#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Nejčastější panikulitidy v revmatologické praxi


The most common panniculitis in rheumatology practice

Panniculitis is one of the most challenging areas for all clinicians because it is a very heterogeneous group of inflammatory diseases with similar clinical and histopathological features that affect the subcutaneous fat. Clinically, they manifest as red edematous nodules and plaques. In addition to a detailed anamnesis, a biopsy of the lesion with an adequate representation of the subcutaneous tissue is necessary to determine the diagnosis and subsequently to start appropriate treatment. According to the place of origin and type of inflammatory infiltrate and the presence of vasculitis, we divide panniculitis into several groups. In this review, we will mainly focus on panniculitis without vasculitis, namely those that are of particular interest to rheumatologists, who see it most often in their offices.

Keywords:

panniculitis – septal panniculitis – lobular panniculitis – mixed panniculitis – panniculitis without vasculitis


Autori: R. Moravcová
Pôsobisko autorov: Revmatologický ústav Praha
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 31, 2023, No. 4, p. 172-182.
Kategória: Review Article

Súhrn

Panikulitidy jsou pro všechny klinické lékaře jednou z nejnáročnějších oblastí, protože se jedná o velmi heterogenní skupinu zánětlivých onemocnění s podobnými klinickými a histopatologickými rysy, které postihují podkožní tuk. Klinicky se projevují červenými edematózními noduly a plaky. Kromě podrobné anamnézy je pro stanovení diagnózy a následně nasazení vhodné léčby nezbytná biopsie léze s odpovídajícím zastoupením podkožní tkáně. Podle místa vzniku a typu zánětlivého infiltrátu a event. přítomnosti vaskulitidy dělíme panikulitidy do několika skupin. V tomto přehledu se budeme věnovat převážně panikulitidám bez vaskulitidy, a to těm, které jsou pro revmatologa zvláště zajímavé a které ve svých ordinacích vidí nejčastěji. 

Klíčová slova:

PANIKULITIDA – SEPTÁLNÍ PANIKULITIDA – LOBULÁRNÍ PANIKULITIDA – SMÍŠENÁ PANIKULITIDA – PANIKULITIDA BEZ VASKULITIDY

ÚVOD

Panikulitida zahrnuje heterogenní skupinu zánětlivých onemocnění postihujících podkožní tuk. Základní jednotkou podkožního tuku je tuková buňka (adipocyt) s velkými tukovými kapénkami, které obklopuje prstenec cytoplazmy a jejichž jádro je umístěno na periferii buňky. Adipocyty bílé tukové tkáně patří mezi největší buňky lidského těla (jejich velikost je průměrně 50 μm) (1). Shluk adipocytů pak tvoří primární mikrolobul. Shluk primárních mikrolobulů tvoří sekundární lalůček, který je obklopen okrajem pojivové tkáně známým jako septum, ve kterém jsou uloženy nervy, lymfatické cévy, tepny a žíly podkoží. Každý adipocyt v podkožním tuku je obklopen kapilárou (2). Tato znalost je klíčová pro třístupňový přístup pro histopatologickou diagnostiku panikulitid. Podle toho, kde se infiltrát zánětlivých buněk nachází, je v prvním kroku klasifikujeme jako septální nebo lobulární. Za druhé, je nutné definovat, zda je přítomna vaskulitida nebo ne. Konečně třetím krokem je další charakterizace podle typu infiltrátu zánětlivých buněk a event. přítomnosti a typu nekrózy (3). Dělení panikulitid je uvedeno v tabulkách 1 až 3. Nicméně, v průběhu trvání nemoci může dojít k vývoji a změnám v klinickém i mikroskopickém obraze podkožních nodozit, a proto kategorie, které nejsou zcela jednoznačné, mohou zavádět klinické lékaře k mylné diagnóze. Po této počáteční klasifikaci by tedy měla být snaha lékařů hledat další klinické i histopatologické nálezy, které by vedly k dosažení konkrétních diagnóz.

 

SEPTÁLNÍ PANIKULITIDY BEZ VASKULITIDY

Převážně histiocyty

Erythema nodosum (EN) je nejčastější klinickou formou panikulitidy. U dospělých se vyskytuje tři- až šestkrát častěji u žen, obvykle ve 2. a 3. dekádě života, u dětí do 12 let je poměr dívek a chlapců přibližně stejný. Typicky se projevuje náhlým nástupem mnohočetných bolestivých zánětlivých, kožních a podkožních červených uzlů, které mohou při vyblednutí nabývat podoby hlubokých modřin a vtažených plaků (erythema contusiformis). Tento kontusiformní vývoj barvy je pro erythema nodosum zcela charakteristický a umožňuje specifickou diagnózu i v pozdním stadiu lézí. Léze nikdy neulcerují a spontánně odeznívají bez zanechání jizev přibližně za 2–8 týdnů (4, 5). Nejčastější lokalizací jsou přední a boční plochy dolních končetin, i když mohou být postiženy i extenzorové plochy předloktí, stehen a trupu (obr. 1). Systémové příznaky, jako jsou subfebrilie, únava, malátnost, artralgie, bolesti hlavy, kašel, bolesti břicha, zvracení nebo průjem, jsou přítomny ve více než 30 % případů. Kožní léze mohou také doprovázet episklerální léze a konjunktivitida. V současné době se má za to, že EN migrans, subakutní nodulární migrující panikulitida a chronické EN jsou klinické varianty, které mohou být všechny zahrnuty do spektra EN (6). Erythema nodosum je považováno za pozdní typ hypersenzitivní reakce na několik antigenních stimulů. Hlavní příčiny jsou uvedeny v tabulce 4 a mohou se lišit podle geografické oblasti. Častou příčinou EN, zejména u dětí, je streptokoková infekce; další potenciální infekční agens představují virus Epsteina-Barrové, cytomegalovirus, Yersinia, Mycoplasma, Chlamydia, Histoplasma Coccidioides. Vzhledem k narůstající prevalenci tuberkulózy může být příčinou i Mycobacterium tuberculosis. Z léků mohou zapříčinit vznik EN perorální kontraceptiva a některá antibiotika. Mezi onemocnění, která jsou nejčastěji asociována s výskytem EN u dospělých, patří hlavně sarkoidóza, nespecifické střevní záněty (IBD) (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba) a malignity (většinou Hodgkinova choroba). U pacientů s IBD se zdá, že výskyt EN koreluje s aktivitou střevního zánětu (7). EN se může objevit i v těhotenství. Ale až v polovině případů je příčina neznámá a EN je klasifikováno jako idiopatické (8, 9).

EN je představitelem převážně septálních panikulitid bez vaskulitidy, i když se může vyskytnout i krvácení do malých cév. Složení zánětlivého infiltrátu v septech se mění s věkem léze. V časných lézích jsou vidět intersticiálně uspořádané neutrofily na periferii tukových lalůčků spolu s některými pěnovými makrofágy. Plně vytvořené léze jsou charakterizovány fibrózou septa, granulační tkání, lymfocyty a histiocyty, z nichž mnohé jsou vícejaderné. Zcela charakteristická je při histopatologickém hodnocení vizualizace tzv. „Miescherových radiálních granulomů“, nodulárních agregací histiocytů a neutrofilů radiálně obklopujících malé krevní cévy (obr. 2) (3, 4).

Revmatoidní uzly. Téměř jedna třetina pacientů s revmatoidní artritidou (RA) vykazuje kožní a podkožní léze související s onemocněním, z nichž 98,3 % tvoří revmatoidní noduly (RN). Revmatoidní uzly se nejčastěji objevují u pacientů s dlouhotrvající revmatoidní artritidou, až v 75 % s pozitivitou revmatoidních faktorů, s vyšším skóre aktivity onemocnění, ale vznikají i u pacientů léčených methotrexátem jako nežádoucí účinek této terapie. Tyto uzly se nacházejí hlavně na metakarpofalangeálních a proximálních interfalangeálních kloubech, nad olekranem a na proximální části ulny (obr. 3, 4), méně často jsou postiženy dlaně nebo hřbet rukou. RN jsou často asymptomatické, pevné, ale pohyblivé proti podkoží, což jsou vlastnosti, díky nimž jsou odlišitelné od uzlů u tenosynovitidy a burzitidy, které jsou ve většině případů měkčí, stlačitelné a bolestivé (10, 11). Často působí jen kosmetický problém, ale mohou způsobit i omezení funkce postižených kloubů. Revmatoidní uzly mají typický histologický vzhled, který je výsledkem imunitně zprostředkovaného granulomatózního procesu postihujícího hlubší dermis a zasahujícího do septa podkožního tuku. Nacházíme palisádovitě uložené histiocyty kolem centrální degenerace kolagenu s intenzivně eozinofilní akumulací fibrinu ve středu granulomu. U starých lézí je výrazná rozsáhlá fibróza (obr. 5) (12). Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit subkutánní granuloma annulare a necrobiosis lipoidica.

 

Převážně lymfocyty a plazmatické buňky

Necrobiosis lipoidica. Vyskytuje se převážně u pacientů s diabetem mellitem (DM) nebo s rodinou anamnézou tohoto onemocnění. A naopak, u pacientů bez DM s necrobiosis lipoidica je velká pravděpodobnost, že se u nich DM v průběhu času vyvine. Klinicky mají léze tvar žlutohnědých indurovaných plaků s atrofickým a mírně promáčknutým středem a zvýšeným erytematózním okrajem, který se radiálně zvětšuje (obr. 6). Objevují se nejčastěji symetricky na bércích. Léze postihují celou tloušťku dermis a často i podkožního tuku. Histopatologicky nacházíme palisádovitě uspořádané granulomy s histiocyty obklopující oblasti degenerovaného kolagenu v rozšířených septech. V časných fázích je zánětlivý infiltrát složený převážně z neutrofilů rozptýlených v septech, v pozdějších lézích jsou v zesílených septech přítomny lymfocyty a plazmatické buňky, někdy s tvorbou lymfoidních folikulů. Léze necrobiosis lipoidica jsou obvykle asymptomatické a kromě ulcerace mají pouze kosmetický význam (6).

Hluboká morfea (morphea profunda) neboli lokalizovaná sklerodermie je vzácná fibrotizující porucha kůže, která vzniká důsledkem zánětu a ukládání extracelulární matrix bohaté na kolagen (13). V tomto případě sklerotické změny přesahují dermis a postihují podkožní tkáň, fascii nebo povrchový sval. Při výlučném postižení hluboké fascie je vhodnější označení eozinofilní fasciitida neboli Shulmanův syndrom (14). Klinicky se hluboká morfea objevuje ve formě indurovaných plaků nebo nodulů, často lokalizovaných na horní části trupu blízko střední čáry a na dolních končetinách (obr. 7). Kůže je ztvrdlá a přilnavá k podkoží, ale akutní zánětlivé příznaky, jako je edém a erytém, jsou pozorovány zřídka (15). Příčinou bolesti může být přítomnost hluboké perineurální sklerózy. Morfeu a systémovou sklerózu nelze histopatologickým vyšetřením odlišit. V časných stadiích hluboká morfea vykazuje perivaskulární infiltraci v retikulární dermis, která je převážně lymfoplazmocytární (obr. 8). Pozdní morfea je charakterizována hustou kolagenovou sklerózou, která vede ke ztluštění sept a obliteraci tukových lalůčků. Později nalezneme ve fibrózních uzlech jak u systémové sklerodermie, tak u morfey ve střední dermální oblasti fibrózní tkáň a zánětlivé buňky se zvýšeným množstvím mucinu a sníženým množstvím elastických vláken, nerozeznatelných od keloidů (16).

Eozinofilní fasciitida, nazývaná také Shulmanův syndrom, je většinou autorů považována za variantu sklerodermie. Klinicky je tento proces charakterizován náhlým nástupem, který se někdy objevuje po intenzivní fyzické aktivitě. Léze se skládají ze symetrické indurace kůže a podkožních tkání končetin (17). Histopatologicky jsou léze eozinofilní fasciitidy zcela podobné lézím u subkutánní sklerodermie. Vykazují edém a ztluštění interlobulárních vazivových přepážek podkožního tuku a hluboké fascie. Jak septa, tak fascie obsahují zánětlivý infiltrát složený z lymfocytů, histiocytů, plazmatických buněk a hlavně (na rozdíl od sklerodermie) z hojného počtu eozinofilů (18).

 

 

Tab. 1       Septální panikulitidy

Septální panikulitidy

bez vaskulitidy

s vaskulitidou

 

převážně histiocyty

převážně lymfocyty a plazmatické buňky

 

malých cév

velkých cév

žil

arterií

erythema nodosum

hluboká morfea

leukocytoklastická vaskulitida

superficiální tromboflebitida

polyarteritis nodosa

revmatické uzly

necrobiosis lipoidica

 

 

 

subkutánní granuloma annulare

 

 

 

 

 

Tab. 2       Lobulární panikulitidy

Lobulární panikulitidy

bez vaskulitidy

s vaskulitidou

 

převážně lymfocyty

 

převážně neutrofily

 

převážně histiocyty

malých cév

velkých cév

žil

arterií

lupus panniculitis

pankreatická panikulitida

dnavá panikulitida

erythema nodosum leprosum

erythema induratum

 

 

panikulitida u dermatomyozitidy

 

deficit α1-antitrypsinu (a1ad)

 

post-steroidní panikulitida

neutrofilní lobulární panikulitida asociovaná

s revmatoidní

artritidou

 

 

fakticiální panikulitida

subkutánní sarkoidóza

 

 

 

Tab. 3  Smíšené panikulitidy

Smíšené panikulitidy

infekční panikulitida

léze podobné erythema nodosum u Behçetovy choroby

 

 

LOBULÁRNÍ PANIKULITIDY BEZ VASKULITIDY

Převážně neutrofily

Idiopatická neutrofilní lobulární panikulitida – Weberova-Christianova choroba (WCD). V minulosti by byla diagnóza WCD stanovena v případě, kdy by měl pacient mnohočetné recidivující subkutánní noduly s doprovodnou horečkou a biopsie nodulu by prokázala lobulární panikulitidu s časným neutrofilním infiltrátem s tukovou degenerací, pěnovými histiocyty a tvorbou obrovských buněk (19, 20). Zdá se však, že u mnoha těchto pacientů diagnostikujeme jiné asociované onemocnění, a tak počet pacientů s WCD postupně klesá. Častěji jsou postiženy ženy ve 4. až 7. dekádě života. Nejčastější příčinou neutrofilní lobulární panikulitidy (NLP) je pankreatická panikulitida, která se objevuje přibližně u 2–3 % všech pacientů s onemocněním slinivky břišní. Většinou byla popsána v souvislosti s akutní a chronickou pankreatitidou, ale také u pacientů s karcinomem slinivky, častěji s typem acinárního karcinomu a méně často s karcinomem pankreatických ostrůvků (21, 22). Vzniká v důsledku uvolnění pankreatických enzymů do cirkulace s následnou autodigescí tukové tkáně, zánětem okolní tkáně a vznikem tukové nekrózy intramedulární kosti. Na kůži pacientů se objevují tuhé podkožní uzly převážně v oblasti hýždí a stehen s tvorbou píštělí. Stav může být doprovázen oligo- až polyartritidou nereagující na terapii nesteroidními antirevmatiky (NSA) ani glukokortikoidy (GK), ustupuje po léčbě pankreatitidy nebo po pankreatektomii (23).

Další příčinou NLP je deficit alfa1-antitrypsinu (A1AD). Jedná se o dědičné onemocnění charakterizované nízkými hladinami proteinu nazývaného alfa-1 antitrypsin (A1AT), který se nachází v krvi. Nedostatek tohoto proteinu umožňuje proteolytickým enzymům napadat různé tkáně těla, kromě kůže nejčastěji plíce a játra. Proto se jeho nedostatek nejčastěji projevuje jako chronické obstrukční plicní onemocnění, často končící emfyzémem nebo jako onemocnění jater (zejména cirhóza a hepatom), nebo vzácněji právě jako panikulitida. Panikulitida může být prvním příznakem onemocnění, ale častěji se léze nekrózy podkožního tuku objevují, až když jsou vyvinuty jiné klinické projevy poruchy A1AD. Destrukce tkání je urychlována kouřením. Kožní léze se skládají z podkožních uzlů většinou lokalizovaných na dolních končetinách (DK), ale často jsou postiženy i jiné oblasti kůže, jako jsou paže, trup a obličej (24). Časné léze připomínají celulitidu a mají vyšší tendenci k ulceraci a sekreci mastné hmoty (obr. 9), jsou tvořené nekrotickými adipocyty a přispívají k destrukci elastické tkáně. Když léze vymizí, zanechávají atrofické jizvy.

Občas se NLP objeví na místech předchozího traumatu. Další neutrofilní panikulitidou je tedy traumatická (fakticiální) panikulitida, která může být důsledkem náhodného tupého poranění v několika oblastech kůže. Je zvláště častá u žen s velkými prsy, u kterých nadměrná hmotnost prsou podporuje traumatizaci podkožního tuku mléčné žlázy. Klinicky se léze prsní traumatické panikulitidy jeví jako zatvrdlé uzly umístěné hluboko v prsní tkáni, které jsou pokryty normální kůží, nebo příležitostně povrch kůže vykazuje vzhled „pomerančové kůry“, což zvyšuje diferenciální diagnózu rakoviny prsu (25). Léze obvykle vymizí a zanechávají oblasti lipoatrofie. Další častou lokalizací lézí traumatické panikulitidy jsou bérce, kde se po drobném traumatu objevují erytematózní citlivé podkožní noduly. Traumatická panikulitida může vzniknout i iatrogenně na místech baňkování nebo na místech, kde se používají akupunkturní jehly pro úlevu od bolesti nebo po subkutánní implantaci různých materiálů z kosmetických nebo terapeutických důvodů. Nesmíme také zapomenout na traumatickou panikulitidu při sebepoškozování. Histopatologicky nacházíme v tukových lalůčcích podkoží cystické prostory různé velikosti a tvaru jako důsledek nekrózy tukových buněk, obklopené různými stupni fibrózy a krvácení. Na periferii cystických prostorů jsou obvykle přítomny pěnové histiocyty a lymfocyty. V pozdním stadiu lézí může být hojně přítomen hemosiderin jak extracelulárně, tak v cytoplazmě makrofágů (26).

Obr. 1. Erythema nodosum (archiv RÚ)
Erythema nodosum (archiv RÚ)

Obr. 2. EN – histologický obraz – zesílená septa se zánětlivým infiltrátem (převzato z 6)
EN – histologický obraz – zesílená septa se zánětlivým infiltrátem (převzato z 6)

Tab. 4     Příčiny erythema nodosum (podle Morita TCAB, Trés GFS, García MSC, et al. Panniculitides of particular interest to the rheumatologist. Adv Rheumatol 2019; 59(1): 35)

 

 

 

Infekce

streptokoky, mykobakterie

EBV, CMV, mykoplazmata, chlamydie

gastrointestinální (Yersinia, Salmonela, Campylobacter)

hepatitida B, C

herpes simplex

Léky

hormonální antikoncepce, penicilin, sulfonamidy, salicyláty, minocyklin, fenytoin, thalidomid

 

 

 

Systémová onemocnění

sarkoidóza (Löfgrenův syndrom)

Crohnova choroba, ulcerózní kolitida

Behçetova choroba

Sweetův syndrom

Takayasuova arteritida

 

 

 

Malignity

Hodgkinův lymfom

akutní myeloidní leukemie

karcinoid

karcinom pankreatu

Těhotenství

 

 

 

Převážně lymfocyty

Lupusová panikulitida (LP) – lupus profundus postihuje 1–3 % pacientů s diagnózou systémový lupus erythematodes (SLE) (27). Predilekčně jsou postiženy ženy průměrného věku 30 let. Objevuje se izolovaně nebo současně s diskoidním lupus erythematodes (lupus profundus) nebo se subakutním kožním lupusem u pacientů se SLE (na přilehlé kůži nebo jinde) (28). Může vzniknout po poranění kůže, např. po očkování, předcházejícím traumatu nebo po injekci. Přibližně u dvou třetin pacientů se léze nacházejí na hlavě, hlavně na tvářích a pokožce hlavy. Pokud jsou postiženy končetiny, je to většinou v jejich proximální části (obr. 10). Obvykle je postižena laterální strana paží, trup včetně prsou a hýždí (29). Klinicky se projevuje jako hluboké červenofialové podkožní uzly, které občas ulcerují a často zanechávají vklesliny v kůži (28). V histopatologickém obraze nacházíme převážně lobulární lymfoplazmocytární infiltrát, přítomnost lymfoidních folikulů v podkoží a hyalinní tukovou nekrózu (obr. 11). Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit podtyp non-hodgkinského lymfomu – subkutánní T-buněčný lymfom podobný panikulitidě – projevující se zvětšenými uzlinami, solitárními nebo mnohočetnými hluboce usazenými plaky, které postihují především DK, paže a trup a které po regresi zanechávají oblasti lipoatrofie (30).

Panikulitida u dermatomyozitidy je obvyklým nálezem u juvenilních i dospělých forem dermatomyozitidy, ale je méně častá než u SLE a sklerodermie. Může být jediným kožním projevem onemocnění nebo se vyskytovat současně s jinými charakteristickými kožními lézemi. Obecně se zdá, že pacienti s dermatomyozitidou a panikulitidou tvoří podskupinu pacientů s dobrou prognózou, bez vyššího výskytu malignit, než je tomu u jiných pacientů s dermatomyozitidou (31). Histopatologicky nalézáme mezi adipocyty převážně lobulární panikulitidu s lymfocyty a plazmatickými buňkami. Kolagenové svazky sept vykazují hyalinní sklerózu a dochází k progresivní náhradě tuku fibrózní tkání. Mezi další histopatologické nálezy patří ztluštění krevních cév tukového lalůčku, neutrofilní vaskulitida s fibrinoidní nekrózou nebo lymfocytární vaskulitida postihující arterioly septa. Pokud je panikulitida spojená s kalcifikací svalů a hlubokých tkání, pak v tukových lalůčcích nalézáme lipofagický granulom, kalcifikaci a různé stupně akutního a chronického zánětu (32).

Obr. 3. Revmatoidní uzly (archiv RÚ)
Revmatoidní uzly (archiv RÚ)

Obr. 4. Revmatoidní uzly (archiv RÚ)
Revmatoidní uzly (archiv RÚ)

Obr. 5. Revmatoidní uzel – histologický obraz – oblasti degenerace kolagenu zahrnující hlubší dermis a zasahující do septa podkožního tuku (převzato z 6)
Revmatoidní uzel – histologický obraz – oblasti degenerace kolagenu zahrnující hlubší dermis a zasahující do septa podkožního tuku (převzato z 6)

Obr. 6. Necrobiosis lipoidica (převzato z 6)
Necrobiosis lipoidica (převzato z 6)

Obr. 7. Morfea profunda (převzato z 6)
Morfea profunda (převzato z 6)

Převážně histiocyty

Dnavá panikulitida představuje extrémně vzácný projev dny charakterizovaný ukládáním krystalů urátu sodného v podkožním tuku. Panikulitida může předcházet nebo se objevuje současně nebo i roky po klinickém projevu tofózní dny, někdy i bez přítomnosti hyperurikemie. Projevuje se jako indurované, erytematózní, nepravidelné podkožní uzly a plaky často bolestivé, které mohou ulcerovat a secernovat serózní nebo neprůhlednou tekutinu. Uzly jsou lokalizovány převážně na DK, méně na horních končetinách (HK), trupu a hýždích (33). Biopsie kůže odhalí amorfní eozinofilní ložiska v hluboké dermis a podkožní tkáni obklopené granulomatózní reakcí s makrofágy a mnohojadernými obrovskými buňkami (26).

Post-steroidní panikulitida je velmi vzácná panikulitida dětského věku a rané dospělosti. Objevuje se 1–10 dnů po náhlém snížení nebo vysazení vysokých dávek glukokortikoidů (GK), kdy může dojít ke zvýšení poměru nasycených a nenasycených mastných kyselin, což vede ke tvorbě krystalů. Vyskytuje se na místech, které jsou náchylné k hromadění tuku během terapie GK – tváře, paže a trup, méně DK. Léze většinou odezní během týdnů nebo měsíců i bez jakékoli léčby, ale zanechávají reziduální hyperpigmentaci. Pokud se objeví ulcerace, je vhodné obnovit léčbu GK a jejich následné snižování až vysazení musí být velmi pomalé. Charakteristickým histopatologickým nálezem jsou histiocyty v radiálním uspořádání v cytoplazmě, mnohojaderné obrovské buňky a převážně tukové buňky (34, 35).

 

LOBULÁRNÍ PANIKULITIDA S VASKULITIDOU MALÝCH CÉV – ŽIL

Pustulární panikulitida asociovaná s RA patří mezi lobulární panikulitidy s vaskulitidou malých cév – žil. I když nejčastější formou panikulitidy vyskytující se při RA je EN, byly u těchto pacientů také hlášeny vzácné případy neutrofilní lobulární panikulitidy. Kožní eflorescence se projevují jako citlivé erytematózní uzly na bércích, ve kterých může dojít k ulceraci a hnisavé sekreci, což umožňuje klinické odlišení od EN. Při biopsii nacházíme tukovou nekrózu a infiltraci neutrofilů a histiocytů v lobulech podkožní tkáně s okolní fibrózu, což umožňuje histologicky odlišit tuto panikulitidu u pacientů s RA od EN (36, 37).

Obr. 8. Morfea profunda – histologický obraz – ztluštělé septum podkožního tuku (převzato z 6)
Morfea profunda – histologický obraz – ztluštělé septum podkožního tuku (převzato z 6)

Obr. 9. Panikulitida u pacienta s deficitem alfa1-antitrypsinu (převzato z 6)
Panikulitida u pacienta s deficitem alfa1-antitrypsinu (převzato z 6)

SMÍŠENÉ PANIKULITIDY

Léze podobné erytema nodosum u Behçetovy choroby se vyskytují u 22,5–45,5 % pacientů s Behçetovou chorobou. Léze jsou většinou přítomny na bércích, ale mohou být postiženy i horní končetiny. Histopatologicky jsou ve třetině případů podobné EN, ale častější je nález smíšené panikulitidy lobulární a septální s různým stupněm lymfohistiocytární a neutrofilní infiltrace a s jasnými známkami vaskulitidy. Postižení cév je obvykle rozsáhlé a neomezuje se jen na oblasti těžkého zánětu. Často je přítomen různý stupeň tukové nekrózy (38).

Obr. 10. Lupusová panikulitida (LEP) – lupus profundus (převzato z 37)
Lupusová panikulitida (LEP) – lupus profundus (převzato z 37)

Obr. 11. LEP – histologický obraz – rozsáhlý lobulární infiltrát složený z lymfocytů (převzato z 37)
LEP – histologický obraz – rozsáhlý lobulární infiltrát složený z lymfocytů (převzato z 37)

DIAGNOSTIKA PANIKULITID

Účelem vyšetření pacienta s panikulitidou je za prvé určit etiologii panikulitidy nebo asociované onemocnění a za druhé zhodnotit přítomnost a závažnost systémového postižení. Vyšetření by mělo zahrnovat pečlivou anamnézu a fyzikální vyšetření. U pacientů s akutním onemo-cněním, u kterých je příčina zřejmá, jako léková nebo infekční, je diagnostika jednodušší a není nutné vyšetřovat všechny možné příčiny. U pacientů s chronickým one-mocněním nebo u pacientů, u nichž není příčina zřejmá, je diagnostika mnohem rozsáhlejší. Pak je nutné provést celou řadu některých laboratorních a zobrazovacích vyšetření (tab. 5) Zásadním a velmi podstatným vyšetřením je ale provedení biopsie, která by měla být provedena z čerstvé léze u všech pacientů a která nám nejpřesněji určí typ a původ panikulitidy.

 

 

Tab. 5       Algoritmus diagnostiky panikulitid

 

 

 

Anamnéza

infekce

užívání léků

asociovaná onemocnění

systémové příznaky

 

 

Fyzikální vyšetření

celkový vzhled

typ a distribuce lézí

artritida

 

 

 

 

 

 

 

Laboratorní vyšetření

vyloučení infekce (CRP, FW, výtěry, kultivace, hemokultury, ORL včetně vedlejších dutin nosních, zubní) malignity

TBC

hepatitidy (protilátky proti hepatitidě C, povrchový antigen hepatitidy B)

sérologie – chlamydie, EBV, CMV, mykopazmata, borelie, toxoplazma, paraziti

krevní obraz, biochemie

vyšetření moči

amylázy, lipázy, deficit α1-antitrypsinu

paraproteiny: kryoglobulinový test, imunofixační elektroforéza

vyloučení systémového zánětlivého onemocnění – imunologie: ANA, anti-Ro, revmatoidní faktory, ANCA

Zobrazovací metody

RTG hrudníku, ultrasonografie břicha, CT břicha a hrudníku, …

Biopsie z léze

 

 

 

LÉČBA

Existuje jen málo randomizovaných, kontrolovaných klinických studií, které by stanovily přesný postup léčby panikulitidy. Základem léčby EN a dalších panikulitid je léčba kauzálního onemocnění, pokud je přítomno. Při jeho absenci je léčba symptomatická.

Akutní EN se často zhojí samo; proto jsou doporučovány klid na lůžku a elevace DK, použití kompresních punčoch. Z léků je vhodné podání nesteroidních protizánětlivých léků.

U pacientů s chronickým EN nebo s častými recidivami byl v otevřených klinických studiích užitečný perorální jodid draselný (300–900 mg/den) (39). Někdy může být užitečná intralezionální injekce triamcinolonu (hex)acetonidu.

Z další terapie, která může být zvažována, jsou perorální GK, kolchicin, hydroxychlorochin nebo imunosupresiva, jako je cyklosporin nebo cyklofosfamid, která lze použít i pro léčbu idiopatické neutrofilní lobulární panikulitidy (40, 41). Použití anti-TNF biologických léků je úspěšné zejména u pacientů s aktivním idiopatickým střevním zánětem (42, 43). Pacienti s lupusovou panikulitidou mohou dobře reagovat na antimalarika nebo intralezionální injekce triamcinolonu. Orální GK nebo imunosupresivní látky jsou u těchto pacientů zřídka nutné.

 

ZÁVĚR

Panikulitidy tvoří širokou škálu syndromů, které mohou být diagnostikovány na základě klinických příznaků souvisejících onemocnění a histopatologických nálezů. Zánět podkoží je dynamický proces, který ukazuje různé histopatologické nálezy v různých fázích vývoje. Dokonce i ve stejném stadiu vývoje nodulu se může lokalizace a typ zánětu lišit u různých pacientů se stejnou panikulitidou; zatímco panikulitidy různé etiologie mohou mít podobné histopatologické nálezy. Proto je ke stanovení specifické diagnózy třeba znát související změny i mimo podkoží. Je nutné též vyloučení parazitárního onemocnění, infekcí, malignit a autoimunitních onemocnění. Nezbytná je biopsie z časné léze. Terapie bývá obtížná, je zaměřena na potlačení zánětu pomocí NSA, event. GK, dapsonu, jodidu draselného, antimalarických látek, kolchicinu a/nebo cytotoxických a imunosupresivních léků.


Zdroje

1. Svačina Š. Röhm KH. Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galén 2010.

2. Segura S, Requena L. Anatomy and histology of normal subcutaneous fat, necrosis of adipocytes, and classification of the panniculitides. Dermatol Clin 2008; 26: 419–424.

3. Velasco LM, Pérez-Gónzalez YC, Kempf W, et al. Clues in histopathological diagnosis of panniculitis. Am J Dermatopathol 2018; 40: 155–167.

4. Chowaniec M, Starba A, Wiland P. Erythema nodosum – review of the literature. Reumatologia 2016; 54: 79–82.

5. Requena L, Yus ES. Erythema Nodosum. Dermatol Clin 2008; 26: 425–438.

6. Requena L, Yus ES. Panniculitis. Part I. Mostly septal panniculitis. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 163–183.

7. García-Porrúa C, López-Lazaro L, Lueiro M, et al. Erythema nodosum: etiologic and predictive factors in a defined population. Arthritis Rheum 2000; 43: 584–592.

8. Mert A, Ozaras R, Tabak F, et al. Erythema nodosum: an experience of 10 years. Scand J Infect Dis 2004; 36: 424–427.

9. Psychos DN, Voulgari PV, Skopouli FN, et al. Erythema nodosum: the underlying conditions. Clin Rheumatol 2000; 19: 212–216.

10. Ziemer M, Muller AK, Hein G, et al. Incidence and classification of cutaneous manifestations in rheumatoid arthritis. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14: 1237–1246.

11. Tilstra JS, Lienesch DW. Rheumatoid Nodules. Dermatol Clin 2015; 33: 361–371.

12. Chua-Aguilera CJ, Moller B, Yawalkar N. Skin manifestations of rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, and Spondyloarthritides. Clin Rev Allergy Immunol 2017; 53(3): 371–393.

13. Walker D, Susa JS, Currimbhoy S, et al. Histopathological changes in morphea and their clinical correlates: results from the Morphea in adults and children cohort V. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 1124–1130.

14. Shiau CJ, Abi Daoud MS, Wong SM, et al. Lymphocytic panniculitis: an algorithmic approach to lymphocytes in subcutaneous tissue. J Clin Pathol 2015; 68: 954–962.

15. Fett N, Werth VP. Update on morphea: Part I. Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis. J. Am. Acad. Dermatol 2011; 64: 217–228.

16. Evangelisto A, Werth V, Schumacher HR. What is that nodule? – a diagnostic approach to evaluating subcutaneous and cutaneous nodules. J Clin Rheumatol 2006; 12: 230–240.

17. Lee P. Eosinophilic fasciitis: new associations and current per-spectives [editorial]. J Rheumatol 1981; 8: 6–8.

18. Naschitz JE, Boss JH, Misselvich I, et al. The fasciitis-panniculitis syndromes: clinical and pathological fea- tures. Medicine 1996; 75: 6–16.

19. Weber FP. A case of relapsing non-suppurative nodular panniculitis showing phagocytosis of subcutaneous fat-cells by macrophages. Br J Dermatol Syphilis 1925; 301–311.

20. White JW Jr, Winkelmann RK. Weber-Christian panniculitis: a review of 30 cases with this diagnosis. J Am Acad Dermatol 1998, 39: 56–62.

21. Brown R, Buckley R, Keley M. Pancreatic panniculitis. J Clin Oncol 1997; 15: 3418–3419.

22. López A, García-Estan J, Marras C, et al. Pancreatitis associated with pleural-mediastinal pseudocyst, panniculitis and polyarthritis. Clin Rheumatol 1998; 17: 335–339.

23. Francombe J, Kingsnorth AN, Tunn E. Panniculitis arthritis and pancreatitis. Br J Rheumatol 1995; 34: 680–683.

24. Smith KC, Pittelkow MR, Su WPD. Panniculitis associated with severe alpha-1-antitrypsin deficiency: treatment and review of the literature. Arch Dermatol 1987; 123: 1655–1661.

25. Bassett LW, Gold RH, Coive HC. Mammographic spectrum of traumatic fat necrosis: the fallibility of „pathognomonic“ signs of carcinoma. Am J Roentgenol 1978; 130: 119–122.

26. Requena L, Yus ES. Panniculitis. Part II. Mostly lobular panniculitis. J. Am Acad Dermatol 2001; 45: 325–361.

27. Tuffanelli DL. Lupus Erythematosus Panniculitis (Profundus). Arch. Dermatol 1971; 103: 231.

28. Ng PP-L, Tan SH, Tan T. Lupus erythematosus panniculitis: a clinicopathologic study. Int J Dermatol 2002; 41: 488–490.

29. Park HS, Choi JW, Kim B, et al. Lupus erythematosus panniculitis: Clinicopathological, Immunophenotypic, and molecular studies. Am J Dermatopathol 2010; 32: 24–30.

30. Michot C, Costes V, Gerard-Dran D, et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma in a patient receiving etanercept for rheumatoid arthritis. Br J Dermatol 2009; 160: 889–890.

31. Molnar K, Kemeny L, Korom I, et al. Panniculitis in dermatomyositis: report of two cases. Br J Dermatol 1998; 139: 161–163.

32. Winkelmann RK. Panniculitis in connective tissue disease. Arch Dermatol 1983; 119: 336–344.

33. Ochoa CD, Valderrama V, Mejia J, et al. Panniculitis: another clinical expression of gout. Rheumatol Int 2011; 31: 831–835.

34. Torrelo A, Hernández A. Panniculitis in Children. Dermatol Clin 2008; 26: 491–500.

35. Kim ST, Kim TK, Lee JW, et al. Post-steroid panniculitis in an adult. J Dermatol 2008; 35: 786–788.

36. Chan MP. Neutrophilic panniculitis: algorithmic approach to a heterogeneous group of disorders. Arch Pathol Lab Med 2014; 138: 1337–1343.

37. Morita TCAB, Trés GFS, García MSC, et al. Panniculitides of particular interest to the rheumatologist. Adv Rheumatol 2019; 59(1): 35.

38. Misago N, Tada Y, Koarada S, et al. Erythema nodosum-like lesions in Behçeťs disease: a clinicopathological study of 26 cases. Acta Derm Venereol 2012; 92: 681–686.

39. Gilchrist H, Patterson JW. Erythema nodosum and erythema induratum (nodular vasculitis): diagnosis and management. Dermatol Ther 2010; 23(4): 320–327.

40. Pongratz G, Ehrenstein B, Hartung W, et al. A patient with Pfeifer-Weber-Christian disease--successful therapy with cyclosporin A: case report. Musculoskelet Disord 2010: 11: 18.

41. Blake T, Manahan M, Rodins K. Erythema nodosum – a review of an uncommon panniculitis Dermatol Online J 2014 ;20(4): 223–276.

42. Boyd AS. Etanercept treatment of erythema nodosum. Skinmed 2007; 6: 197–199.

43. Quin A, Kane S, Ulitsky O. A case of fistulizing Crohn’s disease and erythema nodosum managed with adalimumab. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; 5: 278–281.

Štítky
Dermatology & STDs Paediatric rheumatology Rheumatology
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#