Sebepoškozování urogenitálního traktu – je řešení pouze na urologovi?

Súhrn

Případ šedesátiletého pacienta s poruchou sexuální preference s tendencí k sebepoškozování zaváděním absurdních cizích těles do urogeni‑tálního traktu. Jeho praktiky vedly k poškození uretry a zevního genitálu do takové míry, že byla nutná operační revize a extrakce cizího tělesa z levostranného kavernózního tělesa.

Klíčová slova:

Sebepoškozování – urogenitální trakt – cizí těleso – cizí předměty – antiandrogen

ÚVOD

Sebepoškozování urogenitálního traktu je pro‑blém, se kterým se budou urologové setkávat více. U mužů je psychóza příčinou 80 % případů, zatímco většina případů sebepoškozování urogenitálního traktu u žen je spojena s poruchami osobnosti (1). Výskyt v literatuře je vzácný a jejich popis nedosta‑tečný. Sebepoškozování urogenitálního traktu je obvykle důsledkem zavádění cizích předmětů do urogenitálního traktu za účelem sexuální stimulace

(2). Vzhledem k narůstající incidenci tohoto problé‑mu je nezbytně nutná spolupráce mezi psychiatry a urology k vytvoření „guidelines“ pro léčbu jedno­ tlivých případů. Rovněž je potřebná revize a defini‑ce poruchy sexuálního chování a parafilie spojená se zaváděním cizích těles do urogenitálního traktu. Parafilie vedoucí k sebepoškozování urogenitálního traktu lze definovat jako zážitek z intenzivního sexu‑álního vzrušení spojený se zavedením atypických objektů do urogenitálního traktu, což ve skutečnos‑ti naznačuje sexuální vzrušení na atypické situace, fantazie nebo sexuální praktiky, které přesahují to, co je považováno za běžné (3). Tyto praktiky se zdají být častější u mužů. Kočovská a spol. popisují případy deseti pacientů se zavedenými cizími tě‑lesy do urogenitálního traktu za účelem sexuální stimulace, z toho u devíti mužů (2).

V klinickém významu praktiky parafilie naplňují kritéria zdravotní poruchy jen v případě, že působí praktikujícím zřetelný distres, negativně ovlivňují mezilidské vztahy nebo značně omezují v kaž‑dodenním životě, nebo v případě, že praktikující má prokazatelně opakovanou sexuální fantazii či tendenci k sexuálním aktivitám k dětem nebo objektům neschopným dobrovolného souhlasu (4). Pacienti obvykle přicházejí na pohotovost při komplikacích, které nejsou schopni zvládnout. Mezi nejčastější komplikace způsobené zavede‑ním cizích předmětů do urogenitálního traktu pa‑tří otok zevního genitálu, hematurie, pyurie, sepse a močová retence. Ostatní komplikace zahrnují striktury uretry, vznik píštěle a dekubitů, perfora‑ce močových cest, vznik divertiklu a vznik litiázy formací inkrustace na cizím tělese (5). Klinická anamnéza (za předpokladu, že stav nemocného umožňuje komunikaci), fyzikální a zobrazovací vyšetření slouží k určení diagnózy, detekování rozsahu poškození urogenitálního traktu a zvolení terapeutických modalit. Způsob léčby cizích těles závisí na jejich velikosti, umístění, tvaru a mobilitě. Minimálně invazivní výkony, např. endoskopická extrakce jsou dostačující a mají minimální mor‑biditu (5). V případech, kdy cizí tělesa nemohou být odstraněna endoskopicky, nebo existuje větší riziko poranění močového traktu, je invazivnější chirurgická léčba metodou volby. Prezentuji zde případ, kde pacient si sám zavedl více cizích před‑mětů do dolních močových cest a jak byly řešeny.

KAZUISTIKA

Muž, 60 let, s poruchou sexuální preference byl sledován a léčen v psychiatrické léčebně v Brně – Černovicích (PLČ). V medikaci má dlouhodobě antiandrogen k útlumu hormonální a sexuální aktivity. Za hospitalizace na interním oddělení (pro exacerbaci chronické obstruktivní plicní nemoci) byl přivolán urolog pro nemožnost katetrizace. Při aspekci zevního genitálu bylo na ventrální oblasti glandu patrné gracilní přemostění, pro‑ximálněji objemný defekt uretry a kožního krytu, který vznikl při chronické fistulaci po automutila‑ci. Dále byla v oblasti uretry hmatná rezistence, pravděpodobně vícečetné předměty v močové trubici. V akutní fázi po aplikaci analgetické me‑dikace fentanyl bylo peánem extrahováno šest kusů cizího materiálu z uretry (Obr. 1), poté volně zaveden močový katétr. Prostý rtg snímek proka‑zuje reziduální cizí předmět v penisu, který nemá souvislost s močovou trubicí (Obr. 2). Následně po stabilizaci stavu pacienta byla v celkové anestezii provedena extrakce hřebíku z kavernózního tělesa vlevo (Obr. 3).

DISKUZE

Většina případů sebepoškozování urogenitální‑ho traktu vzniká dle dostupné literatury převážně při sebeukájení (2, 6). Na našem pracovišti byla většina případů sebepoškozování urogenitálního traktu zjištěna u mužů. Komplikace spojené se za‑váděním cizích předmětů do urogenitálního traktu mohou nastat během vkládání nebo po vložení předmětů. Předměty mohou být i dlouhou dobu zavedeny a záměrně zamlčovány pacientem (5). Může dojít k migraci materiálu přes stěnu orgánu s odstupem času (7), což je případ námi prezen‑tovaného pacienta (migrace hřebíku z uretry do levého kavernózního tělesa). Na cizí těleso je nutno pomýšlet někdy při hmatné rezistenci v močové trubici, při striktuře uretry s močovou retencí a při nejasných recidivujících uroinfekcích, a to zvláště u pacientů s mentálním postižením nebo narko‑manů (8). Není neobvyklé, že někteří pacienti užívají alkohol nebo drogy či jiné psychotropní látky při nebezpečné autoerotické stimulaci. Pro urologa není mnohdy snadné posoudit duševní zdraví přítomného pacienta, mnozí z nich se chovají nenápadně. Vzhledem k tomu, že urolog nemůže sta‑novit diagnózu poruchy osobnosti, po primárním ošetření je vhodné provést psychiatrické vyšetření u každého pacienta s cizím tělesem v urogenitál‑ním traktu, a zřejmě u těch po sebepoškozování urogenitálního traktu, s cílem zabránit recidivám a dalším komplikacím. Aktuální možnosti léčby parafilie jsou psychoterapie a biologická terapie. Pod biologickou terapii řadíme hormonální léč‑bu v rámci zablokování testosteronu, antidepre‑siva a další psychofarmaka (9). Chirurgická léčba v případě sebepoškozování urogenitálního traktu je zajištěna urologem. Chirurgická terapeutická kastrace se provádí jen se souhlasem pacienta u rezistentních a nebezpečných případů a musí být schválena odbornou komisí, tudíž je z etických důvodů využívána vzácně.

Námi prezentovaný pacient medikuje pouze an‑tiandrogen, ačkoliv není k dispozici hladina testoste‑ronu v průběhu léčby (špatná spolupráce s pacien‑tem), medikace nepřinesla požadovaný efekt. Nejsou spolehlivé publikace popisující, který způsob léčby je nejefektivnější, jak postupovat u jednotlivých pa‑cientů a jakou léčbu vybrat. Neexistuje terapie, která by byla schopna změnit sexuální preferenci pacienta. Randomizované kontrolované studie zaměřené na farmakoterapii parafilie vedoucí k sebepoškozová‑ní urogenitálního traktu nelze z etických důvodů provést. Špatná compliance pacienta při nasazené terapii může ztěžovat úspěch léčby. Není řešená otázka, jak postupovat u pacientů, kterým nelze aplikovat medikamenty pro nějakou kontraindikaci (selhání ledvin, trombofilní stav, tromboembolické onemocnění a podobně) (9), nebo u kterých efekt nasazené medikace je nedostatečný. Urologické komplikace autoerotické stimulace budou nadále řešeny urologem, nicméně je nutné najít společný mezioborový konsensus.

ZÁVĚR

Pacient měl cizí předměty v urogenitálním trak‑tu šest měsíců! Medikuje antiandrogen, ale zřejmě bez přiměřeného požadovaného efektu. Neexistují předepsané postupy („guidelines“), které nám mo‑hou pomoci při managmentu těchto pacientů, je třeba apelovat na spolupráci mezi psychiatry a uro‑logy, aby společně řešili tento narůstající problém a případně v budoucnu vytvořili „guidelines“ pro léčbu jednotlivých případů.

Došlo: 13. 12. 2018

Přijato: 15. 2. 2019

Kontaktní adresa:

MUDr. Babajide Adedokun

Urologická klinika FN a LF MU Brno

Jihlavská 20, 639 00 Brno

e‑mail: adedokun.babajide@fnbrno.cz

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Nezávislý článek.