, které podstoupily MUS (mid urethral sling) spolu s operací prolapsu, je sice výskyt SUI nižší, ale objevily se u nich častější závažné komplikace [13].

I přes nezanedbatelné procento pooperačních obtíží spojených s inkontinencí podporuje většina studií vč. té naší, provedení případného řešení inkontinence až ve druhém kroku. Dvoukrokovým přístupem se minimálně u dvou třetin žen vyhneme zbytečnému operačnímu výkonu [12,14].

Limitací naší práce je retrospektivní design studie, avšak vzhledem k tomu, že v žádném případě nebyl současně proveden antiinkontinenční výkon, je hodnocení stavu kontinence dostatečně validní. Silnou stránkou je homogenita souboru, tj. že se jedná o ženy operované jednou metodou (LSCP) a že se jedná o data ze dvou center.

Závěr

Stresová inkontinence moči se po laparoskopické sakrokolpopexi vyskytuje u 38,2 % pacientek, z toho de novo u 22,9 %. Tato data mohou sloužit jako důležitá informace pro ženy plánující podstoupit laparoskopickou sakrokolpopexi.