Steroidní myopatie

Súhrn

Steroidní myopatie vzniká na podkladě atrofizace svalových vláken působením excesivního množství glukokortikoidů endogenního, nebo častěji exogenního původu. Svalová atrofie postihuje preferenčně vlákna II. typu a je důsledkem indukce katalýzy proteinů při současně snížené proteosyntéze a dále na podkladě dysregulace svalových růstových faktorů insulin-like růstového faktoru-I (IGF-I) a myostatinu. K jejímu rozvoji vede dlouhodobé podávání vyšších dávek glukokortikoidů, fluorované formy jsou z hlediska vzniku rizikovější. Hlavní manifestací steroidní myopatie je progresivní nebolestivá svalová slabost zejména proximálních skupin kosterního svalstva, která je doprovázena normálními či lehce zvýšenými sérovými hladinami svalových enzymů. Základem léčby je redukce dávek či ukončení podávání glukokortikoidů; u endogenních zdrojů pak léčba základního onemocnění.

Klíčová slova:

steroidní myopatie – glukokortikoidy – svalová atrofie

ÚVOD

Steroidní myopatie, či svalová atrofie indukovaná glukokortikoidy (GK), byla prvně popsána jako součást Cushingova syndromu v roce 1932 (1), nicméně jako komplikaci léčby GK jí začala být věnována všeobecná pozornost až po zavedení glukokortikoidů do léčebné praxe v roce 1950 (2). Vyskytuje se ve dvou základních formách, a to akutní a chronické, a je charakterizovaná progresivní nebolestivou svalovou slabostí, únavou a atrofií příčně pruhovaného svalstva. Jedná se o jeden z řady nežádoucích účinků užívání kortikoidů a ve spektru myopatií vyvolaných léky či toxiny („drug-induced“) představuje nejčastější typ (3, 4). Steroidní myopatie může být indukována kterýmkoliv běžně užívaným typem GK, nicméně vyšší riziko je spojeno především s fluorovanými preparáty, jako jsou například dexamethason, triamcinolon a betamethason (5).

PATOFYZIOLOGIE

Základním patofyziologickým podkladem steroidní myopatie je rozvoj atrofizace svalových vláken, která je způsobena především vlivem glukokortikoidů na regulaci proteinového metabolismu. Dochází zde jak k poklesu syntézy proteinů, tak k jejich zvýšenému odbourávání (6). Antianabolický efekt (inhibice proteosyntézy) je zprostředkován několika mechanismy: jednak sníženým transportem aminokyselin do svalových vláken (7) a jednak snížením stimulujícího účinku inzulinu, insulin-growth faktoru (IGF-I) a samotných aminokyselin (především leucinu) na fosforylaci eIF4E-binding proteinu 1 (4E-BP1) a ribozomálního proteinu S6 kinázy 1 (S6K1). Tyto proteiny hrají klíčovou roli v iniciaci translace mRNA (8–10). Glukokortikoidy navíc inhibují myogenezi prostřednictvím down-regulace transkripčního faktoru myogeninu nezbytného pro diferenciaci satelitních buněk na svalová vlákna (11). Katabolický efekt glukokortikoidů je podmíněn zvýšenou úrovní proteolytické aktivity v buňce, zejména ubiquitinového proteázového systému (UPS), lyzozomálního systému a calpainového systému (12). Glukokortikoidy stimulují expresi řady součástí UPS, ať už ubiquitin-konjugujících enzymů (atrogin-1 a MuRF-1), nebo přímo proteinů zodpovědných za proteolýzu (podjednotky 20S) (13, 14). V případě lyzozomálního systému dochází ke zvýšení autofagie; zde GK ve svalových vláknech zvyšují expresi cathepsinu L (15). Vedle přímého ovlivnění metabolismu syntézy a degradace bílkovin působí i dalšími mechanismy. Indukují mitochondriální dysfunkci, což je spojeno se snížením oxidativní kapacity (16), nebo mají systémový vliv na vnitřní prostředí (hypokalemie, hypofosfatemie) (5).

U steroidní myopatie je atrofizace kosterního svalstva charakterizována zejména zmenšením svalových vláken spíše než snížením jejich počtu (3). Prioritně dochází k postižení „rychlých“ vláken, tedy vláken typu II (především IIx a IIb), naproti tomu svalová vlákna typu I nebývají postižena vůbec či jen minimálně (17). Z tohoto důvodu bývají u GK indukované myopatie postiženy především glykolytické svaly, například m. tibialis anterior a nikoliv svaly oxidativní (m. soleus). Ve svalech smíšeného typu (m. gastrocnemicus) převažuje postižení vláken II. typu. Vysvětlením může být různá míra exprese glukokortikoidních receptorů na jednotlivých typech vláken (18, 19). Právě exprese glukokortikoidních receptorů je hlavním signálním mechanismem ve zprostředkování atrofizačních efektů GK, a je tak považována za nezbytnou podmínkou pro rozvoj steroidní myopatie (20, 21). Myši s knock-outovanými svalově specifickými GK receptory jsou rezistentní k atrofizaci indukované glukokortikoidy (20). Vzhledem k širokému spektru účinků glukokortikoidů se však na rozvoji svalové atrofie podílí i řada dalších signálních mechanismů, na glukokortikoidních receptorech více či méně nezávislých (6). Vedle již zmíněného snížení anabolických účinků inzulinu a IGF-I, což je způsobeno inhibicí mediační dráhy PI3K/Act (22) a aktivací cathepsinové a atroginové dráhy zvýšením exprese transkripčního faktoru FOXO (23), byly popsány efekty na signalizační dráhy mTOR (24) a GSK3β (25). Na úrovni obecných regulací zasahují glukokortikoidy do posttranslačních modifikací, konkrétně zásahem do regulační rovnováhy acetylace transkripčních faktorů. Dochází ke zvýšení aktivity p300-histon acetyltransferázy (HAT) (26, 27), jednoho z řady mechanismů regulace proteolýzy. Glukokortikoidy také ve svalu stimulují produkci myostatinu (28). Vzhledem k tomu, že myostatin je významným zástupcem z řady „svalově autologních“ růstových faktorů a negativně reguluje intenzitu myogeneze inhibicí proliferace a diferenciace satelitních buněk ve svalová vlákna (29), může tato overexprese významně přispívat k rozvoji steroidní myopatie (30).

KLINICKÁ MANIFESTACE

Steroidní myopatie se může vyskytnout buď v akutní, nebo chronické formě, a to na začátku léčby GK, při udržovací terapii či při eskalaci terapie při exacerbaci základního onemocnění. Druhou, vzácnější příčinou, je endogenní excesivní produkce kortizolu – ať už při primárním (adenom nebo karcinom nadledviny), nebo sekundárním Cushingově syndromu (centrálním při Cushingově nemoci nebo ektopickým např. při malobuněčném karcinomu plic nebo bronchiálním karcinoidu). Akutní forma je nejčastěji pozorovaná na jednotkách intenzivní péče (JIP) u kriticky nemocných pacientů a je klinicky charakterizovaná rychle progredující slabosti proximální i distální slabostí kosterního svalstva včetně respiračních svalů (31). Zotavení se pohybuje obvykle v řádu měsíců (32). Chronická myopatie se manifestuje nebolestivou (nebo jen s mírnou myalgií), pomalu progredující slabostí preferenčně proximálních svalových skupin, především pak svalů pánevních pletenců. Distální skupiny bývají postiženy řídce (33). Klinický obraz pacientů, resp. vzorec svalového postižení, se u endogenního nebo exogenního zdroje glukokortikoidů neliší (34). Steroidní myopatie se zřídka manifestuje u pacientů s dobou kortikoterapie kratší než 4 týdny, ačkoliv je zde popisována široká variabilita v délce podávání i výši dávky (35). Denní dávka menší než 10 mg prednisolonu (nebo jeho ekvivalentu) je jen vzácně asociovaná s rozvojem glukokortikoidy indukované myopatie, naproti tomu měsíční podávání ekvivalentní dávky 40–60 mg prednisolonu denně téměř vždy vede k alespoň nějaké manifestaci svalové slabosti (36).

U kriticky nemocných pacientů na intenzivních lůžkách se vyskytuje jednotka „myopatie kritického stavu“ (37, 38). V klinickém obraze je přítomna generalizovaná slabost, obvykle manifestovaná při odpojení od umělé plicní ventilace. Oproti ostatním myopatiím bývají slabostí postiženy i distální svalové skupiny, tento vzorec může i dominovat. V histologickém obraze nacházíme selektivní atrofii vláken II. typu, nekrózu až rhabdomyolýzu a selektivní ztrátu silných myosinových filament (39). Často bývá vyjádřená i polyneuropatie, hovoříme pak o tzv. polyneuromyopatii kriticky nemocných (40). Stav vzniká nejspíše na podkladě kombinace kortikoterapie a nepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu, nicméně je zvažován i podíl katabolické sepse, uvolnění prozánětlivých cytokinů a poruchy excitability svalové membrány (40).

Nejvíce ohroženou skupinou pacientů užívajících kortikoidy jsou v případě steroidní myopatie pacienti vyššího věku, onkologičtí pacienti, dále pak s diagnózami postihující respirační svalstvo, pacienti s nízkou fyzickou aktivitou a ti, kteří již před zahájením kortikoterapie byli v negativní dusíkové bilanci (2, 41).

DIAGNOSTIKA

V laboratorním nálezu pacientů se steroidní myopatií obvykle pozorujeme normální či mírně zvýšené hodnoty svalových enzymů. Hladiny aminotransferáz (ALT, AST) a aldolázy bývají většinou ve fyziologickém rozmezí. Sérové hladiny kreatinkinázy (CK) mohou být mírně zvýšené. V akutní formě a u kriticky nemocných pacientů může docházet i ke značným elevacím. Elektromyografické vyšetření (EMG) bývá v časných fázích onemocnění obvykle normální, u rozvinutého postižení se objevuje myopatický vzorec s krátkými polyfázickými akčními potenciály nízkých amplitud a nebývá detekována zvýšená inzerční aktivita (42). Velmi přínosným vyšetřením je biopsie kosterního svalu, kde bývá popisována nespecifická atrofie svalových vláken typu IIb a absence zánětlivého infiltrátu. Jednotlivá svalová vlákna vykazují vysokou variabilitu ve velikosti a mívají centrálně uložená jádra. Zřídkavým nálezem bývají známky svalové nekrotizace (2). Využití magnetické rezonance (MR) je spíše sporné, neboť je poměrně obtížné odlišit například postižení při idiopatických zánětlivých myopatiích a steroidních myopatiích v MR obraze (43). Slibnou, neinvazivní metodou může být ultrazvukové muskuloskeletální vyšetření: v pilotní studii na pacientech s Cushigovou chorobou byla pozorována statisticky významně vyšší echogenicita vybraných svalů (m. vastus lateralis, dolní porce m. tibialis anterior a m. gastrocnemicus) u pacientů s aktivním onemocněním ve srovnání s pacienty v remisi. Oproti tomu nebyl pozorován rozdíl v samotné tloušťce jednotlivých svalů (44).

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika v podstatě odpovídá diferenciální diagnostice svalové slabosti (45). Výjimku tvoří dosud nediagnostikovaný endogenní hyperkortikalismus, ať už ACTH dependentní či independentní. Speciální a diferenciální diagnosticky obtížnou situaci pak představují nemoci se svalovou slabostí jako primární manifestací na dlouhodobé kortikoterapii. V revmatologii se jedná v prvé řadě o idiopatické zánětlivé myopatie (myositidy), ale i o překryvné syndromy či sekundární myositidy u jiných systémových onemocnění pojiva, zejména u systémového lupusu (SLE), Sjögrenova syndromu (SjS), nediferencovaného nebo smíšeného onemocnění pojiva (UCDT, MCTD) a systémové sklerodermie (SSc). V případě myositid, které jsou v dlouhodobém horizontu refrakterní k léčbě, eventuálně pokud dochází ke zhoršování svalové slabosti, je třeba zodpovědět otázku, do jaké míry se jedná o aktivitu základního onemocnění, popřípadě o poškození jím způsobené, a jaký může být případně podíl iatrogenního poškození ve formě steroidní myopatie. Vodítka, která mohou napomoci v identifikaci nasedající steroidní myopatie, jsou nástup/zhoršení obtíží více než 1 měsíc po zahájení kortikoterapie, cushingoidní habitus, normální, nebo lehce zvýšené svalové markery, zlepšení příznaků během 3–4 týdnů po snížení nebo vysazení GK a EMG nález s nízkoamplitudními polyfázickými akčními potenciály, bez spontánní inzerční aktivity. Oproti tomu pro aktivitu myositidy svědčí svalová slabost při aktivitě onemocnění (např. spojená se horšením/perzistencí dalších orgánových manifestací), elevace svalových markerů, případně s rostoucí dynamikou, horšení svalové slabosti při redukci dávky glukokortikoidů; v EMG nálezu potom bývají přítomny vysokofrekvenční akční potenciály s nízkou amplitudou, pozitivní inzerční aktivita a nález spontánní aktivity (fibrilací a pozitivních ostrých vln) (46). V nerozhodných případech je někdy nutné přistoupit k rebiopsii a zhodnocení případného zánětlivé aktivity a dalších typických známek, či „pouze“ přítomnosti atrofie svalových vláken predominantně typu IIb (2).

V revmatologické klinické praxi je tedy třeba na steroidní myopatii pomýšlet u všech pacientů užívajících GK. Vyšší riziko představují pacienti s nově nasazenou léčbou, po navýšení denní dávky GK a dále pacienti dlouhodobě léčení. Vždy je třeba zvážit, zda se nemůže jednat i o projev nebo poškození související se základním onemocněním, což nemusí být pouze případ pouze zánětlivých myopatií. Pozitivní korelace tíže příznaků a laboratorních nálezů, resp. trendu či změny v souvislosti s úpravou dávky GK jsou silným argumentem na podporu diagnózy steroidní myopatie. Při pochybách pak výsledek EMG může podpořit rozhodování. Svalová biopsie je pro svou invazivitu a nároky na kvalitní zhodnocení vhodná spíše pro diferenciálně diagnosticky komplikované případy. Nelze jednoznačně určit, jaká dávka je z hlediska vzniku steroidní myopatie bezpečná. Jak již bylo zmíněno, při dávkování do ekvivalentu 10 mg predisolonu denně obvykle nedochází k rozvoji svalového postižení. Lze usuzovat, že při kompenzaci již rozvinuté myopatie bude nutné detrahovat glukokortikoidy i pod tuto hranici, zvláště pak u pacientů s dlouhodobou léčbou.

LÉČBA

Základem léčby je na prvním místě maximální možná redukce dávky podávaných glukokortikoidů. Pokud tento postup povaha či aktivita základního onemocnění neumožňuje, je namístě alespoň úprava dávkování do alternujícího režimu a v případě fluorovaných glukokortikoidů převedení na nefluorované preparáty s nižším myopatogenním potenciálem. V případě podávání GK z imunosupresivní indikace je vhodné zvolit nebo upravit dávku jiného imunosupresivního léku. Předpoklad zlepšení obvykle bývá v horizontu 3–4 týdnů (34). Jak již bylo zmíněno, dávky pro ekvivalent 10 mg prednisolonu zřídkakdy vedou k rozvoji myopatie, k úpravě stavu nemusí, a to zejména u pacientů na dlouhodobé kortikoterapie, být pokles pod tuto hranici dostatečný. Další léčebné možnosti, převážně na experimentální úrovni, zahrnují ovlivnění růstových faktorů (IGF-I, myostatin) (30, 47). Podávání aminokyselin s rozvětvenými řetězcem (BCAA) s cílem stimulace proteosyntézy (48) ovšem v klinické praxi efekt neprokázalo (49). Byl popsán pozitivní efekt podávání glutaminu a alanyl-glutaminu ve snížení rozvoje steroidní myopatie (50), pravděpodobně cestou omezení glukokortikoidy indukované overexpresi myostatinu (51). Experimentální práce prokázaly též určitý pozitivní efekt na úpravu svalové atrofie při podávání clenbuterolu (agonista β₂-adrenergního receptoru) (52) a androgenů (53).

ZÁVĚR

Závěrem lze konstatovat, že steroidní myopatie je relativně častý nežádoucí účinek terapie glukokortikoidy, zejména pak u těch pacientů, kteří užívají kortikoidy ve vyšších dávkách a po delší dobu. Vzniká na podkladě atrofizace svalových vláken II. typu zejména v důsledku potlačení proteosyntézy a stimulace proteolýzy, dysregulace růstových faktorů IGF-I a myostatinu a dalších metabolických vlivů. Je charakterizovaná především nebolestivou progredující proximální svalovou slabostí s normálním či minimálním laboratorním nálezem. Na steroidní myopatii je nutné myslet u všech pacientů se svalovou slabostí, kteří dlouhodobě užívají kortikoidy. Významným diferenciálně diagnostickým problémem je pak tato situace u pacientů se základním svalovým onemocněním, jakým jsou především idiopatické zánětlivé myopatie. Rizikovými faktory jsou především dlouhodobá a vysokodávkovaná kortikoterapie a užití fluorovaných glukokortikoidů. Hlavním léčebným postupem je maximální možná redukce dávky GK či jejich úplné vysazení. Pozitivní efekt lze obvykle očekávat v době 3–4 týdnů.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Martin Klein, Ph.D.

Revmatologický ústav

Na Slupi 4, 128 50 Praha 2

e-mail: klein@revma.cz