Případ méně obvyklé mykózy

Súhrn

Trichophyton tonsurans je antropofilní dermatofyt s celosvětovým výskytem představující hlavního původce tinea capitis v Severní Americe, nebo způsobuje tinea corporis u některých sportovců. Výskyt v kontinentální Evropě je ale stále relativně nízký. Autoři popisují 40letého pacienta s klinickým nálezem tinea corporis a tinea cruris způsobeným infekcí Trichophyton tonsurans, ke které došlo při pobytu v Asii. Terapie terbinafinem v dávce 250 mg/den p. o. podávaném po tři týdny a terapie lokálními antimykotiky po dobu 6 týdnů vedla ke zhojení lézí.

Klíčová slova:
tinea – Trichophyton tonsurans

ÚVOD

Trichophyton tonsurans (T. tonsurans) je proměnlivý antropofilní dermatofyt s řadou kulturálních forem. Dříve přidružený blízce příbuzný druh Trichophyton equinum je z hlediska klasifikace již považován za samostatný [9, 13]. T. tonsurans je nejčastější příčinou tinea capitis u dětí a dospívajících v Severní Americe [3, 11], dále má vysokou prevalenci v Mexiku a dalších zemích Latinské Ameriky [15]. Výskyt této infekce v Evropě je výrazně nižší, ale v posledních letech je zaznamenán její nárůst, zejména ve Velké Británii [16], Německu [1, 3] a Chorvatsku [1]. V České republice byl T. tonsurans podle výsledků sledování na 6 pracovištích v letech 2011–2013 z celkového počtu 945 případů tinea corporis identifikován jako původce ve 21 případech (2,22 %) a pouze v jediném případě z 24 zaznamenaných případů tinea capitis [10]. Celosvětově byly popsány menší epidemie infekce T. tonsurans mezi zápasníky nebo v dětských kolektivech [5, 6, 11, 12].

POPIS PŘÍPADU

Pacientem byl 40letý muž s psoriázou v anamnéze, u kterého se v posledních 10 letech nemoc neprojevovala. Dlouhodobě se s ničím neléčil a trvale neužíval žádné léky.

Nynější onemocnění: Pacient vyhledal lékaře pro 1 měsíc trvající kožní bolestivé projevy ve tříslech. Byl opakovaně ošetřen na chirurgii, kde mu pro abscesy v tříslech evakuovali hnis a kde byl léčen antibiotiky bez podstatného zlepšení nálezu. Pro trvání potíží byl odeslán na naše pracoviště. V předchorobí neuvedl žádné důležité informace, nepředcházely celkové obtíže, popřel jakýkoliv kontakt s infekčním onemocněním či zvířaty. Pacient byl nezaměstnáný a žil sám v nájemním bytě.

Objektivní nález: Na přední straně břicha, v pubické krajině, na genitálu a v třísle byla polycyklická, erytémová ložiska rozsahu 5–10 cm, která splývala do větší nesouvislé plochy, se žlutobílými pustulami na periferii a někde i hemoragickými a medovými krustami (obr. 1). Několik podobných menších anulárních ložisek rozsahu 4 cm s vyvýšeným okrajem bylo na trupu a končetinách (obr. 2). Kštice, nehty ani sliznice postiženy nebyly. Subjektivně uváděl mírné svědění a bolest.

Diferenciální diagnostika: zvažovali jsme především mykózu, případně inverzní psoriázu, dále hidrosadenitidu aj.

Laboratorní vyšetření: Odhalila mírnou leukocytózu, která se s odstupem 3 dní upravila. Ve stěru z třísel byly mikrobiologicky prokázány kmeny Staphylococcus koaguláza negativní, Staphylococcus lugdunensis a Corynebacterium species. Vyšetření louhového preparátu z ložiska na stehně bylo pozitivní. V kožní biopsii byla patrná malá intraepidermální pustula a v rohové vrstvě v barvení PAS se našla houbová vlákna (obr. 3). Vše tedy svědčilo pro diagnózu tinea corporis a tinea cruris. S odstupem 4 týdnů byl u pacienta kultivačně potvrzen nález Trichophyton tonsurans. Poté na náš opakovaný cílený dotaz si pacient vzpomněl, že 2 měsíce před vznikem kožních projevů byl na dovolené v Thajsku, kde jezdil na slonech a na sobě měl pouze plavky.

Terapie: Zahájili jsme celkovou léčbu terbinafinem v dávce 250 mg denně a lokální léčbu klotrimazolem 2krát denně po dobu 3 týdnů a následně flutrimazolem 2krát denně. Po 6 týdnech léčby se projevy zhojily.

DISKUSE

T. tonsurans způsobuje zejména infekci vlasaté části hlavy typu endotrix, kdy dermatofyt prorůstá vnitřkem vlasového stvolu, čímž dochází k oslabení vlasů a ty se snadno ulamují [2]. Podle dostupných údajů je T. tonsurans příčinou 50–90 % všech případů tinea capitis ve Velké Británii [4, 16] a v USA v letech 1999–2002 to bylo téměř 96 % [3]. V kontinentální Evropě nejsou ucelená data k dispozici, ale podle různých zdrojů jde jen o 3 až 5 % všech případů tinea capitis [8]. Onemocnění se může projevit řadou odlišných klinických forem, ale u velké části případů se jedná o asymptomatické nosičství [7]. Takzvaná nezánětlivá forma se projevuje jako menší, postupně splývající lehce zašupená ložiska s minimální ztrátou vlasů. Postupně se vytvářejí větší plochy s ulámanými vlasy. Typickou známkou pro infekci T. tonsurans je ložisková alopecie s tzv. černými body („black dots“). Vzácně se může objevit hluboká zánětlivá forma typu kerion s pustulami a splývajícími hnisavými hrboly, kdy se vlasy snadno uvolňují tahem a vlasové folikuly zanikají [7, 8, 13, 14].

Kromě tinea capitis může T. tonsurans způsobit také tineu trupu a nehtů [9, 13]. Případy tinea corporis byly zaznamenány zejména mezi sportovci (tinea gladiatorum u zápasníků), kde se infekce snadno přenáší při bezprostředním tělesném kontaktu, a často tak vznikají malé epidemie. Onemocnění se klinicky projevuje erytémovými ložisky a plochami s deskvamací připomínajícími numulární ekzém [1, 6, 7, 9, 13].

Diagnóza se stanovuje vyšetřením kožních šupin a vlasů v louhovém preparátu a kultivací. Mikroskopicky má T. tonsurans septované mycelium, chlamydospory a kyjovitě rozšířené konce hyf. Místy hruškovité mikrokonidie jsou uspořádané podél vláken. Makroskopicky jsou kolonie semišovité, tuhé, bílé, šedé, žluté či růžové barvy. Povrch kolonie je zbrázděný, někdy cerebriformní či kráteriformní [13].

Podle dostupných zdrojů T. tonsurans dobře reaguje na léčbu běžnými lokálními a/nebo celkovými antimykotiky [6–8, 13, 14].

U našeho pacienta se infekce kromě relativně hodně zánětlivých lézí v oblasti břicha a genitálu s četnými pustulami až menšími abscesy manifestovala také několika jen lehce se olupujícími ložisky na trupu a končetinách. Vzhledem k rozsahu nálezu jsme zvolili celkovou léčbu fungicidním terbinafinem ve standardním dávkování v kombinaci s klotrimazolem a následně flutrimazolem, což vedlo k úplnému vyhojení kožních projevů. Jsme přesvědčeni, že u našeho nemocného šlo o importovanou nákazu, ke které přispělo vlhké tropické klima a těsný oděv.

ZÁVĚR

Infekce vyvolané T. tonsurans jsou v Evropě stále poměrně vzácné, je ale třeba na ni myslet, zvláště při méně typickém klinickém nálezu a výskytu v kolektivech. V této souvislosti je vhodné připomenout, že důkladná anamnéza je základem pro správnou diferenciálně diagnostickou rozvahu.

Do redakce došlo dne 8. 2. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Iva Lomicová

Dermatovenerologická klinika LF UK a FN

Dr. E. Beneše 13

305 99 Plzeň

e-mail: lomicovai@fnplzen.cz