Dětský onkologický registr

Súhrn

Specifika nádorů dětského věku si postupem času vynutila věkově specifickou klasifikaci s cílem spolehlivě a reprodukovatelně popisovat a analyzovat průběh a výsledky léčby nádorových onemocnění u dětí. Pokroky v poznání biologie nádorů dětí a mladých dospělých navíc přináší nutnost dalších souvisejících změn klasifikačních metod, jež jsou v současnosti asi nejlépe reflektovány mezinárodním standardem ICCC (International Classification for Childhood Cancer) [1]. Stejně jako u dospělých, i u dětí platí již od roku 1953 [2] zákonná povinnost odeslat hlášení o každém novém výskytu onkologického onemocnění do Národního onkologického registru (NOR) založeném na mezinárodní klasifikaci ICD-O (International Classification of Diseases for Oncology) [3].

Potřeba kvalifikované a spolehlivé interpretace klinických a laboratorních dat, jak dle ICD-O, tak i ICCC a dalších, pro jednotlivé diagnózy specifických klasifikačních systémů, přináší potřebu spolehlivého a uživatelsky přátelského informačního systému (IS) umožňujícího pružně reagovat na aktuální vývoj a současně automatizovat přenos dat do NOR i jejich analýz. Díky spolupráci Kliniky dětské onkologie FN a LF MU Brno a Institutu biostatistiky a analýz (IBA) byl vytvořen IS využívající obou klasifikačních standardů.

Oproti NOR bylo rozšířeno spektrum sbíraných a analyzovaných dat podle potřeb kliniky. Tímto způsobem je možné získat z informačního systému strukturované informace například o nově diagnostikovaných pacientech, výskytu různých typů dětských nádorů v různých oblastech ČR, jednotlivých diagnostických skupinách, používaných léčebných protokolech, výsledcích léčby, a to i v grafické podobě křivek celkového přežití a bezpříznakového přežití. Po úspěšném ověření informačního systému úvodní studií v klinických podmínkách byl následně implementován a využíván i na Klinice dětské hematologie onkologie FN Motol v Praze.

IS se osvědčil v klinických podmínkách a je neocenitelným zdrojem spolehlivých dat využitelných jak klinickými lékaři, vědeckými pracovníky, tak i organizátory a plátci péče.

Klíčová slova:
informační systém, dětská onkologie, onkologické hlášení, klasifikace nádorů

ÚVOD

Nejstarší dochované záznamy o výskytu onkologických onemocnění jsou součástí archeologických nálezů ze starověkého Egypta (1600 let př.n.l.) a Řecka (460 př.n.l.). Již v té době si lékaři vedli záznamy o výskytu nádoru, léčbě a následném výsledku léčby. První systematická evidence dat však pochází až z poloviny 19. století a jejím autorem je americký chirurg Halsted.

V Československu byl sběr informací o zhoubných nádorových onemocněních zaveden ministerstvem zdravotnictví v podobě povinného onkologického hlášení v roce 1951 [2, 4]. Postupným a zdlouhavým vývojem vznikl v roce 1976 Národní onkologický registr, dále jen NOR, zaštiťující sběr a vyhodnocování onkologických informací na celonárodní úrovni [5].

Vznik dětské onkologie jako samostatného oboru se v Československu datuje k roku 1983 díky úsilí prof. Kouteckého [6]. Vzhledem ke zcela zásadním rozdílům v biologii, etiologii, klinickému průběhu léčby a výsledcích léčby mezi dospělou a dětskou onkologií [7] bylo obtížné evidovat klinická data týkající se nádorů u dětí a mladistvých ve stávajícím systému a struktuře dat NOR. Z toho důvodu vznikla v roce 1999 první verze informačního systému (IS) pro evidenci výskytů onkologických onemocnění u dětí a mladých dospělých.

DĚTSKÁ ONKOLOGIE

S rozvojem dětské onkologie jako samostatného oboru došlo současně také k rozvoji klasifikačních metod zohledňujících specifika nádorových onemocnění dětí a mladých dospělých, jenž vyústil ve vytvoření mezinárodního standardu ICCC. Zásadním rozdílem klasifikace ICCC oproti ICD–O klasifikaci nádorů u dospělých je skutečnost, že ICCC je založena primárně na morfologii, nikoliv na topografii nádoru. Příkladem může být C480 – Zhoubný novotvar retroperitonea a peritonea. U dětí v této části lidského těla mohou být diagnostikovány různé typy nádorů, např. neuroblastom, sarkom, germinální nádory. Na základě morfologie se odvíjí prognóza onemocnění a stanovuje se použití léčebného protokolu.

KLASIFIKAČNÍ SYSTÉM

Klasifikační systém je nutno vnímat jako dynamickou záležitost, která postupně reflektuje pokroky v poznání biologie jednotlivých typů nádorů. Jedním z nejlepších příkladů jsou nádory CNS, jejichž WHO (World Health Organization) klasifikace z roku 2007 musela být již v roce 2016 nahrazena WHO klasifikací novou [8], která lépe reflektuje poznání biologie nádorů CNS.

Dalším možným směrem vývoje může být klasifikace onemocnění přímo podle biologických znaků, i napříč různými histologiemi, jako např. BRAF V600E mutovaní pacienti, kteří mohou mít maligní melanom, nízkostupňový gliom CNS, či histiocytózu z Langerhansových buněk.

Takto rychlý rozvoj oboru přináší změny vyžadující velmi pružnou implementaci také do praxe registrace a zpracovávání klinických dat.

DĚTSKÝ REGISTR

V roce 1999 byla navázána spolupráce s Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (dále IBA), na jejímž základě vznikl informační systém pro evidenci výskytů onkologických onemocnění u dětí a mladých dospělých. Prvotní verze systému neobsahovala vstupní validaci dat, definici minimální množiny údajů a ani množina přípustných hodnot nebyla omezena číselníky. V této verzi systému nebyl kladen patřičný důraz na kvalitu evidovaných dat. V roce 2008 byla provedena revize tehdejšího stavu, která vedla k redukci množiny evidovaných atributů, neboť původní se ukázala jako příliš rozsáhlá. V roce 2010 byl IS implementován na Kliniku dětské hematologie a onkologie FN Motol v Praze. V průběhu roku 2014 došlo k rozšíření systému o dětský klasifikační systém ICCC. V této podobě je IS využíván do současnosti.

STRUKTURA INFORMAČNÍHO SYSTÉMU

IS je rozdělen na modul pro správu dat a modul pro tvorbu výstupů. Modul pro správu dat je realizován webovou aplikací, která po úspěšné autentizaci uživatele poskytuje nástroje pro správu datové základny zahrnující vyhledávání, úpravu stávajících a vkládání nových dat.

Modul pro správu dat

Evidence je rozdělena do čtyř základních sekcí, jimiž jsou:

1. Identifikace pacienta
2. Diagnostika
   a) Vstupní charakteristika pacienta
   b) Diagnóza pacienta
3. Primární protokolární léčba
   c) Relaps/progrese
4. Kontrolní hlášení, úmrtí

Identifikace pacienta zahrnuje základní informace, ji-miž jsou např.: kód zdravotní pojišťovny, kontaktní údaje, bydliště, adresa praktického dětského lékaře a koncepce.

Vstupní charakteristika pacienta obsahuje údaje typu: první příznaky onemocnění, datum stanovení diagnózy, hmotnost a výška při stanovení diagnózy.

Diagnóza pacienta obsahuje diagnostické údaje: kód onemocnění dle klasifikace ICD-10, lokalizace onemocnění, slovní popis histologie/cytologie, kód morfologie/cytologie a topografie dle ICD-O verze 3, grade, klinické TNM stadium a riziková skupina.

Primární protokolární léčba je část, v níž je uveden aplikovaný léčebný protokol, tzn., zda byla provedena operace, druh aplikované chemoterapie, lokalizace a dávky radioterapie, zahájení a ukončení léčby, dosažení nejlepší léčebné odpovědi. V případě výskytu sekundární malignity je nutné znovu vyplnit formulář Diagnóza pacienta a Primární protokolární léčba.

Stav pacienta je po léčbě evidován v souladu s povinnou metodikou kontrolního hlášení NOR, a to po 2, 5, 7 a 10 letech od ukončení léčby, kdy je uveden stav onemocnění k datu. Pokud došlo v průběhu léčby nebo po jejím ukončení k relapsu či progresi, je tato skutečnost evidována s použitím adekvátního formuláře, jenž koreluje se třetím bodem, tedy Primární protokolární léčbou.

V případě úmrtí pacienta je k dispozici odpovídající sekce Úmrtí, která obsahuje datum úmrtí, zda pacient zemřel v důsledku relapsu, progrese či jiných okolností a úmrtní diagnózy dle ICD-10.

Informace v IS jsou klasifikovány z hlediska rozpracovanosti do skupin: rozpracované, nevyplnitelné, úplné. Podmínkou nutnou pro klasifikaci „úplné“ je validace údajů klinikem.

Modul pro tvorbu výstupů

Tento modul informačního systému je vytvořen jako aplikace s architekturou klient/server, což znamená, že data jsou sice uložena na serveru, ale programové vybavení je nutno nainstalovat na každý klientský počítač samostatně.

Tato část IS poskytuje následující výstupy:

1. Rychlý přehled počtu pacientů podle různých klasifikačních údajů
2. Dynamický přehled s možností volby parametrů
3. Analýzu přežití formou Kaplanových-Meierových grafů

Prohlížeč dat umožňuje sestavení vlastního výstupu výběrem libovolné podmnožiny atributů evidovaných v IS s možností jejich agregace obdobně jako při tvorbě kontingenčních tabulek v tabulkovém procesoru MS Excel (obr. 1, 2). Vytvořený výstup lze exportovat do formátů xls, txt, HTML pro jeho další zpracování mimo IS. Jedná se o jednu z nejpoužívanějších funkcí. Dalším způsobem grafického zobrazení dat je pomocí Kaplanových--Meierových grafů, jehož výstupem jsou křivky celkového (obr. 3) a bezpříznakového přežití. Výstupy lze exportovat do formátu jpeg, bmp a emf.

DATA MANAGEMENT

IS je nezávislý na nemocničním informačním systému. Výhodou je, že jeho vývoj může probíhat podle potřeb kliniky bez vlivu na chod ostatních klinik. Nevýhodou je manuální vkládání veškerých dat. Záznam jednoho pacienta trvá vyškolenému data managerovi řádově 30–45 minut. Doba vložení je závislá na kvalitě zpracování zdrojových informací v nemocničním informačním systému.

Celkově data management vyžaduje při počtu v rozmezí 100 až 150 nových pacientů za rok úvazek přibližně 1.0. Náklady spojené s údržbou systému lze po úspěšném ukončení testovacího provazu minimalizovat. Více jak 15 let zkušeností s provozem systému ukazuje na převažující přínos nad nezbytnými náklady.

DATA V INFORMAČNÍM SYSTÉMU

Retrospektivně, od roku 1990 do současnosti, bylo na obou pracovištích vloženo celkem 6727 nových pacientů (tab. 1).

ZÁVĚR

Systém je v současné době implementován ve dvou hlavních centrech dětské onkologie v ČR, KDO FN a LF MU Brno a KDHO FN a 2. LF UK Motol. Nejčastěji je využíván pro sledování trendů výskytu onkologických onemocnění, sběru dat pro zjištění efektivity léčby, sledování počtu relapsů a progresí a statistiku úmrtnosti. Z dlouhodobého hlediska se pracuje na integraci s Národním onkologickým registrem a daty plátců péče, umožňující pak jednotnou evidenci dat a jejich synchronizaci mezi systémy, a dále na aktualizaci modulu pro tvorbu výstupů tak, aby umožňovala využití nejmodernějších technologií analýzy a prezentace dat. Vzhledem k tomu, že informační systém je jen tak kvalitní, jak kvalitní jsou informace v něm obsažené, je nadále třeba trvale kultivovat vkládané a analyzované datové sady a zlepšovat jejich kvalitu s cílem reflektovat nejnovější poznatky v oboru. Na rozdíl od států EU 15 bohužel dosud stojí celý tento systém sběru a analýzy pediatricko-onkologických dat mimo systémy oficiálně financované státem, organizátory péče či plátci péče.

Došlo: 19. 9. 2016

Přijato: 14. 11. 2016

Ing. Daniela Kodytková

Klinika dětské onkologie FN a LF MU Brno

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: dkodytkova@fnbrno.cz, daniela@kodytek.net