Význam diagnostické hypoalergenní diety u pacientů s atopickým ekzémem

Súhrn

Cíl:
Zhodnotit vliv diagnostické hypoalergenní diety na závažnost atopického ekzému u pacientů starších 14 let. Dieta je součástí diagnostického postupu při zjišťování potravinové alergie u této skupiny nemocných.

Metodika:
Pacientům s atopickým ekzémem v rámci diagnostiky potravinové alergie byla doporučena diagnostická hypoalergenní dieta na dobu 3 týdnů. Závažnost atopického ekzému byla hodnocena indexem SCORAD na počátku a na konci této diagnostické hypoalergenní diety (SCORAD I, SCORAD II); rozdíl ve SCORADu byl statisticky vyhodnocen.

Výsledky:
Diagnostickou hypoalergenní dietu dokončilo 149 osob – 41 mužů a 108 žen (průměrný věk 26,16, SD 9,6, minimální věk 14 a maximální věk 63 roků), průměrný SCORAD na počátku diety byl 32,9 bodů, SD 14,11 – SCORAD I, po skončení diagnostické hypoalergenní diety činil 25,2 bodů, SD 9,99 – SCORAD II. Statistické zhodnocení rozdílu SCORADu při diagnostické hypoalergenní dietě u 149 vyšetřených pacientů (hodnoceno párovým Wilcoxonovým testem) prokázalo, že průměrný rozdíl SCORADu na počátku a na konci diety byl podstatný a byl roven 7,7 bodu (p = 0,0001).

Závěr:
Na základě našich výsledků doporučujeme zavedení diagnostické hypoalergenní diety jako přechodné léčebné opatření u pacientů s těžkou a středně těžkou formou atopického ekzému, a dále jako součást diagnostického postupu při zjišťování potravinové alergie zvláště u pacientů s těžkou formou atopického ekzému.

Klíčová slova:
atopický ekzém – diagnostická hypoalergenní dieta – SCORAD

ÚVOD

Vztah potravinové alergie a atopického ekzému je velmi složitý. Uplatňují se zde nepochybně všechny typy imunopatologických reakcí, od časné až po pozdní, s latencí po expozici alergenem nezřídka přesahující 24 hodin [12]. Až 30 % dětí s atopickým ekzémem trpí potravinovou alergií; po třetím roce života dochází k nástupu tolerance. Mezi nejčastější potravinové alergeny v dětském věku patří zvláště vejce, mléko, pšeničná mouka, sója a ořechy [12]. Význam potravinové alergie u dospělých pacientů s atopickým ekzémem může být podceněn. Klinické obtíže po požití potravin však nemusí být způsobeny pouze potravinovou alergií. Reakce na potraviny, které mají příčiny enzymové nebo farmakologické a jsou tedy neimunologicky podmíněné, označujeme jako potravinovou intoleranci. Patří sem získané deficity střevních enzymů, např. deficit laktázy, a histaminoliberační účinky některých potravinových mediátorů. Prevalence potravinové intolerance je téměř totožná s prevalencí potravinové alergie – kolem 3 % [12, 13].

Diagnostický postup pro zjišťování potravinové alergie u atopického ekzému navrhla Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI a GA2LEN) [14] – obrázek 1.

Tento postup, který vede ke spolehlivému určení rizikové potraviny, zahrnuje v první řadě anamnézu a dále testy určené ke stanovení přecitlivělosti zprostředkované IgE protilátkami (kožní prick testy – SPT, sérové specifické IgE). Pro diagnostiku přecitlivělosti zprostředkované tzv. „non-IgE“ patogenetickým imunitním mechanismem vstoupily do diagnostiky atopické epikutánní testy (APT). Z výsledku výše uvedených diagnostických metod vyplyne určité podezření na konkrétní potravinu, popř. potraviny. Pro přesnou diagnostiku musí být podezření potvrzeno ústupem potíží při diagnostické dietě a recidivou potíží při expozičním testu [9].

Cílem naší práce bylo zhodnotit přínos diagnostické hypoalergenní diety, která předcházela expozičním testům, na závažnost atopického ekzému u pacientů starších 14 let. Závažnost atopického ekzému byla hodnocena indexem SCORAD na počátku a na konci této diagnostické hypoalergenní diety. Index SCORAD [8] hodnotí rozsah postižené kůže, závažnost projevů (erytém, ekzém, krusty, exkoriace) a subjektivní příznaky (svědění, narušení spánku). Na obrázku 1 demonstrujeme zařazení této diagnostické hypoalergenní diety v rámci diagnostiky potravinové alergie u pacientů s atopickým ekzémem. Tato dieta je koncipována jako hypoalergenní a nedráždivá.

METODIKA

Do studie byli zahrnuti nemocní s atopickým ekzémem, kteří přišli k ambulantnímu vyšetření nebo k hospitalizaci na Kliniku nemocí kožních a pohlavních Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové v období od ledna 2005 do června 2008.

Komplexním diagnostickým postupem prošlo celkem 149 osob starších 14 let, u kterých bylo podezření na potravinovou alergie a trpěli lehkou formou atopického ekzému, nebo nemuseli mít podezření na potravinovou alergii, ale trpěli střední až těžkou formou atopického ekzému (hodnoceno SCORAD indexem). Studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice a LF UK v Hradci Králové.

Během vyšetřování potravinové alergie nebyla prováděna UV terapie, byla vysazena antihistaminika minimálně pět dní před kožními testy (APT a SPT), jinak v průběhu diagnostické hypoalergenní diety je bylo možno užívat. Per os kortikosteroidy byly vyloučeny minimálně jeden měsíc; lokální kortikosteroidy bylo možno použít, pokud je nemocný dlouhodobě aplikoval. V případě změny dávky lokálního kortikosteroidu během testů bylo nutné vzít tuto skutečnost do úvahy při hodnocení.

DIAGNOSTICKÁ ELIMINAČNÍ DIETA

Dieta byla koncipována jako hypoalergenní a nedráždivá.

Byly vyloučeny potraviny se silnou alergenní potencí: kravské mléko a mléčné výrobky, obilná mouka, sója, vejce, stromové ořechy, arašídy a potraviny, na které vzniklo podezření na základě výsledku anamnézy, atopických epikutánních testů (za pozitivní reakci byl považován erytém s infiltrací a papulkami), kožních prick testů (diagnostické extrakty Alyostal firmy Stallergenes pro kravské mléko Soluprick firmy ALK Abelló, jako pozitivní hodnocena reakce charakteru pupenu o průměru vetším než 3 mm ve srovnání s negativní kontrolou), a specifického IgE (metoda CAP, za pozitivní specifické IgE byla považována hodnota vyšší než 0,35 kU/l).

Byly vyloučeny potraviny s histaminoliberačním účinkem, s vazoaktivními aminy, dále potraviny s barvivy, stabilizátory, konzervanty, emulgátory a antioxidanty. Dále bylo vyloučeno syrové ovoce a zelenina (eventuálně ponechán jeden druh anamnesticky bezpečný), koření a potraviny s obsahem přídatných látek, tzv. potravinových aditiv. Základem diety byla tepelně upravená zelenina (s výjimkou celeru) a tepelně upravené ovoce, dále rýže, brambory a kukuřice – obdobně jako u bezlepkové diety, a maso – s výjimkou rybího. V průběhu diety si pacient zaznamenával intenzitu obtíží.

Doporučené potraviny v průběhu diagnostické hypoalergenní diety

• Rýžový a kukuřičný chléb.
• K pečivu možno přidat džem bez přídatných látek.
• Přílohy – rýže, brambory a bezlepkové těstoviny.
• Maso – hovězí, vepřové, kuřecí; ryby pouze po schválení lékařem.
• Maso připravovat na sádle, popř. na rafinovaném slunečnicovém oleji (nepoužívat rostlinné tuky).
• Uzeniny nejsou vhodné.
• Zeleninu a ovoce konzumovat po tepelném úpravě (dušená zelenina, kompotované ovoce atd.), ale záleží na individuální snášenlivosti.
• Syrovou zeleninu a ovoce zařadit do jídelníčku pouze po domluvě s lékařem.
• Nepoužívat koření, u pylových alergiků je nutné vyloučit zcela celer, petržel.
• Nápoje – čistá voda, eventuálně minerální voda, nedoporučujeme bylinkové a ovocné čaje.

Zhodnocení kožního nálezu

Atopický ekzém ohodnocený SCORAD indexem méně než 25 bodů byl považován za lehký, s hodnotou bodů 25–50 za středně těžký a nad 50 bodů za těžký [8].

Pro zhodnocení významu diagnostické hypoalergenní diety na závažnost atopického ekzému byly stanoveny hodnoty SCORAD na počátku a na konci této diagnostické hypoalergenní diety a podle bodového ohodnocení bylo určeno, kolik pacientů trpí lehkou, středně závažnou a závažnou formou atopického ekzému na počátku a na konci této diety.

Dále byly vypočítány hodnoty SCORAD I a II:

• SCORAD I = průměrná hodnota SCORAD u 149 vyšetřených pacientů před zahájením diagnostické hypoalergenní diety.
• SCORAD II = průměrná hodnota SCORAD u 149 vyšetřených pacientů po ukončení diagnostické hypoalergenní diety.

Statisticky byl zhodnocen rozdíl změny hodnot SCORAD při diagnostické hypoalergenní dietě v tomto souboru nemocných.

VÝSLEDKY

Diagnostickou hypoalergenní dietu dokončilo 149 pacientů. Z celkového počtu 149 osob zařazených do studie bylo 41 mužů a 108 žen (průměrný věk 26,16 roku, směrodatná odchylka = 9,6, minimální věk 14 a maximální věk 63 roků), průměrný SCORAD při zařazení do studie činil 32,9 bodů – SCORAD I (směrodatná odchylka = 14,11), po skončení diagnostické hypoalergenní diety činil 25,2 bodů – SCORAD II (směrodatná odchylka = 9,99).

V tabulce 1 uvádíme počet pacientů s různou závažností atopického ekzému na začátku a na konci diety. Na počátku diagnostické hypoalergenní diety trpělo mírnou formou 32 pacientů, středně těžkou formou 97 a těžkou formou 20 pacientů. Průměrná hodnota SCORAD (SCORAD I) byla u těchto pacientů na počátku diety 32,9, směrodatná odchylka 14,11.

Na konci diagnostické hypoalergenní diety trpělo lehkou formou atopického ekzému 50 pacientů, středně těžkou formou 92 pacientů a těžkou formou 7 pacientů, průměrná hodnota SCORAD (SCORAD II) byla 25,2, směrodatná odchylka 9,99.

Jaké byly změny v hodnotách SCORAD uvádí přehledně tabulka 2. U 119 pacientů (79,8 %) došlo v průběhu této diety ke zlepšení kožního nálezu – hodnoceno poklesem hodnot SCORAD, z toho u šesti pacientů byl pokles velmi mírný – do 1 bodu. U 113 pacientů (75 %) byl pozorován pokles v hodnotách SCORAD o více jak 1 bod; průměrný pokles SCORAD byl roven 7,7 bodu. U 27 pacientů byl kožní nález stacionární. U třech nemocných došlo k přechodnému krátkodobému zhoršení kožního nálezu – vzestup hodnot SCORAD maximálně o 3 body.

Statistické zhodnocení rozdílu hodnot SCORAD při diagnostické hypoalergenní dietě u 149 vyšetřených pacientů – hodnoceno: párovým Wilcoxonovým testem (Wilcoxon Signed-Rank Test).

Nulovou hypotézu a shodě SCORAD I a II zamítáme. Průměrný rozdíl byl podstatný, neboť byl roven 7,7 bodu (p = 0,0001).

DISKUSE

Podle doporučení Evropské akademie alergologie a imunologie [14] v případě podezření na potravinovou alergii (podle výsledků vyšetření nebo podle anamnestických údajů) je doporučeno zavést diagnostickou eliminační dietu s podezřelou potravinou na dobu 4–6 týdnů, kdy si pacient pečlivě zaznamenává intenzitu obtíží na kůži či jiné příznaky. Pokud však pacient trpí středně závažnou až závažnou formou atopického ekzému, a není u něj zřejmá souvislost s potravinami a výše zmíněná eliminační dieta nepřinesla efekt, doporučuje se zavedení diagnostické hypoalergenní diety na dobu minimálně 3 týdnů – právě tento druh diety byl také doporučen pacientům v naší studii. V průběhu diety by měl pacient konzumovat nedráždivé, hypoalergenní potraviny, jak jsou uvedeny také v našem jídelníčku. Pokud v průběhu diety nedojde ke zlepšení kožního nálezu, je souvislost atopického ekzému s potravinami málo pravděpodobná. Pokud však pacient a lékař pozorují zlepšení kožního nálezu, je vliv potravin možný a je doporučeno následně provádět expoziční testy. Zde je nutný již individuální přístup.

Naším cílem bylo zhodnotit přínos diagnostické hypoalergenní diety na průběh atopického ekzému u většího souboru pacientů. Při statistickém zpracování rozdílu v hodnotách SCORAD u všech pacientů na začátku a konci diety byl zjištěn statisticky významný pokles, což znamená zlepšení kožního nálezu. Přesto u některých pacientů k poklesu hodnot SCORAD nedošlo a kožní nález byl stacionární. Pokud bychom k těmto nemocným zahrnuli i několik dalších pacientů, u kterých byl pokles v hodnotách SCORAD nepodstatný (do 1 bodu), dosahuje podíl pacientů, u nichž zavedení diagnostické hypoalergenní diety bylo bez efektu, pouze jednu čtvrtinu z celkového počtu. Počet pacientů se závažnou formou atopického ekzému se na konci diagnostické hypoalergenní diety snížil z původních 20 na sedm a dále se na konci diety zvýšil počet pacientů s lehkou formou atopického ekzému – z původních 32 na 50 pacientů. V naší studii jsme po ukončení této diagnostické hypoalergenní diety doporučili u všech pacientů provedení expozičních testů s pšeničnou moukou a kravským mlékem, tedy s potravinami nejhojněji zastoupenými v jídelníčku. Dále se postupovalo u každého pacienta individuálně podle výsledků vyšetření (specifické IgE, SPT, APT). Naši pacienti byli dále poučeni, jak postupným zařazováním potravin do jídelníčku, tedy v podstatě postupnými otevřenými nekontrolovanými expozičními testy s jednotlivými potravinami, rozšíří jídelníček a zároveň zachytí potraviny, které jim zhoršují kožní nález. Předem byli poučeni o možnosti zkřížené potravinové alergie, o riziku iritační reakce u potravin s přirozeně se vyskytujícími aromatickými látkami, dráždivými látkami a o možnosti exacerbace ekzému po potravinách bohatých na přídatné látky. Z pohledu samotných nemocných s atopickým ekzémem byl tento postup hodnocen pozitivně.

Výjimečně může dojít v průběhu diety ke zhoršení kožního nálezu, což může být jak následkem i jiných vlivů působících na atopický ekzém, tak i potravinami nevhodně zařazenými do diety. U pacientů s pylovou alergií bylo doporučeno zavedení této diety mimo pylovou sezonu.

V námi doporučené hypoalergenní dietě byly vyloučeny čerstvé druhy ovoce a zeleniny, ale celer a petržel nebylo doporučeno konzumovat ani v tepelně upravené formě. Důvodem pro to byla možnost výskytu alergie na potraviny zkříženě reagujícími s pyly. U pacientů senzibilizovaných na pylové alergeny se často rozvíjí IgE odpověď na zkříženě reagující potravinové alergeny. Uvádí se, že 50–70 % pacientů se slizničními příznaky na pyly břízy také vykazuje okamžité příznaky po podání potravin zkříženě reagujících s pylem břízy [2, 15]. K těmto potravinám patří zvláště jablko, lískový ořech, mrkev a celer; tyto potraviny indukují alergické symptomy jako orální alergický syndrom, urtikarii, angioedém, rinokonjunktivitidu, astma, nebo dokonce anafylaktický šok.

Kravské mléko, vejce, pšeničná mouka a sója jsou častými alergeny u dětí s atopickým ekzémem, naopak potraviny zkříženě reagující s pylem mají větší význam u dospělých. Werfel a Breuer [15] v pilotní studii zjistili, že tyto potraviny mohou vést k exacerbaci atopického ekzému v subpopulaci dospělých pacientů s atopickým ekzémem; v této studii byl proveden dvojitě slepý, placebem kontrolovaný expoziční test s potravinami zkříženě reagujícími s pylem břízy, kterému předcházela eliminační dieta po dobu čtyř týdnů. Téměř u poloviny pacientů se projevila pozdní alergická reakce po 24 hodinách; většina těchto pacientů nebyla informována o tom, že tyto potraviny mají význam v průběhu jejich onemocnění. Zajímavé bylo, že specifické T lymfocyty na pyl břízy byly detekovány v kožních ložiscích u pacientů s touto pozdní reakcí [15].

Podle některých studií je vliv dietního režimu u pacientů trpících atopickým ekzémem sporný [11]. Autoři Bath-Hextall a Delamer shrnují zkušenosti s různými druhy dietního režimu u pacientů trpících atopickým ekzémem; uvádějí, že zatím nebyl prokázán účinek diety s vyloučením kravského mléka a vajec u této skupiny pacientů, ani se u nich neprokázalo zlepšení atopického ekzému po doporučení hypoalergenní diety. Svou studii uzavírají s tím, že šlo o obecně neselektované pacienty s atopickým ekzémem [1]. Existují však práce ukazující zlepšení průběhu atopického ekzému vlivem eliminačni diety po průkazu potravinového alergenu, jde však většinou o kazuistická sdělení [7]. V literatuře jsme však nenašli práci podobného charakteru hodnotící průběh atopického ekzému v průběhu diagnostické hypoalergenní diety u tak velkého počtu pacientů, jak uvádíme v naší práci.

Domníváme se, že za poklesem hodnot SCORAD indexu u našich pacientů stojí přítomnost potravinové alergie na základní potraviny, jako je kravské mléko, pšeničná mouka a vejce. Expoziční testy prokázaly potravinovou alergii na kravské mléko a pšeničnou mouku celkem u 5 pacientů (3,4 %), na vejce u 11 pacientů (6 %) [3, 4, 10]. Ve větším souboru pacientů (175 pacientů) pak byla zhodnocena potravinová alergie na arašídy – vyskytuje se u 41 pacientů (23 %) a na sóju – u 5 pacientů (3 %). Přítomnost pylové alergie byla zaznamenána u 46 pacientů ze 175 (26 %) – u těchto pacientů bylo vysloveno podezření na potravinovou alergii způsobenou potravinami zkříženě reagujícími s pyly [5, 6]. Významné bylo dále jistě vyloučení potravin s přirozeně se vyskytujícími aromatickými látkami, dráždivými látkami a potravin bohatých na přídatné látky.

V závěru tohoto sdělení je nutno uvést, že průběh atopického ekzému a problematika potravinové alergie je složitá – na průběhu atopického ekzému se může podílet i alergie na inhalační alergeny (vzdušné alergeny včetně roztočů, srstí zvířat, peří, pylů), dále je podstatný vliv klimatických, hormonálních a psychických faktorů.

Na základě našich výsledků přesto doporučujeme zavedení diagnostické hypoalergenní diety jako přechodné léčebné opatření u pacientů s těžkou a středně těžkou formou atopického ekzému, a dále jako nutnou součást diagnostického postupu při zjišťování potravinové alergie.

ZÁVĚR

Vzhledem k příznivému efektu hypoalergenní diagnostické diety na závažnost atopického ekzému doporučujeme zavést tuto dietu jako přechodné léčebné opatření při exacerbaci atopického ekzému, a to zvláště u pacientů s těžkou formou ekzému a podezřením na potravinovou alergii.

Do redakce došlo dne 13. 1. 2011.

Kontaktní adresa:
MUDr. Jarmila Čelakovská
Klinika nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: Jarmila.Celakovska@seznam.cz