Trendy v léčbě atopického ekzému z německých Doporučených postupů 2023

V Německu se každoročně koná dvoudenní intenzivní doškolovací konference Derma Update, kde odborným koordinátorem a duší celé akce je prof. Thomas Schwarz z Kielu. Přednášky jsou důsledně produktově neutrální. Atopický ekzém patří ke stálicím mezi tématy, letos byla velká část tohoto bloku věnována německým doporučeným postupům pro jeho léčbu.

Autory aktualizovaných S3 Doporučených postupů AWMF pro léčbu atopického ekzému 2023 je 21 expertních dermatologů pod vedením prof. Thomase Werfela. Doporučení Německé dermatologické společnosti vznikala ve spolupráci s rakouskou a švýcarskou dermatovenerologickou společností, Evropskou akademií dermatovenerologie, německou pediatrickou a alergologickou společností, společností pracovního lékařství a dalšími; za dozoru Komise pro zajištění kvality v dermatologii. Celý proces zaštitovala AWMF (Arbeitgsemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften), což je asociace zastřešující 182 lékařských společností, která se též zabývá agendou doporučených postupů. Tiskem v době zpracování tohoto článku nevyšly, dostupné na: https://register.awmf.org/de/leitlinien/ detail/013-027.

Doporučené postupy pro léčbu dané choroby představují v medicíně terminus technicus. Musí dodržovat principy medicíny založené na důkazech a používat prověřenou metodiku k vyhodnocování a formulování doporučení – jinak by se nemohly nazývat Doporučené postupy. Takový dokument je pak akceptovaný po odborné i po formálně právní stránce. Z hlediska úrovně zpracování se rozlišuji tři, kde nejvyšší je S3, což německé postupy splňují.

Stupňovité schéma léčby atopického ekzému podle závažnosti bylo na základě dostatečného zdůvodnění (EBM) zjednodušeno ze čtyřech na stupně tři, což má význam pro odůvodnění moderní systémové terapie i pro kategorii středně těžký až těžký atopický ekzém – tabulka 1.

Pro ilustraci změn, a tedy i potenciálních trendů pro postupy u nás, vybíráme některé položky, které Doporučené postupy AWMF vysloveně nedoporučují či které jsou bez doporučení. Terminologie formulací v Doporučených postupech je z metodických a právních důvodů někdy šroubovaná, proto pro srozumitelnost místy uvádíme kurzivou interpretaci, která je součástí širšího textu Doporučených postupů AWMF či zazněla na Derma Updatu 2023.

Nedoporučuje se

(síla doporučení ↓= slabá či ↓↓= silná):

• necílené alergologické vyšetření u všech pacientů jako screening ↓↓
• paušální, neodůvodněné diety jen z důvodu atopického ekzému ↓↓
• používat ke zvládání ekzému vitamíny, akupunkturu, fytoterapii, autoséroterapii, čínskou herbální medicínu ↓↓
• zakazovat paušálně u malých ekzematiků denní krátkou koupel/sprchování ↓
• používat běžně lokální antibiotika pro riziko vzniku rezistence a kontaktní alergie ↓↓
• používat dlouhodobě celková antihistaminika pouze z důvodu tlumení pruritu ↓↓

Tabulka 1. Stupňovité schéma léčby atopického ekzému (aktualizace 2023)

*jako léčba první linie obvykle lokální kortikoidy (TCS); při intoleranci, neúčinnosti či ve zvláštních lokalizacích (např. obličej, intertriga, anogenitálně) také lokální imunomodulátory (TCI). Současná kombinace TCS a TCI na stejnou lokalizaci není v úvodní fázi léčby smysluplná, ani studie neprokázaly vyšší účinnost. Při ústupu od kortikoidů může být užitečná (poznámka autora, tj. v režimu sekvenční léčby).

**lze zvážit doplnění o antipruriginóza a antiseptika

***může být indikována UV fototerapie, zejména u dospělých. Cave – nekombinovat s cyklosporinem A či TCI. Takrolimus ani pimekrolimus nemají fotosenzibilizační účinky; důvodem omezení expozice slunečnímu záření a fototerapie u TCI je jejich potenciální kancerogenní riziko (vycházející z dat u systémové léčby inhibitory kalcineurinu u pacientů po transplantacích orgánů), které by se expozicí UV záření mohlo zvyšovat.

Bez doporučení (síla doporučení 0), tj. nelze zaujmout doporučení pro nejistý či jen těsný poměr účinnosti k bezpečnosti nebo málo důkazů, formulováno slovně termínem „lze zvážit“:

• přidání polidokanolu k tlumení pruritu do lokální terapie
• cyklosporin A k intervalové terapii či k souvislé léčbě déle jak 6 měsíců; léčba by se tedy měla ukončit po 4–6 měsících – síla doporučení ↑↑; už při jeho indikaci je třeba s ohledem na současné nové možnosti zvážit poměr rizik ku prospěšnosti této léčby – síla doporučení ↑↑
• snížení dávky baricitinibu po dosažení efektu
• fototerapii NB UVB či UVA1 u dětí a dospívajících; použití fototerapie v dětském a dospívajícím věku by mělo být vysloveně výjimečné, při zvážení rizika ku prospěchu (u dospělých lze fototerapii NB UVB či UVA1 využít u středně těžkého až těžkého atopického ekzému, maximálně 2 cykly ročně; síla doporučení ↑)
• balneofototerapii u dospělých se středně těžkým až těžkým atopickým ekzémem (balneofototerapie u dospělých není pro léčbu těžkého ekzému vůbec uváděna, balneofototerapie u dětí není uváděna ani u středně těžkého, natož u těžkého ekzému)

Ke standardizovanému záznamu a i zdůvodnění indikace systémové léčby pro děti, dospívající a dospělé slouží speciální indikační seznamy (Checkliste), jež jsou součástí Doporučených postupů AWMF – souhrn (tab. 2). K objektivizaci závažnosti se doporučuje použít z několika prověřených skóre a škál, alespoň jedno skóre pro objektivní projevy pacienta (tedy z kategorie A seznamu jsou to např. EASI či BSA) a jedno pro subjektivní příznaky pacienta (tedy z kategorie B seznamu jsou to např. DLQI či NRS pro pruritus).

Indikací hrazené moderní systémové terapie v SRN je z hlediska věku středně těžký až těžký atopický ekzém u dospívajících (≥ 12–18 let) a dospělých (> 18 let), u dětí (≥ 6 měsíců až 11 let) těžký atopický ekzém (bezpečnostní důvody). U dětí je možné indikovat systémovou léčbu již u středně těžkého až těžkého ekzému, po vyčerpání možností lokální léčby tam, kde onemocnění vede k závažnému somatickému anebo psychickému dopadu na pacienta a kde přínos léčby převáží nad riziky. V ČR je moderní systémová terapie hrazená u všech věkových kategorií pouze pro těžký atopický ekzém a po splnění dalších kritérií indikačního omezení (viz databáze léků, www.sukl.cz).

Recentní německé S3 Doporučené postupy AWMF ukazují na současné trendy v lokální terapii, fototerapii a systémové terapii atopického ekzému. Kromě obecného odborného aspektu mohou být českým dermatologům užitečné i pro individuální případy (např. žádosti na §16), neboť Česká republika jako součást EU koordinuje svou činnost v oblasti léčiv s Evropskou lékovou agenturou (EMA), takže S3 Doporučené postupy národních společností EU jsou institucemi v ČR po právně formální stránce respektovány.

Nina Benáková

Tabulka 2. Indikační seznam (shrnutí aktualizace 2023, původní verze z 2018)

PGA = Physician Global Assessment, EASI = Eczema Area and Severity Index, SCORAD = Scoring Atopic Dermatitis, oSCORAD = objective SCORAD (= hodnocení závažnosti a rozsahu bez subjektivních symptomů), BSA = Body Surface Area, DLQI (Dermatology Life Quality Index), cDLQI = children DLQI, VAS = Visual Analogue Scale, NRS = Nummeric Rating Scale