Škrkavka jako vzácná příčina nočních bolestí břicha u dětí – kazuistika

Súhrn

Askarióza je nejběžnější střevní helmintóza na světě, v České republice je ale relativně vzácná. Její projevy jsou spjaty zejména se zažívacím a respiračním traktem. V diferenciální diagnostice běžných gastrointestinálních, ale i respiračních obtíží je na ni nutno pomýšlet i v našich podmínkách.

Prezentujeme případ 17letého chlapce s atakami nočních křečovitých bolestí břicha a negativním parazitologickým vyšetřením stolice, u kterého se po 10 měsících obtíží prokázala infekce škrkavkou dětskou. Diagnostickým nástrojem, který škrkavku nakonec odhalil, byla atypicky push-enteroskopie.

Klíčová slova:

bolest břicha – škrkavka – enteroskopie – parazitologie

ÚVOD

Askarióza provází lidstvo od nepaměti, byla popisována dokonce již ve starověku u egyptských mumií. Patří k nejrozšířenějším parazitárním onemocněním. Celosvětově je nakaženo asi 1,2 miliardy lidí, z toho pouze 8–15 % má klinické obtíže [1]. Přestože se rozšíření nemoci týká především zemí s nižším socioekonomickým standardem zejména tropických a subtropických oblastí, je potřeba na ni vzhledem k zvýšené migraci a cestování pomýšlet i v neendemických oblastech. V České republice se incidence významně nemění a pohybuje se v desítkách infikovaných pacientů ročně, z toho je 30–40 % dětí (graf 1) [2]. To odpovídá i evropským statistikám [3].

Nejčastějším zdrojem nákazy je půda kontaminovaná infekčními vajíčky parazita Ascaris lumbricoides. Při ingesci vajíček dojde v duodenu hostitele k uvolnění larev, které prostupují sliznicí střeva a přes drobné cévy migrují portálním řečištěm či lymfatickými cestami. Přibližně za týden se larvy dostávají do plicních alveolů, ze kterých jsou poté vykašlány a spolknuty [4]. Putují tak zpět do zažívacího traktu, kde během 3 týdnů dozrávají a poté se rozmnožují. Samičky produkují vajíčka, která jsou vyměšována stolicí infikovaného jedince. Vajíčka parazita nejsou ihned infekční, potřebují k přeměně 1 až 8 týdnů za vhodných klimatických podmínek v půdě (teplo, tma a vlhko) [5]. Proto se tento parazit vyskytuje zejména v tropickém podnebném pásu. Infekční mohou zůstat vajíčka (v teplotě kolem 5 až 10 °C) až po dobu jednoho a půl roku. Životní cyklus parazita trvá celkem 2 až 3 měsíce, dospělí jedinci mohou ve střevě hostitele přežívat až 2 roky [6].

Klinické obtíže souvisejí s intenzitou nákazy a stadiem onemocnění. Ve většině případů je onemocnění asymptomatické a může být zachyceno náhodně při spontánním odchodu parazita společně se stolicí. Při symptomatickém průběhu může být u dětí provázeno nespecifickými příznaky, jako je porucha růstu, malnutrice, úbytek hmotnosti nebo anémie. Orgánově jsou nejčastější nauzea, zvracení, nadýmání a ostrá, kolikovitá bolest břicha. Méně časté jsou život ohrožující komplikace, jako je ileus navozený obstrukcí střevního lumen parazity, volvulus či invaginace [7].

Mezi extraintestinální projevy patří plicní forma nemoci v období larválního stadia životního cyklu škrkavky. Rozvíjí se zpravidla v prvním až druhém týdnu po nákaze. V plicích dochází k poškození alveolární membrány a vyzrávání larev uvnitř alveolu, což vede ke vzniku klinických příznaků, jako je kašel, pískoty, dyspnoe, hemoptýza nebo febrilie, které jsou někdy doprovázeny urtikou [8].  Při masivní infestaci může dojít k rozvoji tzv. Löfflerova syndromu, který zahrnuje kombinaci eozinofilie v periferní krvi spolu s přechodným plicním infiltrátem patrném na skiagramu hrudníku [9]. Tento příznak může být přítomen také u jiných parazitárních onemocnění nebo může být indukovaný léky.

Dospělé škrkavky žijí převážně v jejunu, odkud ale mohou migrovat do dalších tubulárních struktur, zejména pankreatických či biliárních cest skrze Vaterskou papilu a způsobit zde obstrukci, doprovázenou cholestázou či pankreatitidou. Vzácně může dojít i k perforaci žlučníku či střeva a k následným závažným komplikacím, jako peritonitida, absces jater či pyogenní cholangitida.

Larvy škrkavky mohou napadnout v zásadě kterýkoli orgán, včetně ledvin, CNS či lymfatických uzlin, kde ale nejsou schopny přežívat. Byly publikovány též případy rozvoje epilepsie v souvislosti s nákazou [10]. Etiologie tohoto procesu není zatím uspokojivě objasněna, zvažuje se vliv toxických metabolitů produkovaných škrkavkou (např. acetaldehyd) a jejich vliv na CNS nebo imunopatologická reakce indukovaná reakcí antigen-protilátka. Popsány byly i psychiatrické a neurologické symptomy, jako tikové poruchy či hyperaktivita a snížení kognitivních funkcí u dětí [11].

KAZUISTIKA

Sedmnáctiletý chlapec přichází do gastroenterologické ambulance pro 8 měsíců trvající bolesti břicha, které popisuje jako několik minut trvající ataky s periumbilikální lokalizací, bez závislosti na jídle, aktivitě či jiných okolnostech. Ataky se objevují zejména před usnutím nebo v noci ze spaní, před spaním mírnější, v noci pak výraznější, trvající 20–40 minut, jsou doprovázeny opakovaným zvracením a někdy odchodem kašovité stolice bez patologických příměsí. V mezidobí atak je chlapec zcela v pořádku, nehubne, nemá teploty. Stolice je normálně 1–2x denně, formovaná, bez patologických příměsí, chlapec je bez dysurií. Obtíže trvají i během letních prázdnin.

Pacient pochází z dvojčecí gravidity, rozen středně nezralý, ale s dobrou poporodní adaptací. V 7 letech věku absolvoval operaci pupeční kýly a ve 13 letech laparoskopickou operaci hydrokély vlevo. Pět měsíců před začátkem obtíží navštívil s rodinou Laos, severní Thajsko a Kambodžu. Několik měsíců před začátkem obtíží měl recidivující horečky s respiračními projevy, přechodnou trombocytopenií a leukopenií. Z provedených vyšetření byla sérologicky potvrzena chřipka. Vzhledem k tomu měl velké množství absencí ve škole, pro které nebyl v pololetí, tedy v době začátku obtíží, klasifikován. Asi týden před začátkem výraznějších obtíží absolvoval operaci tříselné kýly vlevo, byť mírné bolesti se objevovaly již několik týdnů před operací.

Před příchodem do gastroenterologické ambulance byla při opakovaném chirurgickém vyšetření vyloučena náhlá příhoda břišní, souvislost obtíží s recentní operací tříselné kýly se z chirurgického pohledu nezdála pravděpodobná. Byla provedena tři vyšetření krevního obrazu, kde v prvním odběru, ještě před začátkem výraznějších obtíží, před operací tříselné kýly, byl v diferenciálním rozpočtu zvýšený počet eozinofilních granulocytů (0,95×10⁹/L, což představovalo 14 % všech leukocytů (norma 0–0,5×10⁹/L, resp. 0–5 %), v následujících vyšetřeních byl již diferenciální rozpočet leukocytů v normě. Krevní biochemismus nevykazoval žádné abnormity včetně zánětlivé aktivity, hodnot jaterních testů a pankreatických enzymů. Screening celiakie byl negativní. Výtěr z rekta na mikrobiologii stejně jako sérologické vyšetření na yersinie a toxocaru byly s normálním nálezem. Ultrasonografie břicha byla provedena opakovaně s normálním nálezem. Z alergologického vyšetření byla přítomna pouze mírná elevace celkového IgE 206 kU/L (norma 0–85) bez průkazu specifické potravinové IgE senzibilizace. Před naším vyšetřením dodržoval chlapec zkusmo několik týdnů bezlaktózovou dietu, která ale neměla vliv na charakter obtíží.

V gastroenterologické ambulanci potvrzujeme normální klinický obraz toho času zcela zdravě působícího mladého muže. Doplňujeme mikrobiologická vyšetření ze stolice na vyloučení přítomnosti patogenních virů a clostridií. Provádíme také vyšetření stolice na parazity z 3 postupně odebraných vzorků. Všechna vyšetření jsou negativní. Okultní krvácení ve stolici, stejně jako fekální calprotectin jsou také zcela negativní. Provádíme znovu kontrolu základních laboratorních biochemických parametrů a krevního obrazu s normálními výsledky. Doplňujeme MR enterografii s normálním nálezem. Vzhledem k nejasné etiologii obtíží podává PLDD antihelmintika v terapeutické dávce pro enterobiózu – mebendazol 1 tabletu á 100 mg v jedné dávce.

Další domluva v širším konziliu lékařů je provedení digestivní endoskopie. Při snaze ozřejmit nález v co největším rozsahu zvažujeme dvoubalnovou enteroskopii, od které nakonec pro absenci jednoznačné indikace a náročnost výkonu pro pacienta, včetně dlouhotrvající anestezie, upouštíme a rozhodujeme se pro push-enteroskopii a následnou kolonoskopii. Při enteroskopii intubujeme tenké střevo za Treizovu řasu, kde v první kličce jejuna nalézáme nejasný útvar zpočátku imponující jako mince (obr. 1). Posléze se ale „útvar“ zjevně samovolně pohybuje nezávisle na střevní peristaltice a již začínáme tušit, že máme co dočinění se škrkavkou (obr. 2 a 3). Po neúspěšném pokusu vytáhnout škrkavku za pomoci bioptických kleští (pro tuhý exoskeleton a relativně velký průměr, obr. 4) škrkavku extrahujeme pomocí polypektomické kličky.

Od plánované kolonoskopie ustupujeme a nález odesíláme k parazitologickému vyšetření, které potvrzuje naši domněnku, jedná se o Ascaris lumbricoides – škrkavku dětskou, morfologicky samčího pohlaví, pro což svědčí mimo jiné zatočená zadní část těla (obr. 5), která je pro samce typická.

Před zahájením terapie znovu odesíláme 3 vzorky stolice na parazitologii, které vycházejí opět negativní. Kontrolujeme skiagram hrudníku s normálním nálezem. Zahajujeme bez dalšího odkladu terapii mebendazolem 100 mg 2x denně per os po dobu 3 dnů. Z epidemiologických důvodů byla po domluvě s parazitology doporučena terapie všech rodinných příslušníků žijících v jedné domácnosti. Dále je chlapec již zcela bez obtíží.

DISKUSE

Při obtížích budících pacienta ze spaní by měl každý lékař zpozornět [12]. Pro parazitární onemocnění jsou noční bolesti typické [13]. Důležitá je také epidemiologická anamnéza. V našem případě cesta rodiny do jihovýchodní Asie necelý půlrok před začátkem chlapcových obtíží s infekcí škrkavkou dětskou pravděpodobně souvisela [6], přestože je většina infekcí jak v České republice, tak v Evropské unii autochtonních (96 % ČR [14], 98,5 % EU [3]).

Parazitologické vyšetření stolice nemusí škrkavku zachytit. Při provedení tří postupných odběrů obden stoupá senzitivita nad 90 % [13], přesto však není stoprocentní, jak dokládá i náš případ. Zejména v situaci, kdy je pacient infikován pouze samčími škrkavkami. Samečci nevylučují vajíčka, na rozdíl od samiček, které produkují až 200 000 vajíček denně [15]. Ani absence eozinofilie v periferním krevním obrazu přítomnost parazitů nevylučuje. V případě infekce Ascaris lumbricoides se tato vyskytuje prakticky jen ve fázi migrace, nikoli střevní infestace [13].

V našem případě vedly obtíže k indikaci push-enteroskopie, což je v současné době již méně používaná enteroskopická metoda umožňující vyšetření proximálního jejuna. Je podobná svým charakterem klasické gastroskopii, používá ale delší přístroj s větším dosahem. V současné době je nahrazována asistovanými metodami, které umožňují vyšetřit celé tenké střevo. Jejich užití je ale technicky i časově náročnější, i když jsou i v dětském věku považovány za bezpečné a jejich rizika souvisí zejména s prováděnými výkony a delší dobu trvající anestezií [16]. Pro detailní popis jednotlivých metod odkazujeme na Doporučení Evropské společnosti gastrointestinální endoskopie k diagnostickému a terapeutickému užití kapslové a asistované enteroskopie [17]. Využití má enteroskopie zpravidla při suspekci na krvácení, Crohnovu chorobu či střevní polypy v oblasti tenkého střeva, tato suspekce by měla být podložena výsledky předchozích vyšetření, zejména zobrazovacích metod a kapslové endoskopie [16–18]. Kapslovou endoskopii jsme zavrhli již na začátku. Vzhledem k charakteru obtíží, které imponovaly jako recidivující ileózní stavy, jsme měli obavy z retence kapsle v zažívacím traktu s nutností chirurgické extrakce. MR enterografie byla bez patologického nálezu.

Push-enteroskopie nakonec odhalila příčinu obtíží v lokalizaci, které bychom běžným gastroskopem pravděpodobně nedosáhli. Potvrdilo se, že digestivní endoskopie má nezastupitelnou roli ve vyšetřovacím algoritmu gastrointestinálních onemocnění, byť není standardní metodou k diagnostice askariózy, přičemž stojí za průkazem pouhých 1,2 % potvrzených případů tohoto onemocnění v Evropské unii [3].

ZÁVĚR

Askarióza jako příčina bolestí břicha u dětí není v naších podmínkách častá. Je na ni ale nutné pomýšlet, zejména pokud jsme vyloučili běžné příčiny obtíží v přítomnosti varovných příznaků a sugestivní anamnézy. Negativita parazitologických vyšetření stolice a absence periferní eozinofilie askariózu nevylučují. U nejasných stavů souvisejících se zažívacím traktem má ve vyšetřovacím algoritmu nezastupitelné místo digestivní endoskopie. „Komplikovaný“ pacient vždy profituje z multidisciplinárního přístupu.

Poděkování:  Mgr. Patriku Lenzovi z Národního referenčního centra pro analýzu epidemiologických dat, Státní zdravotní ústav, Praha, za epidemiologická data. Ing. Josefu Čermákovi, Ph.D., z Oddělení parazitologie, mykologie a mykobakteriologie, Praha, Zdravotní ústav se sídlem v Ústí n. Labem, za cenné rady a objasnění možných důvodů negativity parazitologického vyšetření ze stolice. Prof. RNDr. Petru Horákovi, Ph.D., z Katedry parazitologie, Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy, Praha, za cenné rady a pomoc při určování pohlaví škrkavky.

Podpořeno grantem Institucionální podpory: MZ ČR RVO TN DZ/2016.

MUDr. Radim Vyhnánek

Pediatrická klinika 1. LF UK

 a Thomayerovy nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: radim.vyhnanek@ftn.cz