První zkušenosti s novým jednostranně ostnatým stehem V-Loc při laparoskopické radikální prostatektomii

Súhrn

Cíl:
Prezentace prvních zkušeností s jednostranně orientovaným ostnatým stehem V-Loc při šití veziko-uretrální anastomózy během laparoskopické radikální prostatektomie.

Metoda:
Hodnotili jsou soubor 50 pacientů, u kterých byla veziko-uretrální anastomóza vytvořena pomocí V-Loc stehu.

Výsledky:
Medián doby sledování byl 4 měsíce. Průměrný operační čas anastomózy byl 14 minut. U jednoho pacienta byla zaznamená přechodná zvýšená urinózní sekrece do drénu. Nezaznamenali jsme žádnou strikturu močové trubice v místě anastomózy.

Závěr:
Veziko-uretrální anastomóza u laparoskopické radikální prostatektomie s využitím V-Loc stehu je rychlá, efektivní a bezpečná.

Klíčová slova:
radikální prostatektomie, veziko-uretrální anastomóza, jednostranně ostnatý steh V-Loc.

Úvod

Vytvoření veziko-ureterální anastomózy patří k náročnější části laparoskopické radikální prostatektomie (1–4). Anastomóza se nejčastěji šije pokračujícím stehem. Jedním z rizik je povolení napnutí stehu s následnou netěsností anastomózy a urinózní píštělí. Zajímavou inovací šicího materiálu je speciální ostnatý steh s jednostranně orientovanými výběžky V-Loc^TM 180 (zkráceně V-Loc) (5–8). Stehy V-Loc byly s úspěchem použity v plastické chirurgii i v gynekologii (6–8). Jeho výhoda je, že se nepovoluje a na konci sutury není potřeba zauzlení. Cílem práce je zhodnotit první zkušenosti s V-Loc stehem při laparoskopické veziko-uretrální anastomóze u radikální prostatektomie.

Metoda

Prospektivní studií bylo hodnoceno 50 pacientů, u kterých byl k ušití veziko-uretrální anastomózy použit V-Loc steh. Všichni pacienti podstoupili laparoskopickou radikální prostatektomii v období od května do října 2011. Při oddělování měchýře od prostaty bylo věnováno zvýšené úsilí o hrdlo měchýře šetřící postup a co nejdelší uretrální pahýl. Standardně byl k anastomóze použit jeden steh V-Loc 3-0 s jehlou 5/8 a délkou vlákna 23 cm (obr. 1, 2). Dva stehy V-Loc byly použity pouze pokud byl velkého otvor v měchýři, například u velkého středního laloku nebo po předchozí endoresekci benigní hyperplazie prostaty. Sutura se začínala na čísle 8. Další naložení stehu bylo na čísle 6 a potom dále 4–8 pokračujících stehů proti směru hodinových ručiček (obr. 3, 4, 5). Pokud byly použity dva stehy, začínalo se na čísle 6 a pak oboustranně pokračujícími stehy až na číslo 12 a tam byly oba stehy svázány k sobě. Pokud bylo použito jedno vlákno, po založení posledního stehu anastomózy se ještě založil poslední steh na číslo 12. Zbývající nit s jehlou byla bez uzlení odstřižena. Před anastomózou nebyla prováděna dorzální plastika rhabdosfinkteru (9). Po dokončení anastomózy byla vždy provedena tlaková zkouška těsnosti naplněním měchýře 120 ml fyziologického roztoku Foleyovým katétrem. Standardně byl močový katétr extrahován 7. pooperační den, a to bez prováděné cystografie. Pouze v případě urinózní sekrece nebo jiných komplikací byla délka katerizace prodloužena. Před vytažením katétru se prováděla cystografie. Byla hodnocena doba sutury a zaznamenávány operační komplikace. Dále byly sledovány pooperační komplikace zejména striktura uretry.

Výsledky

Předoperační onkologické a demografické parametry sledovaného souboru jsou v tabulce 1. Průměrná doba sledování byla 4 měsíce. Operační výsledky jsou v tabulce 2. Malý otvor v měchýři a hrdlo šetřící postup nebyl možný u 5 pacientů. Tři podstoupili v minulosti endoresekci prostaty a dva měli velký střední lalok při benigní hyperplazii prostaty. Pouze u jednoho bylo nutné použít dva stehy V-Loc. U všech ostatních byl k anastomóze použit pouze jeden steh. U dvou případů došlo při zkoušce těsnosti k prosakování tekutiny na ventrální straně anastomózy. V obou případech byli u pacienti po předchozí endoresekci prostaty. Místo netěsnosti bylo přešito Vicryl stehem. Opětovná zkouška těsnosti již byla bez netěsnosti. U jednoho pacienta byla zaznamenána pooperační urinózní sekrece z drénu trvající 3 dny. Maximální výdej z drénu byl 1200 ml za den. Urinózní sekrece spontánně ustoupila bez nutnosti intervence. Pacient nedostával kromě profylaxe žádná antibiotika kromě standardní jednorázové profylaxe. U sledovaného souboru nebyla zaznamenána žádná infekční nebo podobná komplikace. Močový katétr byl u jednoho pacienta s urinózní sekrecí pooperačně ponechán 12 dnů, ostatním byl vytažen 7. pooperační den.

Úplná kontinence nebo mírná inkontinence s nutnosti používat maximálně jednu vložku denně byla u 46 (92 %) pacientů na kontrole 4.–6. týden po operaci. U žádného pacienta nebyla zaznamenány při následné dispenzarizaci obstrukční urinózní obtíže ani striktura uretry. Jedná se o předběžní výsledky s kratší dobou sledování.

Diskuse

Laparoskopická veziko-ureterální anastomóza představuje zejména při počátečním osvojování techniky náročnější část operace. Je možné ji provádět jednotlivými stehy nebo pokračujícím stehem. Častěji se používá pokračující steh a monofilamentní vlákno. Tato technika se nyní považuje za standard při robotické radikální prostatektomii (10). Nevýhodou pokračujícího stehu je riziko, že může dojít k povolení určité části sutury, a tím ke ztrátě její těsnosti. Může vzniknout urinózní sekrece se všemi komplikacemi. Při laparoskopické operaci může pomoci asistent, který přidržuje vlákno posledního stehu v napětí. Zajímavou novinkou při šití anastomózy představuje použití V-Loc stehu. Ten má jednosměrně orientované ostny, a tak drží po dotažení na svém místě během pokračujícího stehu (obr. 1). Dále má na konci oko, přes které se protáhne jehla s vláknem po založení prvního stehu (obr. 2) (11, 12). Tím odpadá nutnost uzlení stehu.

Podle literárních zdrojů jsou dostupné dva typy ostnatých stehů. Jednak je to dvojstraně orientované ostny stehu Quill™ SRS (výrobce Angiotech Pharmaceuticals, Inc., Vancouver, BC, Kanada) a V-Loc™ vstřebatelný steh s jednosměrně orientovanými ostny (výrobce Covidien, Mansfield, MA, USA) (11, 12). V urologické operativě již byly popsány dobré výsledky se stehem V-Loc při radikální prostatektomii, kdy bylo dosaženo zkrácení doby vytvoření anastomózy (13–16). Podobně dobrých výsledků bylo dosaženo při použití tohoto vlákna při minimálně invazivní resekci ledviny (17–19).

Manipulace s V-Loc stehem je podobná jako s monofilamentními vlákny. Nasazení prvního stehu a následné protažení jehly okem na konci stehu je poměrně snadné. V našem centru provádíme anastomózu jedním stehem. Začínáme na čísle 8 a pak pokračujeme proti směru hodinových ručiček. Důvodem je snadnější ukončení sutury. Pokud bychom začínali na čísle 6, bylo by obtížné naložit poslední steh dorzolaterálně. Podle publikovaných souborů se častěji používají dva stehy V-Loc, se kterými se začíná na čísle 6. Pokračuje oboustranně ventrálně a stehy se poté svazují k sobě (13–16). Při našem modifikovaném postupu vystačíme pouze s jedním stehem. Steh po dotažení drží a není potřeba jej přidržovat. Poslední steh není nutné uzlit, stačí pouze odstřihnout jehlu.

Použití V-Loc stehu značně zrychlilo a zjednodušilo provedení veziko-uretrální anastomózy. Podle předběžných výsledků není častější pooperační urinózní sekrece, striktury uretry ani jiné komplikace. Největším limitem této práce je krátká doba sledování, a tím je možné také vysvětlit minimum komplikací. Dalším limitem je absence kontrolního souboru. Na druhou stranu je nutné říci, že se jedná o prezentaci prvních zkušeností s novým šicím materiálem.

Závěr

Veziko-uretrální anastomóza při laparoskopické radikální prostatektomii s použitím stehu V-Loc je rychlá a bezpečná. Podle našich předběžných výsledků vede ke časové úspoře a minimálnímu množství komplikací. Prokázali jsme také, že je možné celou anastomózu ušít pouze s jedním stehem.

Došlo: 4. 1. 2012.

Přijato: 6. 6. 2012.

Kontaktní adresa

MUDr. Miloš Broďák, Ph.D.

Urologická klinika FN a LF UK

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: brodak@fnhk.cz

Střet zájmů: žádný.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00179906.