RENÁLNÍ ONKOCYTOM: VYHODNOCENÍ SOUBORU PACIENTŮ A JEJICH CT NÁLEZŮ

Súhrn

Cíl:
Cílem práce je identifikovat v souboru pacientů, kteří podstoupili v letech 2003–2010 na našem pracovišti operační výkon pro tumor ledvin, všechny pacienty s histologickým nálezem renálního onkocytomu. Vyhodnotit vlastnosti takového souboru, zhodnotit možnosti preoperačního stanovení benigní povahy tumoru na podkladě CT nálezu.

Metoda:
Retrospektivně byli hodnoceni pacienti, kteří podstoupili v letech 2003–2010 na našem pracovišti operační výkon pro solidní expanzi ledviny. Byli identifikováni pacienti s histologickým průkazem renálního onkocytomu. Z dokumentace byla hodnocena anamnestická data, demografické údaje, byly hodnoceny typy provedených operačních výkonů u daného podsouboru pacientů. Rentgenologem byla zpětně hodnocena CT dokumentace s cílem predikovat na jejím podkladě benigní charakter expanze.

Výsledky:
V období od ledna 2003 do prosince 2010 bylo na urologickém oddělení FN Ostrava-Poruba operováno 602 pacientů pro solidní expanzi ledviny. Ve 216 případech se jednalo o otevřenou transperitoneální nefrektomii, v 92 případech o nefrektomii provedenou z lumbotomie, 204 pacientů podstoupilo laparoskopickou nefrektomii, v 90 případech byl proveden resekční výkon. Při histologickém vyšetření byl ve 20 případech diagnostikován renální onkocytom. Prevalence onkocytomu v souboru činí 3,3 %. Revizí předoperačních CT nálezů pacientů s onkocytomem nebyly identifikovány specifické znaky umožňující preoperační určení biologické povahy expanze.

Závěr:
Prevalence onkocytomu v souboru našich pacientů činí 3,3 %. Ani retrospektivním hodnocením RTG dokumentace se nám nepodařilo identifikovat spolehlivé specifické znaky umožňující predikovat preoperačně benigní biologickou povahu expanze na podkladě CT vyšetření.

Klíčová slova:
benigní tumor ledviny, CT vyšetření, onkocytom, preoperační diagnostika.

ÚVOD

Renální onkocytom řadíme do skupiny benigních epitelových tumorů. Svůj původ mají nejspíše v interkalárních buňkách duktů (1). Jedná se o benigní novotvar s excelentní prognózou. Pokud byly v minulosti popsány v literatuře případy metastazujícího či maligního onkocytomu, považujeme dnes tyto případy za histologicky chybně zařazené tumory, ve skutečnosti většinou eozinofilní varianty konvenčního renálního karcinomu (RCC) či chromofobního renálního karcinomu (CRCC) (2). Prevalence onkocytomu bývá tradičně uváděna v rozmezí 3–7 % renálních parenchymových nádorů. Novější sestavy zaznamenávají větší zastoupení malých solidních tumorů, a tím i tumorů benigních (3). Stále větší množství expanzí ledvin je diagnostikováno incidentálně u asymptomatických pacientů na základě široce dostupného sonografického a CT vyšetření. Avšak zatím stále ještě nebyla nalezena dostatečně specifická a spolehlivá zobrazovací metoda, která by byla schopna diagnostikovat benigní expanzi preoperačně. Pokud bychom byli schopni predikovat benigní biologickou povahu tumoru, mohl by být pacientovi doporučen konzervativní postup ve formě pravidelných sonografických či CT kontrol a byl by ušetřen chirurgického zákroku. Cílem naší práce bylo vyhodnotit soubor pacientů s histologickou diagnózou renálního onkocytomu operovaných v uplynulých 8 letech na našem pracovišti. Porovnat náš soubor pacientů se soubory publikovanými v literatuře. Retrospektivně zhodnotit RTG dokumentaci a pokusit se nalézt známky, které mohly již před operačním výkonem na možnost benigního charakteru expanze upozornit.

MATERIÁL A METODA

Na urologickém oddělení Fakultní nemocnice v Ostravě-Porubě bylo v období od ledna 2003 do prosince 2010 operováno pro tumor ledviny celkem 602 pacientů. Z databáze histologických nálezů Ústavu patologie FN Ostrava byli za stejné časové období identifikováni pacienti s konfirmovanou diagnózou renálního onkocytomu. Byla podrobně vyhodnocena písemná i RTG dokumentace daného podsouboru. V písemné dokumentaci bylo pátráno po subjektivních obtížích pacienta před stanovením diagnózy, byl hledán primární důvod provedení sonografie či CT vyšetření. Byla hodnocena velikost diagnostikované expanze, její lateralizace, dále pohlaví pacienta, věk v době provedení operačního zákroku, typ indikovaného operačního výkonu, průběh dispenzarizace po výkonu. Rentgenologem byla revidována formou druhého čtení dostupná CT dokumentace. Dohledáno bylo celkem 24 provedených CT vyšetření. Akviziční skeny byly nasnímány nejčastěji 5mm vrstvou, postkontrastní fáze převážně vrstvou 3mm. Pouze 3 CT byla nasnímána submilimetrovým akvizičním skenem. Ve čtyřech případech bylo vyšetření provedeno na konvenčním nonhelikálním skeneru, 6× na helikálním 1-vrstvém skeneru, 8× na helikálním 4-vrstvém skeneru, šest vyšetření proběhlo na multidetektorovém skeneru. Protokol vyšetření nebyl díky retrospektivnímu vytvoření souboru jednotný, celkem 10 vyšetření bylo provedeno dvoufázově, 11 vyšetření jednofázových postkontrastních bylo provedeno v časné exkretorické fázi, ve třech případech byla součástí vyšetření i pozdní vylučovací fáze. Doplňující CT angiografie byla provedena pouze 1×. Byly hledány RTG známky, které by umožnily preoperační predikci benigního charakteru expanze. Byla hodnocena velikost expanze, celkový počet a lateralita lézí, ohraničení tumoru oproti parenchymu ledviny, ohraničení oproti tukovému pouzdru u extrarenálně prominujících expanzí, homogenita expanze, nárůst denzity po aplikaci kontrastní látky v jednotlivých fázích a ve srovnání s okolním parenchymem. Hledali jsme přítomnost centrální jizvy, loukoťovitého uspořádání cév, známky patologické vaskularizace, invaze do okolí, případný výskyt nádorového trombu, známky metastatického postižení lymfatických uzlin či zachycených parenchymatózních orgánů.

VÝSLEDKY

V období 8 let (1/2003 až 12/2010) bylo na našem pracovišti provedeno 602 operačních výkonů pro tumor ledviny. Ve 20 případech byl diagnostikován renální onkocytom (prevalence 3,3 %). Osmnáct těchto expanzí (90 %) bylo diagnostikováno zcela náhodně při sonografickém či CT vyšetření. Častěji (ve 13 případech, tj. 65 %) byli onkocytomem postiženi muži. Ve 12 případech (60 %) se jednalo o tumor pravé ledviny, v sedmi případech (35 %) o postižení ledviny levé, 1× (5 %) o nález bilaterální. Průměrný věk pacienta v době provedení operačního zákroku činil 66 let (48–79 let). Devatenáct pacientů podstoupilo operační zákrok (tab. 1). Zbývající pacientka, 84letá žena s biopticky ověřeným bilaterálním onkocytomem, je od roku 2004 pravidelně dispenzarizována. V jednom případě (5 %) jsme zaznamenali multifokální nález onkocytomu. Nezaznamenali jsme případ koincidence onkocytomu a RCC. Během pooperační dispenzarizace nebyla ani v jednom případě diagnostikována další solidní expanze ledviny. Soubor získaných CT vyšetření tvořil velmi nesourodý celek, což je dáno faktem, že vstupní CT vyšetření bylo provedeno na celkem čtyřech RTG pracovištích napříč regionem v průběhu 8 let. Ohraničení expanze bylo shledáno jako ostré ve všech případech (100 %), nebyla však nalezena jednota v denzitě a homogenitě expanzí v nativních ani postkontrastních skenech. Centrální jizvu jsme identifikovali v šesti případech (30 %), náznak loukoťovitého uspořádání cévní architektury ve třech případech (15 %), suspektní patologickou vaskularizaci u jedné expanze (5 %). Nenalezli jsme známky nádorové trombózy. Při primárním rentgenologickém hodnocení byl pouze v jednom případě (5 %) nález hodnocen ve smyslu suspektního onkocytomu. Retrospektivním hodnocením všech CT vyšetření jsme přibližně ve třetině případů hodnotili nález, u kterého mohlo být radiologem primárně poukázáno na možnou benignitu procesu. Takové hodnocení vidíme ale jako velmi subjektivní, spíše intuitivní. Nepodařilo se nalézt konkrétní a specifické znaky, které by umožnily již před operačním výkonem predikovat benigní povahu léze.

DISKUSE

Převážná většina expanzí ledvin je v současné době detekována náhodně na základě široce rozšířeného využívání sonografie a CT vyšetření. Ve stadiu malé solidní léze do 3–4 cm (small renal masses) je detekováno 40–70 % expanzí ledvin (4). S narůstajícím zastoupením malých expanzí v souboru současně roste procentuální podíl tumorů benigních. V sestavách incidentálně zjištěných expanzí do 40 mm může podíl benigních tumorů činit 20 % (5, 6). Byla prokázána závislost mezi velikostí expanze a pravděpodobností její maligní biologické povahy. Tumory velikosti 10 mm bývají benigní až ve 46 % případů, každý další centimetr průměru expanze zvyšuje riziko maligní povahy léze o 22 % (7). U tumoru velikosti 70 mm je tudíž pravděpodobnost benigního charakteru nálezu jen 6%. Remzi rozdělil svůj soubor pacientů dle velikosti expanze na tři skupiny (do 2 cm, 2–3 cm, 3–4 cm) a uvádí benigní histologický nález v jednotlivých skupinách 25 %, 20 % a 16 % (8). Vlastní onkocytomy tvoří asi 75 % všech benigních tumorů (5). Onkocytomy bývají nejčastěji diagnostikovány u pacientů ve věku 62–68 let, muži bývají postiženi 2–3× častěji. V obou těchto epidemiologických parametrech je onkocytom srovnatelný s RCC (7). Onkocytom bývá nejčastěji diagnostikován jako solitární expanze různé velikosti, přibližně v 5 % však může jít o nález bilaterální, v 6 % o nález primárně multifokální, ve 4 % může být detekován metachronický onkocytom diagnostikovaný v průběhu sledování (9). V 7–10 % případů bývá popisován histologický nález koincidence onkocytomu a renálního karcinomu (9, 10). Vzácně diagnostikujeme onkocytomatózu, kdy je parenchym ledviny vyplněn mnohočetnými onkocytomy. Pokud je onkocytomatóza bilaterální, dochází dříve či později k renálnímu selhání s nutností zahájit hemodialyzační terapii (11, 12). Klinicky se může větší onkocytom projevit bolestmi v bedru či makrohematurií, jako zcela asymptomatické bývají tyto tumory v různých sestavách diagnostikovány v 55 až 100 % (13). Sonograficky bývá nalézáno homogenní, ostře ohraničené ložisko izoechogenní s okolním parenchymem, obdobný charakter ale mohou mít i malé renální karcinomy (14). Sonografie obecně hůře diferencuje intrarenální tumory, tumory uložené při horním pólu ledviny, tumory izoechogenní s ledvinným parenchymem. Při sonografické detekci intrarenálních tumorů do 30 mm je udávána celková senzitivita 67 % (15). V CT obraze bývá patrno homogenní zvýšení denzity v oblasti expanze po podání kontrastní látky, může být identifikována centrální jizva, diagnózu však z CT vyšetření většinou jednoznačně určit nelze (16). CT a angiografické známky vyjádřené centrální jizvou a loukoťovitě uspořádanou cévní kresbou se vyskytují značně nekonstantně u 4–76 % tumorů (1, 10). Na druhé straně musí být při hodnocení CT skenů pátráno po jednoznačných známkách malignity, za které považujeme rozostření okrajů expanze se známkami infiltrace okolí, nález patologické vaskularizace tumoru včetně průkazu arteriovenózních zkratů, přítomnost maligního trombu, postižení regionálních lymfatických uzlin. Magnetická rezonance (MRI) nepřináší zatím v diagnostice nádorů ledvin zásadní posun. Výhodou je nulová radiační zátěž, použití méně nefrotoxické kontrastní látky, možnost vyhnout se podání jodové kontrastní látky v případě alergické anamnézy. MRI má obecně vyšší senzitivitu při hodnocení komplikovaných cyst, lépe zhodnotí postižení lymfatických uzlin, lépe zobrazuje rozsah případné nádorové trombózy (15). Pokud bychom byly schopni navzdory uvedenému predikovat benigní biologickou povahu tumorů ledvin, mohl by být konkrétnímu pacientovi doporučen konzervativní postup ve formě pravidelných sonografických či CT kontrol. Pacient by mohl být ušetřen nejen vlastního chirurgického zákroku a možných komplikací s výkonem souvisejících. Především bychom předešli provedení zbytečných nefrektomií v případech, kdy uložení biologicky benigní expanze, její velikost či peroperační nález neumožní provedení resekčního výkonu. Půlroční intervaly mezi dispenzárními vyšetřeními jsou považovány za bezpečné. Za indikaci k operační revizi v průběhu sledování bývá považován nárůst expanze o více jak 5 mm za rok (17). Práce zabývající se monitorováním přirozeného růstu a chování malých solidních renálních expanzí udávají průměrné zvětšení renálních tumorů o 0,11–0,54 cm za rok bez ohledu na jejich biologickou povahu (18, 19). Především CT či MRI vyšetření jsou pro dispenzarizaci dostatečně přesná, intra- či interpersonální variabilita v interpretaci výsledků je malá (20). Parametry našeho souboru jsou srovnatelné s dostupnými literárními údaji. Potvrdili jsme predominanci výskytu onkocytomů u mužského pohlaví, průměrný věk našich pacientů (66 let) koresponduje s údajem literárním. Prevalence onkocytomu je v našem souboru na dolní hranici udávaného rozmezí 3–7 %. Za celé sledované období nebyl při histologickém vyšetření nalezen synchronní výskyt onkocytomu a renálního karcinomu. V literatuře uváděná 7–10% koincidence těchto nálezů bývá jedním z hlavních argumentů proti eventuálnímu provádění diagnostických biopsií solidních tumorů ledvin. Retrospektivní hodnocení CT nálezů ukázalo velkou nejednotnost v kvalitě provedených vyšetření. Diagnostická výtěžnost provedeného vyšetření závisí samozřejmě na typu CT přístroje, který určuje možnosti akvizičního skenování, a tím kvalitu následných multiplanárních rekonstrukcí. Minimálně stejně důležité je však dodržení náležitého vyšetřovacího protokolu se zachycením dvou až tří fází po podání kontrastní látky. Hodnocením CT pro tuto práci, tedy v době, kdy histologický nález již byl znám, nebyly nalezeny jednoznačné RTG známky malignity. Nebyly však identifikovány ani jednoznačné známky ukazující na možnou benigní biologickou povahu expanze natolik, aby pouze na podkladě CT nálezu mohl být pacient ušetřen operačního zákroku a byl primárně indikován pouze ke sledování. Především dva pacienti z našeho souboru, kteří v relativně vysokém věku (75 a 79 let) podstoupili nefrektomii z lumbotomie, by jistě profitovali z preoperačního určení biologické povahy expanze. V souladu s pokrokem uplynulých 6 let bychom dnes zřejmě volili v obdobných případech pokus o histologickou verifikaci nálezu formou biopsie a následně indikovali pouze sledování či provedení radiofrekvenční ablace v případě maligního či nejistého histologického nálezu. Ve výsledku se tedy zdá, že ani standardně technicky provedené CT vyšetření samo o sobě, bez možnosti sledovat nález v průběhu času či provést validní punkční biopsii léze, není na současné úrovni schopno zásadním způsobem napomoci v diferenciální diagnostice mezi maligním tumorem a benigní expanzí. Jednou z mála publikací z poslední doby, ve které autoři tvrdí opak, je práce Birda (21), který se domnívá, že podrobným zhodnocením kvalitně provedeného 4-fázového CT vyšetření dokáže odlišit onkocytom od všech běžných typů renálního karcinomu. Dokumentuje statisticky významně zvýšené sycení onkocytomu v arteriální fázi CT vyšetření a na druhé straně výrazně rychlejší vyplavení kontrastu na počátku fáze vylučovací. Tento fenomén nebylo možné v našem retrospektivně získaném souboru ověřit, neboť nikdo z našich pacientů nepodstoupil kompletní 4-fázové CT vyšetření dle speciálního protokolu, které by bylo pro vyhodnocení nezbytné. Ve snaze o zkvalitnění předoperační diagnostiky je v posledních letech stále více autorů přesvědčeno, že odebrání bioptických vzorků z malého solidního ložiska pod sonografickou nebo CT kontrolou je plně indikováno, pokud obraz nemá jednoznačné maligní morfologické znaky, nebo naopak typické znaky svědčící pro benigní angiomyolipom (22–24). Perkutánní biopsie je dnes považována za dostatečně přesnou, rychlou a obecně velmi bezpečnou diagnostickou metodu s malým rizikem závažnějších komplikací a zanedbatelným rizikem implantace maligních buněk v punkčním kanálu (25). Konzervativní terapeutické postupy a chirurgické postupy šetřící orgán jsou v posledním desetiletí v urologii obecně akceptovaným trendem. Je třeba nadále hledat diagnostické metody, které by dokázaly s dostatečnou specificitou již preoperačně stanovit benigní charakter expanze ledviny, a umožnily nám tak náležitě modifikovat naše terapeutické postupy. Ani další zlepšování technických parametrů stávajících zobrazovacích metod není zřejmě zatím samo o sobě schopno přinést zásadní změnu v diagnostice biologické povahy tumorů ledvin. Za těchto okolností lze očekávat zvýšení četnosti prováděných punkčních biopsií. Zdá se, že tato metoda má potenciál hrát daleko významnější roli v našich rutinních diagnostických algoritmech.

ZÁVĚR

Prevalence onkocytomu v souboru námi operovaných pacientů činí 3,3 %. Soubor je svými parametry srovnatelný s publikacemi v zahraniční literatuře. Retrospektivním hodnocením RTG nálezů se nám nepodařilo prokázat, že by bylo možné na podkladě samotného CT vyšetření predikovat benigní povahu expanze a následně modifikovat chirurgický postup. Při CT vyšetření ledvin by měl být dodržován standardní protokol postkontrastního fázového vyšetření.

Došlo: 26. 9. 2011.

Přijato: 5. 12. 2011.

Kontaktní adresa

MUDr. Martin Fabišovský

Urologické oddělení FN

17. listopadu 1790,

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: fabisovsky@seznam.cz