Funkční výsledky pyeloplastiky provedené v kojeneckém věku

Súhrn

Hlavní stanovisko práce:
Cílem naší prospektivní studie bylo zhodnotit efektivitu časné pyeloplastiky porovnáním předoperačních a pooperačních ultrazvukových a radionuklidových nálezů u souboru dětí operovaných pro obstrukci pelviureterální junkce do jednoho roku života se souborem dětí operovaných v pozdějším věku.

Cíl:
Cílem práce bylo zhodnotit efektivitu časné pyeloplastiky porovnáním předoperačních a pooperačních ultrazvukových (UZ) a radionuklidových nálezů u souboru dětí operovaných pro obstrukci pelviureterální junkce (PUJ) do jednoho roku života se souborem dětí operovaných v pozdějším věku.

Metoda:
Prospektivně byly vyhodnoceny ultrazvukové a radionuklidové nálezy u dětí operovaných pro obstrukci PUJ na Urologické klinice FN Olomouc v letech 2004-2012. Bylo operováno 190 dětí, z toho 110 do jednoho roku věku (soubor 1) a 80 dětí ve starším věku (soubor 2). Byl sledován vývoj ultrazvukových parametrů (délka ledviny, předozadní průměr pánvičky, šíře parenchymu) a radionuklidových parametrů (relativní funkce ledviny, obstrukce PUJ) před operací a dále v prvním, druhém a třetím roce po operaci. Statisticky byly vyhodnoceny parametry v každém souboru porovnáním s kontralaterální zdravou ledvinou a také mezi oběma soubory.

Výsledky:
Soubor 1 vykazoval oproti souboru 2 procentuální nárůst délky ledviny o 26 % vs. 11 %, zvětšení tloušťky parenchymu o 200 % vs. 94,7 %. Zmenšení předozadního průměru pánvičky bylo v obou souborech srovnatelné. V souboru 1 došlo ke zvýšení funkce ledviny o 6,7 % oproti 2 % ve 2. souboru, u všech vyšetřených pacientů došlo po operaci ke zlepšení odtoku moče z kalichopánvičkového systému (KPS).

Závěr:
Výsledky studie potvrzují výhody provedení pyeloplastiky v kojeneckém věku. V tomto souboru dětí došlo pooperačně ke statisticky významnému nárůstu délky ledviny, nárůstu ledvinného parenchymu a ledvinné funkce oproti souboru starších dětí.

Klíčová slova:
Hydronefróza, obstrukce pelviureterální junkce, pyeloplastika.

ÚVOD

Díky prenatálnímu a časnému postnatálnímu ultrazvukovému (UZ) screeningu je v současnosti většina vrozených vývojových vad urotraktu zachycena jako asymptomatická dilatace kalichopánvičkového systému (KPS) v 1−5 % (1). Ve více než 50 % případů je dilatace KPS fyziologickým nebo přechodným stavem, kdy během postnatálního sledování dojde ke spontánní úpravě. U zbývajících pacientů je nutno vyloučit závažnou poruchu odtoku moče, nejčastěji obstrukci pelviureterální junkce (PUJ) nebo vezikoureterální reflux (VUR), který by mohl ohrozit normální vývoj ledviny a vést k poškození její funkce. U části pacientů není jednoduché při současných vyšetřovacích metodách určit urodynamicky významnou obstrukci PUJ a načasovat včasnou chirurgickou léčbu.

Některé publikace poukazují na zotavení ledvinné funkce během konzervativní léčby a tedy na bezpečnost této metody (2, 3, 4). Jiné práce naopak prokázaly ztrátu funkce ledvin během sledování a vyšší procento původně jen sledovaných pacientů vyžadujících pozdější operaci. Také je popsána vyšší efektivita včasné pyeloplastiky oproti pozdější operaci (5−8).

Vzhledem k rozdílným výsledkům v literatuře se v naší práci zaměřujeme na efektivitu pyeloplastiky provedené do jednoho roku života.

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

V prospektivní studii byly vyhodnoceny ultrazvukové a radionuklidové nálezy u pacientů, u kterých byla mezi lety 2004 až 2012 na Urologické klinice FN Olomouc provedena resekční pyeloplastika pro urodynamicky významnou obstrukci PUJ. Sledovaná skupina pacientů byla rozdělena na dva soubory. První soubor zahrnuje pacienty operované do jednoho roku věku. Druhý soubor tvoří pacienti starší jednoho roku.

Indikační kritéria k operaci byla zvolena v souladu s guidelines Evropské urologické společnosti se zaměřením na průkaz urodynamicky závažné obstrukce. Z radionuklidových ukazatelů se jednalo o nález relativní funkce ledviny ≤40 %, pokles funkce ledviny během sledování o 10 % nebo jednoznačný průkaz obstrukce při diuretické studii. Z ultrazvukových ukazatelů byla zohledněna hydronefróza 3.−4. stupně podle klasifikace dle Společnosti pro fetální urologii (SFU) a progrese dilatace KPS s/nebo bez redukce parenchymu během UZ sledování (10). Indikací k operaci byla také symptomatická izolovaná dilatace KPS.

U všech pacientů bylo před operací provedeno minimálně pět ultrazvukových vyšetření ledvin a močového měchýře. Při statistickém hodnocení byly zpracovány parametry posledního vyšetření před operací. Po pyeloplastice bylo kontrolní UZ vyšetření provedeno po třech měsících a dále v prvním, druhém a třetím roce po operaci. Stupeň hydronefrózy byl posouzen podle klasifikace SFU. Při podrobném standardizovaném ultrazvukovém vyšetření byl měřen průměr pánvičky v předozadní projekci (APD), délka ledviny a síla parenchymu nad středním kalichem v podélném zobrazení.

U všech pacientů byla před operací provedena minimálně jedna dynamická MAG−3 (merkaptoacetyltriglycin) scintigrafie s perorální hydratací, bez katetrizace močového měchýře a s aplikací furosemidu ve 20. minutě. Po pyeloplastice byla kontrolní MAG−3 scintigrafie provedena u všech pacientů s hypofunkcí ledviny, u zbývajících pouze tehdy, když přetrvávala dilatace KPS nebo se během sledování zhoršil UZ nález. Vyhodnocena byla relativní funkce ledvin a průkaz urodynamicky závažné obstrukce.

Mikční cystouretrografie (MCUG) nebyla standardně prováděna. Indikací k vyšetření byla prodělaná močová infekce nebo UZ podezření na přítomnost VUR. Při průkazu VUR byli pacienti ze studie vyloučeni. Antibiotická profylaxe nebyla před operací paušálně podávána pro nízké riziko vzniku febrilní infekce močových cest u dětí s izolovanou dilatací KPS (11).

U všech pacientů byla provedena resekční pyeloplastika z otevřeného operačního přístupu. Pyeloureterální anastomóza byla šita mikrochirurgickou technikou stehy Vicryl^®7/0 nebo Safil^® 6/0. Drenáž KPS byla zajištěna nefrostomií nebo pyelostomií po dobu 8−12 dnů.

Pro vyhodnocení získaných údajů a zlepšení možnosti statistického zpracování byly stanoveny podskupiny obou souborů charakterizované hlavními indikačními operačními kritérii. Jednalo se o kombinaci ultrazvukových a radionuklidových ukazatelů:

• hydronefróza 3.−4. stupně s relativní funkcí ledviny ≤40 %
• hydronefróza 3.−4. stupně s obstrukcí PUJ při zachované funkci ledviny
• progrese hydronefrózy 3.−4. stupně při UZ sledování s průkazem obstrukce PUJ při kontrolním MAG-3 vyšetření nebo při diuretické intravenózní vylučovací urografii (IVU) s poklesem nebo bez poklesu relativní funkce ledviny
• symptomatická hydronefróza při průkazu obstrukce PUJ

Mezi oběma soubory byly vyhodnoceny změny relativní funkce operované ledviny. Změny délky ledviny, šíře pánvičky a nárůstu parenchymu byly nejprve porovnány v každém souboru s kontralaterální zdravou ledvinou a poté byly UZ parametry porovnány mezi oběma soubory. Data byla statisticky vyhodnocena pomocí χ2-testu a Mann‑Whitneyova U testu.

Hladina statistické významnosti byla stanovena p=0,05.

VÝSLEDKY

Celkem bylo operováno 190 dětí, z toho 110 (58 %) do jednoho roku věku (soubor 1), 80 dětí podstoupilo operaci ve starším věku (soubor 2). Soubor čítá celkem 128 (67 %) chlapců a 62 dívek. Levá ledvina byla operována u 113 (59 %) dětí, pravá ledvina u 77 dětí. Průměrný věk v době operace vyjádřený jako medián u prvního souboru byl čtyři měsíce (1–12 měsíců), u druhého souboru tři roky (37 měsíců; 13–110 měsíců).

Žádný z pacientů nebyl reoperován pro komplikace související s provedením pyeloplastiky. U dvou pacientů byla v pooperačním období zavedena na dva dny ureterální cévka pro urinózní prosakování z kanálu po odstraněné drenáži dutého systému.

V souboru 1 byla u 39 pacientů (35,5 %) indikací k operačnímu řešení vstupně prokázaná hypofunkce ledviny, u 45 pacientů (40,9 %) hydronefróza 3.−4. stupně dle SFU s obstrukcí PUJ při zachované renální funkci a u 26 pacientů (23,6 %) progrese dilatace KPS s redukcí parenchymu během sledování s průkazem obstrukce PUJ při kontrolním vyšetření s poklesem nebo bez poklesu funkce ledviny.

U souboru 2 byla hlavním indikačním kritériem k operaci u 19 pacientů (23,7 %) vstupně prokázaná hypofunkce ledviny, u devíti pacientů (11,3 %) hydronefróza 3.− 4. stupně dle SFU s prokázanou obstrukcí PUJ při zachované funkci. Nejvíce, 41 pacientů (51,3 %), bylo operováno pro progresi dilatace KPS s redukcí parenchymu během sledování s průkazem obstrukce PUJ při kontrolním radionuklidovém vyšetření s poklesem nebo bez poklesu funkce ledviny. U 11 pacientů (13,7 %) byla provedena pyeloplastika pro symptomatickou hydronefrózu s prokázanou obstrukcí PUJ.

UZ a scintigrafické parametry jsou uváděny jako medián hodnot se směrodatnou odchylkou.

Jednotlivé parametry jsou také shrnuty v tabulce 1.

Délka operované ledviny před operací byla u souboru 1 60,0 mm (±7,44), při 3. pooperační kontrole došlo k růstu na 75,0 mm (±10,74). U kontralaterální ledviny byl nárůst z 54,0 mm (±5,73) na 70,0 mm (±8,64). U souboru 2 byl nárůst délky operované ledviny ze 75,0 mm (±11,44) před operací na 88,5 mm (±11,94) při 3. kontrole po operaci. U kontralaterální ledviny se délka změnila z 66,0 mm (±10,93) na 82,0 mm (±11,85). Nárůst délky ledviny shrnuje graf 1, na kterém je patrný dvojnásobný nárůst délky ledviny u dětí mladších jednoho roku oproti souboru starších dětí (26 %, respektive 11 %), což bylo statisticky významné (p=0,05).

Nárůst šíře parenchymu operované ledviny u souboru 1 byl z předoperační hodnoty 3,5 mm (±1,48) na 10,0 mm (±1,94) ve 3. roce. U kontralaterální ledviny byl nárůst z 9 mm (±2,36) na 12 mm (±1,80). Předoperační šíře parenchymu u operované ledviny u souboru 2 byla 6,0 mm (±2,60), třetí rok po operaci byl nárůst na 12,0 mm (±2,11). U kontralaterální ledviny byl nárůst z 10,8 mm (±1,90) na 13 mm (±1,60). Porovnáním obou operovaných souborů byl patrný statisticky významný větší nárůst šíře parenchymu operované ledviny u souboru 1 (p=0,05), kde došlo k nárůstu o 200 %, oproti 94,7 % u souboru 2. Procentuální nárůst ledvinného parenchymu je zobrazen v grafu 2.

V obou souborech došlo během sledování ke statisticky významné regresi dilatace ledvinné pánvičky.

U souboru 1 došlo k redukci dilatace pánvičky z 20 mm (±9,93) na 4,8 mm (±6,36), u souboru 2 z 18,0 mm (±8,64) na 4,0 mm (±4,33). Rozdíl mezi oběma soubory v tomto případě nebyl statisticky významný.

Medián funkce operované ledviny byl dle MAG−3 scintigrafie u souboru 1 předoperačně 45 % (±12,18) a u souboru 2 byl 46 % (±12,47). U obou souborů došlo po operaci ke statisticky významnému (p=0,05) nárůstu funkce na 48 % (±14,52, resektive ±13,48). Při kontrolní scintigrafii již nebyla patrná obstrukce v PUJ. Při porovnání mediánu nárůstu funkce u obou souborů byl vyšší procentuální nárůst funkce operované ledviny u souboru 1 o 6,7 %, oproti 2 % v souboru 2, což bylo statisticky významné (p=0,05). Procentuální nárůst ledvinné funkce je zobrazen v grafu 3.

DISKUZE

Ve světové literatuře jsou práce, které podporují konzervativní postup u jednostranné izolované hydronefrózy (2, 3, 4). Tyto studie poukazují na bezpečnost konzervativního postupu, pouze s malým procentem pacientů vyžadující operační léčbu během sledování (<25 %). Odložená pyeloplastika, pokud byla indikována, vedla při poklesu ledvinné funkce k jejímu návratu na původní hodnotu. Novější studie (5, 6) však popisují nutnost provedení pyeloplastiky u 50−60 % původně konzervativně sledovaných dětí.

Naproti tomu studie podporující operační léčbu prokázaly efektivitu časné pyeloplastiky a riziko trvalé ztráty ledvinné funkce při konzervativním postupu (nebo odložení operace např. z jiných zdravotních důvodů). Nezanedbatelný je také fakt, že sledované děti při pravidelných kontrolách opakovaně podstupují scintigrafické vyšetření, které je spjato s radiační zátěží.

Vzhledem k rozdílným údajům v literatuře jsme se rozhodli zhodnotit efektivitu časné pyeloplastiky vyhodnocením a porovnáním vývoje ultrazvukových a scintigrafických parametrů u dětí operovaných v kojeneckém a pozdějším věku.

V souladu se studií Kima (7), který ve své studii porovnával děti operované v kojeneckém věku se staršími dětmi, jsme prokázali statisticky významný vyšší nárůst síly ledvinného parenchymu u souboru mladších dětí. V Kimově studii však nebylo v obou souborech prokázáno statisticky významné zvýšení funkce operované ledviny. Výstup jeho studie se liší od našich výsledků, kdy nárůst ledvinné funkce byl patrný v obou sledovaných souborech, významnější však v souboru mladších dětí. Stejný závěr, že časná pyeloplastika vedla k signifikantnímu zlepšení ledvinné funkce, potvrdil ve své studii i Babu (8). Ten navíc prokázal, že v souboru dětí, které podstoupily odloženou pyeloplastiku, došlo během sledování u významného počtu pacientů k poklesu ledvinné funkce (u 80 %) a ke zlepšení funkce u velké části již po operaci nedošlo (34,4 %). Fakt, že včasná pyeloplastika vedla k lepším funkčním výsledkům, potvrdil Jiang (9), který se zaměřil na provedení pyeloplastiky u kojenců. Ve své studii potvrdil, že pacienti, kteří čekali méně než jeden měsíc na operaci, měli výraznější nárůst funkce oproti dětem, které čekaly více než jeden měsíc. V naší studii byl navíc z UZ parametrů porovnán nárůst délky ledviny, který byl výraznější u dětí operovaných v kojeneckém věku oproti dětem operovaným ve starším věku.

V námi studovaném souboru nebyly zaznamenány závažné komplikace operační léčby, které by vyžadovaly další hospitalizaci po propuštění. Časná pyeloplastika nevedla k nárůstu komplikací tak, jak jej popisuje ve své studii Vemulakonda (12).

ZÁVĚR

Výsledky studie potvrdily dobré morfologické a funkční výsledky pyeloplastiky provedené v kojeneckém věku. U pacientů operovaných v prvním roce života došlo v průběhu tříletého sledování ke statisticky významnému zvětšení délky ledviny, zesílení ledvinného parenchymu a zvýšení relativní funkce ledviny ve srovnání s pacienty operovanými ve starším věku.

Došlo: 13. 3. 2017

Přijato: 1. 5. 2017

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.

Kontaktní adresa:

MUDr. Jan Šarapatka

Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc

e‑mail: h.sarapatka@seznam.cz