Porucha příjmu potravy kojenců a batolat

Súhrn

Problematika jídelního chování u malých dětí je v odborné literatuře často opomíjena, ačkoli v rámci primární pediatrické péče se jedná o hojně diskutované téma. Samotná porucha příjmu potravy u kojenců a batolat je charakterizována zejména neadekvátním příjmem stravy a neobvyklým (patologickým) stylem krmení. Její diferenciální diagnostika může být široká, nicméně samotný vyšetřovací proces by neměl být příliš invazivní. Předkládaný článek pojednává o možnostech správné diagnostiky a léčby poruchy příjmu potravy kojenců a batolat v ordinaci praktického pediatra.

Úvod

Jídelní chování představuje často diskutovaný problém v ordinacích praktických pediatrů. Obecně se vybíravost, konzumace omezeného sortimentu jídla či odmítání nových druhů potravy (tzv.  neofobie) popisuje u 14–50 % předškolních dětí.⁽¹⁾ Některé abnormální projevy lze však pozorovat již od kojeneckého věku. V raném dětství se tento stav označuje jako porucha příjmu potravy (PPP) kojenců a batolat (v angličtině nejčastěji uváděná pod termínem infantile feeding disorders, infantile anorexia nebo avoidant restrictive food intake disorder). PPP kojenců a batolat se typicky projevuje odmítáním stravy či nedostatečným příjmem potravy, někdy doprovázeným nadavováním, zvracením či poruchami polykání. Při delším trvání dominuje neprospívání. Šíře projevů napovídá, že diferenciální diagnostika pak může být obtížná a potenciálně dlouhý vyšetřovací proces může vést k pozdnímu stanovení správné diagnózy.

Etiopatogeneze

V obecném slova smyslu může nedostatečný příjem potravy či odmítání stravy vznikat z příčin organických i neorganických. Na vzniku samotné PPP kojenců a batolat se podílí jen neorganické, zejména výchovné, či šířeji psychosociální faktory. Mezi nejčastěji diskutovanými se uvádí vyšší senzorická citlivost jedinců na některé chutě, textury či vůně potravin, předcházející negativní zkušenosti s jídlem či nedostatečná expozice různým potravinám v době zavádění příkrmů. Mimo jiné i z těchto důvodů není doporučeno odkládat zahájení podávání příkrmů déle než do ukončeného šestého měsíce věku.⁽²⁾ Dítě ve druhé polovině kojeneckého období již poznává rozdílné tvary, vůně, chuti a textury. Pokud je z nějakého důvodu výběr potravin omezen, může se objevit jídelní averze s trváním do batolecího věku, někdy i do dospělosti. Odmítání stravy může také někdy navazovat na prodělané akutní onemocnění (zejména akutní průjmové onemocnění se zvracením).

Projevy

Obecnou charakteristikou PPP kojenců a batolat jsou neobvyklé (patologické) vzorce krmení a abnormální jídelní chování. U kojenců se nejčastěji jedná o opakované násilné krmení i přes odpor dítěte, mechanistické krmení (v přesných intervalech) či krmení v noci nebo při usínání. Naopak u batolat se spíš objevuje nutnost rozptylovat dítě při jídle, nucení k dojídání bez ohledu na hlad jedince či chování se k dítěti jako k neživému objektu. S výhodou je zhlédnutí videonahrávky samotného způsobu krmení, což nám umožní jídelní chování objektivizovat a neobvyklé vzorce jasně identifikovat. Děti s PPP obvykle nadavují při jídle, méně často zvrací, avšak nekašlou, nepromodrávají, nemají obtíže s polykáním či vyprazdňováním.

Diagnostika

K záchytu PPP kojenců a batolat existuje několik screeningových kritérií: (1) dle Wolfsonové, (2) dle Chatoorové, (3) dle klasifikace mentálního postižení (DSM-IV).^(3,4) Nicméně do praxe nejpoužitelnější s nejvyšší senzitivitou (89 %) a specificitou (84 %) jsou kritéria dle Wolfsonové (tab. 1), neboť napomáhají zejména k odlišení od organického onemocnění.⁽³⁾ Tento fakt je významný, protože neodhalená PPP léčená nesprávně pod jinou diagnózou vede ke zhoršení problému a prohlubuje jídelní averzi dítěte. Právě vyloučení organické příčiny je v praxi nejobtížnější, zejména v situacích, kdy není výrazně vyjádřeno abnormální krmení a naopak dominuje neprospívání či podvýživa.⁽⁵⁾

V anamnéze pokládáme cílené dotazy na způsob krmení se zaměřením na neobvyklé vzory jídelního chování (rozptylování, zlepšení tolerance stravy při odvedení pozornosti, vzdorovitost, noční krmení apod.), přítomnost zvracení či regurgitací, nadavování, frekvenci a charakter stolice. Dále je doporučeno vyhodnotit příjem stravy z alespoň třídenního záznamu, nejen z hlediska kalorického, ale i z pohledu chuťových a texturových preferencí. Fyzikální vyšetření je vhodné zaměřit na zhodnocení antropometrických parametrů, včetně vývoje hmotnosti, celkového stavu výživy, distribuce svalové a tukové tkáně, stavu kůže a nehtů, kardiorespiračního aparátu, břicha a neurologického nálezu.

Z laboratorních metod (tab. 2) při diagnostice u prospívajících jedinců postačí krevní obraz, jaterní enzymy, glykemie, mineralogram, ledvinné parametry, albumin, C-reaktivní protein, tyreostimulační hormon a celkové IgA s protilátkami proti tkáňové transglutamináze (u jedinců se zavedeným lepkem ve stravě).^(5,6) V rámci širší diferenciální diagnostiky (u neprospívajících/podvyživených jedinců) se vyšetřovací program rozšiřuje o další nutriční parametry (včetně mikronutrientů) ke zhodnocení dusíkové bilance, o acidobazickou rovnováhu, kalprotektin ve stolici, kardiologické, neurologické a logopedické vyšetření.^(5,6) Obrázek 1 shrnuje výše uvedené a popisuje možný vyšetřovací algoritmus u PPP kojenců a batolat.

Léčba

Celý léčebný proces je obvykle dlouhodobý. Rodiče je nutno uklidnit a zaměřit se na edukaci správného přístupu ke krmení. Základem terapie PPP kojenců a batolat je technika tzv. výměny rolí. Ta je založena na modifikaci chování rodičů, nikoli přímo dítěte.⁽⁷⁾ Nejprve je nutno rodičům vysvětlit podstatu onemocnění a fakt, že chování dítěte je často reakcí na chování rodičů. Abnormální stravovací návyky je nutno identifikovat a snažit se je postupně eliminovat. Rodiče by se měli vyhnout nevhodným postupům při krmení, neměli by posilovat nevhodné reakce dítěte a naopak by měli podpořit ty správné. Jmenovitě je vhodné respektovat odmítnutí jídla dítětem, neprojevovat během krmení přehnané emoce (přemlouvání, tleskání, pláč či hněv), nezasahovat dítěti příliš do výběru stravy a nabízet malé porce. Neměli by dítě často vážit.⁽⁶⁾

Úspěšnost léčby, včetně vývoje hmotnosti, kontrolujeme zpočátku v několikatýdenních intervalech. Cílem je znormalizovat proces krmení, potlačit odmítání stravy, zvýšit rozmanitost potravin v jídelníčku a případně zastavit nadavování. U neprospívajících či podvyživených jedinců je úspěchem také stabilizace hmotnosti, případně její postupný nárůst. Sondová výživa (nejčastěji cestou nazogastrické sondy) není indikována, stejně tak jako inhibitory protonové pumpy. Zejména při výrazné podvýživě či při dlouhodobém neúspěchu léčby děti vyžadují multidisciplinární přístup ve spolupráci pediatra, nutricionisty, gastroenterologa, logopeda či psychologa. V těchto situacích je nutriční podpora přechodně vhodná, obvykle formou enterální kojenecké či batolecí hyperkalorické výživy (v perorální formě, nikoli cestou nazogastrické sondy).

Závěr

Diferenciální diagnostika PPP kojenců a batolat je široká, nicméně samotný vyšetřovací proces by neměl být příliš invazivní. Stěžejní význam má dobře směřovaná anamnéza s cílenými dotazy na způsob krmení a přítomnost neobvyklých vzorů jídelního chování. Rodiče je nutno uklidnit a zaměřit se na edukaci správného přístupu ke krmení. Léčba je pak často dlouhodobá a v některých případech vyžaduje multidisciplinární přístup. Sondová výživa není obvykle indikována, naopak její využití může být kontraproduktivní a jídelní averzi dítěte zhoršit.