Vrodená malformácia vena Galeni u novorodenca

Souhrn

Artériovenózna malformácia vena Galeni je ojedinelá cievna vývojová anomália, ktorá vzniká prenatálne a je zvyčajne diagnostikovaná v rámci prenatálneho sonografického skríningu alebo až postnatálne v novorodeneckom období. Etiopatogenetické faktory ochorenia nie sú presne známe a klinický obraz býva rôznorodý. Vrodená vývojová chyba sa môže manifestovať už v prenatálnom období ako kardiálne zlyhávanie alebo hydrops plodu. Postnatálne býva klinický priebeh buď asymptomatický s náhodným nálezom cievnej malformácie počas skríningového sonografického vyšetrenia mozgu, alebo sa prejaví známkami kardiálneho zlyhávania rôzneho stupňa. Dôležitou súčasťou manažmentu pacienta je multidisciplinárny prístup, ktorý umožňuje včasnú diagnostiku ochorenia, ktorá je základným predpokladom úspešnej liečby.

Autori prezentujú dva prípady novorodencov s rozličným klinickým priebehom a manažmentom v skorom postnatálnom období.

KLÍČOVÁ SLOVA:
novorodenec, cievna anomália, vena Galeni

ÚVOD

Artériovenózna malformácia vena Galeni je pomerne zriedkavá cievna vývojová chyba. Predstavuje približne 1 % všetkých cievnych malformácií. V detskom veku však tvorí asi 30 % cievnych anomálií.

Vena Galeni – vena magna cerebri – je nepárová žila, ktorá je dlhá asi 1 cm a odvádza krv z vnútorných mozgových žíl (vv. cerebri internae) a bazilárnych žíl (vv. basilares). Ústi do sinus rectus [1].

Malformácia vena Galeni vzniká v období embryonálneho vývoja medzi 6. až 11. gestačným týždňom. Za fyziologických okolností prebieha vývoj cievneho systému v troch štádiách. V prvom, prechoroidálnom štádiu sa tvorí tenká vrstva diferencujúcich sa nervových buniek, ktoré sú vyživované amniovou tekutinou. V druhom štádiu sa vyvíja vysoko vaskularizovaný neurálny hrebeň (meninx primitiva), ktorý obklopuje neurálnu trubicu a zabezpečuje difúziou jej výživu. Malé kapiláry sa postupne spájajú a v povrchových vrstvách vytvárajú sieť tepien a žíl. Tretie, choroidálne štádium je charakterizované vývojom krvných ciev v mozgovom tkanive [2, 3]. Formovaním bazálnych ganglií dochádza k tvorbe a vývoju párových vnútorných mozgových žíl, ktoré drénujú krv z choroidálnych plexov do stredovej prosencephalickej žily (vena Markowski). Táto žila je z vývojového hľadiska dočasná. Približne v období 10. gestačného týždňa postupne regreduje okrem najkaudálnejšej časti, v ktorej sa spájajú vnútorné mozgové žily a formujú veľkú mozgovú žilu – vena magna cerebri (vena Galeni).

Samotná malformácia Galenovej žily je dôsledkom priamej artériovenóznej komunikácie medzi choroidálnymi tepnami a stredovou prosencefalickou žilou. Táto embryonálna žila nemá dostatočne fibrotizovanú stenu, leží voľne v subarachnoidálnom priestore a vzhľadom k tomu turbulentný prietok vedie k poruche diferenciácie a významnej dilatácii cievy. Z vývojového hľadiska by bolo teda správnejšie hovoriť o malformácii embryonálnej stredovej prosencefalickej vény a nie Galenovej žily [3]. Pri poruche vývoja normálneho hlbokého žilového systému je drenáž zabezpečená embryonálnymi cievami, ale často sú prítomné aj iné embryonálne štruktúry, napr. sinus occipitalis, sinus marginalis, sinus falcinus, naopak sinus rectus je hypoplastický, alebo nie je vyvinutý [4]. Príčiny poruchy vývoja a diferenciácie ciev nie sú presne známe. Revencu a spol. publikovali prácu, v ktorej zistili asociáciu mnohopočetných cievnych anomálií vrátane malformácie vena Galeni s mutáciou RASA 1 génu. Mutácie sa vyskytovali familiárne, ale aj ako mutácie de novo [5].

V literatúre sa najčastejšie uvádzajú klasifikácie podľa Yasargila a Lasjauniasa. Yasargil rozdelil malformáciu vena Galeni na 4 typy. Prvé tri predstavujú priamu artériovenóznu komunikáciu s prosencefalickou žilou, 4. typ reprezentuje artériovenóznu malformáciu v mozgovom tkanive (mezencefalon, talamy), ktorá je sekundárne drénovaná do dilatovanej vena Galeni [6]. Lasjaunias rozdelil malformáciu vena Galeni na choroidálny a murálny typ. Choroidálny typ je charakterizovaný priamymi mnohopočetnými fistulami, ktoré komunikujú so stredovou prosencefalickou žilou. Je typický pre novorodenecké obdobie. Murálny typ je charakterizovaný prítomnosťou samostatnej fistuly v stene prosencefalickej žily a vyskytuje sa častejšie u detských pacientov [4].

V priebehu ostatných 10 rokov bolo na Neonatologickej klinike JLF UK a UN Martin ošetrených celkovo 6 pa-cientov s diagnózou aneuryzmy vena Galeni s rozličnými klinickými prejavmi. Zo súboru prezentujeme vybrané kazuistiky 2 novorodencov, ktoré predstavujú príklady dvoch rozličných typov klinickej manifestácie malformácie vena Galeni v novorodeneckom období.

KAZUISTIKA 1

Donosený eutrofický novorodenec z druhej fyziologickej tehotnosti narodený spontánne záhlavím s dobrou popôrodnou adaptáciou. V prenatálnych vyšetreniach neboli zistené žiadne patologické nálezy. V spádovom pracovisku bola skríningovým ultrasonografickým vyšetrením postnatálne zistená aneuryzmatická dilatácia cievy v oblasti vena Galeni. Pacient bol transportovaný na naše pracovisko.

Na našom pracovisku bola následne diagnóza potvrdená cieleným transkraniálnym sonografickým vyšetrením a MR vyšetrením mozgu vrátane MR-angiografie (obr. 1, 2, 3). Veľkosť aneuryzmatického rozšírenia predstavovala 20x14 mm, dokázaná bola artériovenózna fistula s artériou chorioidea posterior. Ostatný nález na mozgu bol fyziologický, bez známok krvácania a ischemických zmien v mozgovom tkanive.

Dieťa bolo vo včasnom postnatálnom období trvale kardiopulmonálne a hemodynamicky stabilné, bez prejavov intrakraniálnej hypertenzie. Kardiologickým vyšetrením bol diagnostikovaný hemodynamicky nevýznamný defekt predsieňového septa, v neurologickom obraze dominovala ľahká svalová hypotónia. Vzhľadom na stabilizovaný klinický nález, po konzultácii s neurochirurgom a intervenčným rádiológom, bolo endovaskulárne ošetrenie cievnej malformácie odporučené vykonať najskôr vo veku 1 roka. Dieťa bolo plne dojčené a prepustené do domácej starostlivosti. V ďalšom priebehu bol psychomotorický vývin dieťaťa hodnotený ako primeraný, bez známok kardiálneho zlyhávania, bez rozvoja hydrocefalu a intrakraniálnej hypertenzie. Endovaskulárny výkon bol realizovaný vo veku dvoch rokov dieťaťa bez komplikácií.

KAZUISTIKA 2

Donosený eutrofický novorodenec narodený z prvej fyziologickej tehotnosti spontánne záhlavím s fyziologickou popôrodnou adaptáciou. V priebehu prvých hodín života sa u novorodenca vyvinula dychová tieseň. RTG vyšetrením hrudníka bola potvrdená adnátna pneumónia. V laboratórnych vyšetreniach dominovala stredne závažná trombocytopénia. Dieťa bolo liečené štandardnou dvojkombináciou antibiotík, bez podpornej ventilačnej liečby. Na druhý deň života bol sonografickým skríningovým vyšetrením mozgu zistený anechogénny útvar za treťou mozgovou komorou. Pre podozrenie na vrodenú cievnu malformáciu mozgu bolo dieťa prijaté na naše pracovisko.

MR vyšetrenie mozgu v celkovej anestézii potvrdilo nález aneuryzmatickej malformácie vena Galeni veľkosti 22x25x20 mm (obr. 4). V klinickom obraze pretrvávali známky tachypnoe, auskultačne fúkavý systolický šelest strednej intenzity, pričom saturácia periférnej krvi kyslíkom bola trvalo stabilná bez potreby oxygenoterapie. Echokardiografickým vyšetrením bolo diagnostikované objemové preťaženie pravých oddielov srdca, bez známok pľúcnej hypertenzie, sprevádzané RTG obrazom kardiomegálie (obr. 5).

Pre známky ľahkého srdcového zlyhávania bola začatá liečba diuretikami, následne po opakovaných kardiologických kontrolách doplnená o kardiotonickú liečbu s postupnou úpravou klinického stavu aj echokardiografického nálezu. Pri stabilizovanom a kompenzovanom kardiologickom náleze bola endovaskulárna liečba odporučená vo veku 1 roka dieťaťa. Dieťa bolo v stabilizovanom stave na liečbe prepustené do domácej starostlivosti vo veku 3 týždňov. Následný psychomotorický vývin prebieha fyziologicky. U dieťaťa bol plánovaný endovaskulárny výkon realizovaný vo veku 10 mesiacov s čiastočnou embolizáciou cievnej malformácie bez komplikácií.

DISKUSIA

Klinický prejav cievnej anomálie je rôznorodý, závisí od veku manifestácie a typu cievnej malformácie. V novorodeneckom období dominuje v klinickom obraze často srdcové zlyhávanie rôzneho stupňa v dôsledku preťaženia cirkulácie pri významnom artériovenóznom skrate. Zvýšený žilový návrat do pravej predsiene zvyšuje prietok cez pľúcne riečisko, čo vedie k pravostrannému objemovému preťaženiu srdca s následným rozvojom pľúcnej hypertenzie, pravo-ľavých skratov a cyanózy. V prípadoch cyanózy a pretrvávajúceho tachypnoe môže byť stav mylne hodnotený ako kritická vrodená chyba srdca alebo perzistujúca pľúcna hypertenzia (PPHN) [7, 8]. Veľké artériovenózne skraty znižujú diastolický tlak v aorte, a tým obmedzujú prietok koronárnymi tepnami, čo spolu so zvýšeným srdcovým výdajom môže viesť k vzniku myokardiálnej ischémie [3].

V prípade prvého prezentovaného pacienta (kazuistika 1) nebol klinický priebeh malformácie vena Galeni komplikovaný, dieťa bolo trvale kardiálne a hemodynamicky stabilné. V prípade nášho druhého pacienta (kazuistika 2) sa v klinickom obraze prejavili známky ľahkej srdcovej nedostatočnosti, ktoré si vyžiadali farmakologickú liečbu s dobrým terapeutickým efektom. Aneuryzmatická malformácia vena Galeni sa môže prejaviť aj neurologickými príznakmi, častejšie v dojčenskom veku. Príčinou neurologickej manifestácie je mozgová žilová hypertenzia. Vzniká ako dôsledok vysokého prietoku cez artériovenózny skrat a nedostatočne vyvinutého hlbokého žilového systému mozgu, ktorý zabezpečuje drenáž žilovej krvi. Vysoký žilový tlak obmedzuje vstrebávanie mozgovomiechového moku, čo je príčinou vzniku komunikujúceho hydrocefalu. Aj samotná dilatovaná vena Galeni však môže spôsobiť priamy útlak akveduktu alebo tretej komory a tým obmedziť tok likvoru, čo vedie k rozvoju obštrukčného hydrocefalu [9]. Skraty cez artériovenóznu komunikáciu obmedzujú diastolický tok krvi, čo znižuje prietok krvi mozgom a vyvolá ischémiu mozgového tkaniva. Dôsledkom môžu byť poruchy psychomotorického vývoja dieťaťa [3]. Ani u jedného z našich prezentovaných pacientov, napriek ľahkej srdcovej nedostatočnosti u jedného z nich, nebola do veku 2 rokov zaznamenaná porucha psychomotorického vývoja. U starších detí a dospelých je zvyčajne prietok fistulou menej hemodynamicky významný, klinicky sa artériovenózna malformácia prejaví skôr bolesťami hlavy, epistaxou alebo kŕčmi. Komplikáciou stavu môže byť aj subarachnoidálne krvácanie [2, 10]. Lasjaunias a spol. publikovali v roku 2006 skórovací systém, v rámci ktorého sa u novorodenca s malformáciou vena Galeni hodnotí funkcia srdca, mozgu, dýchacieho systému, pečene a obličiek [11].

Vrodená vývojová chyba vena Galeni býva najčastejšie diagnostikovaná ultrasonografickým vyšetrením. Prenatálne môžu byť prítomné známky srdcového zlyhávania sprevádzané generalizovaným hydropsom plodu, ktorý je prognosticky nepriaznivým príznakom [12]. Anomália môže byť aj príčinou abnormálneho kardiotokografického nálezu alebo intrapartálnej hypoxie. Najčastejšie je však ochorenie diagnostikované ultrasonograficky postnatálne [13, 14, 15]. Sonografia mozgu v sagitálnom reze zobrazuje zvyčajne vakovitý anechogénny útvar, prítomná býva dilatácia bočných mozgových komôr. Tretia mozgová komora môže byť dislokovaná. Okrem morfologických zmien umožňuje sonografické vyšetrenie mozgu súčasné hodnotenie hemodynamických zmien mozgovej cirkulácie pomocou dopplerovskej sonografie [2]. Doplňujúcim vyšetrením môže byť prenatálne fetálne vyšetrenie mozgu magnetickou rezonanciou (MR). MR vyšetrenie mozgu a MR-angiografia znázorní okrem samotnej malformácie cievy aj prítomnosť atrofie mozgu, prípadne zmien vedúcich k rozvoju hydrocefalu a nezvratné poškodenie mozgového tkaniva. Nálezy pomôžu pri stanovení ďalšieho postupu a prognózy [2].

V oboch nami prezentovaných kazuistikách bola vrodená vývojová cievna anomália mozgu zistená náhodne skríningovým sonografickým vyšetrením mozgu vo včasnom postnatálnom období. Následne bola diagnóza potvrdená MR vyšetrením mozgu vrátane MR-angiografie. Prínosná je aj CT-angiografia s vnútrožilovou aplikáciou kontrastnej látky. Umožňuje zobraziť dvoj- alebo trojdimenzionálny obraz cievneho zásobenia malformácie a poskytuje presnejšie morfologické zobrazenie v porovnaní s MR a sonografickým vyšetrením. Výhodou CT vyšetrenia je menšia časová náročnosť a potreba iba miernej sedácie pacienta. Na druhej strane je zreteľahodnou nevýhodou CT vyšetrenia pôsobenie ionizujúceho žiarenia na vyvíjajúci sa mozog novororodenca. Zlatým štandardom v diagnostike mozgovocievnych ochorení je digitálna subtrakčná angiografia (DSA). Jej nevýhodou je invazívnosť a možné ďalšie komplikácie, avšak umožňuje presné zobrazenie aj malých ciev, dynamické aspekty žilovej drenáže mozgu a hemodynamické vzťahy artériovenózneho skratu [3, 16].

Diagnostický a terapeutický prístup k pacientovi je multidisciplinárny. Manažment pacienta s vrodenou malformáciou vena Galeni závisí od závažnosti klinického nálezu. Kardiálne zlyhávanie je často limitujúce z hľadiska prežívania a jeho liečba býva obtiažna. V týchto prípadoch sa zvažuje urgentný endovaskulárny zákrok (embolizácia malformácie vena Galeni), ktorý by mohol priaznivo ovplyvniť kardiálne funkcie. Prípad prenatálne diagnostikovanej aneuryzmy vena Galeni s následne infaustným priebehom bol prezentovaný českými autormi u novorodenca, ktorý pre pravostranné srdcové zlyhanie a rozvoj obštrukčného hydrocefalu podstúpil endovaskulárne ošetrenie malformácie vena Galeni vo včasnom postnatálnom období. Napriek včasnej intervencii však došlo k rozvoju multiorgánového zlyhania a následne smrti dieťaťa [17]. V prípade, že konzervatívna liečba zabezpečí stabilizáciu srdcových funkcií, je možné realizovať endovaskulárne ošetrenie malformácie vena Galeni s odstupom niekoľkých mesiacov, kedy je výkon pre dieťa menej zaťažujúci a bezpečnejší.

V minulosti sa malformácia vena Galeni riešila operačne, avšak často s nepriaznivým výsledkom liečby. Operačné riešenie má naďalej svoj význam v liečbe vnútolebkových krvácaní alebo hydrocefalu. Vývoj intervenčnej neurorádiológie však umožnil realizovať endovaskulárny výkon aj v skorom detskom veku. Endovaskulárne ošetrenie malformácie je možné realizovať transarteriálnym alebo transvenóznym prístupom. Cieľom je minimalizovať artériovenózny skrat, znížiť žilovú hypertenziu a pozitívne ovplyvniť primeraný vývoj mozgu dieťaťa. Obaja nami prezentovaní pacienti podstúpili endovaskulárne ošetrenie cievnej anomálie v dojčenskom a batolivom veku. Pooperačné MR-angiografické vyšetrenie mozgu realizované v časovom odstupe 6 mesiacov po výkone potvrdilo uzavretie fistuly po embolizácii, bez známok komunikácie s vena magna Galeni (obr. 6).

Prognóza ochorenia závisí od sprievodných komplikácií v prenatálnom aj postnatálnom období. Moderné možnosti včasnej diagnostiky a liečby výrazne zvyšujú šancu na prežitie a primeraný vývoj detí [18].

ZÁVER

Cievna anomália vena Galeni zostáva napriek významnému pokroku v diagnostike a endovaskulárnej liečbe stále závažným ochorením s pomerne vysokou morbiditou a mortalitou. Skorá diagnostika, konzervatívna liečba a stabilizácia stavu pacienta zvyšuje predpoklad úspešného endovaskulárneho ošetrenia cievnej malformácie, a tým zlepšuje prognózu dieťaťa.

Podpora projektu „Využitie systému PACS vo výskume a vo vývoji“, ITMS kód projektu: 26210120004, Operačný program: OP Výskum a vývoj.

Podpora grantu VEGA 1/0100/15 „Genetická heterogenita retinopatie nedonosených novorodencov“.

Došlo: 11. 6. 2016

Přijato: 11. 7. 2016

Doc. MUDr. Katarína Maťašová, PhD.

Neonatologická klinika

Jesseniova lekárska fakulta v Martine

Univerzita Komenského v Bratislave

Univerzitná nemocnica Martin

Kollárova 2

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail matasova.katarina@gmail.com