Uroteliální karcinom ledvinné pánvičky vpravo a distálního močovodu vlevo

Súhrn

Autoři předkládají případ 66letého pacienta postiženého zhoubným onemocněním vývodných cest močových bilaterálně. Poukazují na možnosti záchovné léčby bez nutnosti bilaterální nefroureterektomie, která by zatížila pacienta nutností doživotní dialyzační léčby.

Klíčová slova:

Bilaterální uroteliální karcinom – Boariho plastika – karcinom z přechodných buněk

ÚVOD

Nádory horních močových cest (dále HMC) tvoří 5–10 % tumorů vývodných cest močových, přičemž 90–95 % z nich tvoří uroteliální karcinomy, zvané též karcinomy z přechodných buněk. Uroteliální karcinomy (dále UK) tvoří v České republice 0,3 % všech malignit a jeho incidence v posledních letech se udává mezi 1,52–1,59 na 100 000 obyvatel pro tumory pánvičky a mezi 0,61–0,63 pro tumory močovodu (1, 2).

V literatuře je uváděna mortalita v 54 % u pacientů s nádory pánvičky a 31 % u pacientů s nádory močovodu. Nádory močovodu se vyskytují nejčastěji distálně, a to v 70 % případů. Synchronní bilaterální výskyt UK HMC je udáván v 1,5–2 %, častější je synchronní výskyt s tumorem močového měchýře (8–13 %), resp. pozdější nález tumoru měchýře až v 51 % (1). Nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou dle literatury kouření, chronické nadužívání analgetik, vystavení aromatickým uhlovodíkům v petrochemickém průmyslu a uvádí se i tzv. „balkánská nefropatie“, což je intersticiální nefritida neznámé etiologie, u níž v úvahu připadají faktory rodinné, prostředí, snad i infekce virem Coxsackie (1).

Klinickým projevem onemocnění bývá makro- či mikrohematurie. Diagnostika je zásadním způsobem založena na CT‑IVU, jejíž senzitivita je 96 % a specificita 99 % pro útvary nad 5 mm, a umožňuje i detekci postižení uzlin. K záchytu menších lézí či zpřesnění diagnostiky přispívá endoskopické vyšetření a dále odběr močové cytologie. Ta však může být i v případě postižení karcinomem negativní.

Stran léčby je dosud zlatým standardem radikální nefroureterektomie vzhledem k tomu, že přes 60 % karcinomů je v době diagnózy invazivních (2). Tato metoda minimalizuje riziko ipsilaterálního postižení. Nevýhodou výkonu je nevratnost odstranění ledviny. Ve studii z roku 2010 prezentovali M. Kaag a kolektiv vzorek 388 pacientů, kteří podstoupili nefroureterektomii. Glomerulární filtrace operantů (jejichž věkový medián činil 70 let) po výkonu klesla průměrně o 24 % (3).

Ledvinu šetřící výkony jsou indikovány zejména u pacientů se špatnými ledvinnými funkcemi, u solitární ledviny či bilaterálního tumoru, případně počítáme‑li s adjuvantní chemoterapií.

KAZUISTIKA

V této kazuistice je prezentován pacient ve věku 65 let, kuřák (25 cig/den), diabetik 2. typu na PAD s hypercholesterolemií. Stran operační zátěže podstoupil cholecystektomii.

Pacient dosud bez urologické dispenzarizace byl v únoru 2018 odeslán praktickým lékařem na spádové pracoviště pro tři měsíce pozorovanou intermitentní příměs krve v moči. Jiné klinické potíže pacient neprojevoval.

Na vstupním urologickém vyšetření byla popsána mírná dilatace kalichopánvičkového systému (dále KPS) vlevo. Chemické a kultivační vyšetření moči se ukázalo negativní, hodnota PSA činila 0,92 μg/l. Renální parametry a mineralogram měl pacient v normě, cystoskopické vyšetření též. Bylo doplněno CT‑IVU s nálezem expanze pravé pánvičky s dilatací kalichů a expanze v juxtavezikální části levého močovodu s opožděným vylučováním kontrastní látky levou ledvinou (Obr. 1 a 2). Sekundárními nálezy byly drobná kalikolitiáza vpravo a korová cysta 20 mm v pravé ledvině. Spádovým pracovištěm doporučen diagnostický URS s biopsií ložisek na obou stranách vylučovacího systému.

Pacient k výkonu na spádové pracoviště nenastoupil, dostavil se v květnu na ambulanci naší kliniky, že si přeje další řešení zde. Byl indikován k cystoskopii a zavedení ureterálního stentu vlevo jako příprava k dalšímu řešení. Provedená cystoskopie byla v normě v souladu s nálezem ze spádové urologie, pod rtg kontrolou zaveden stent Ch 6,0 vlevo. Následně s odstupem cca dvou týdnů proběhl diagnostický URS vlevo, kde byl cca v 1 cm nad ureterovezikálním ústím potvrzen tumor s papilárním uspořádáním, dále proniknuto až do KPS, který byl bez patologie. Provedli jsme resekci tumoru distálního močovodu a zajistili pacienta stentem vlevo. Histologie prokázala papilokarcinom močovodu, pTa LG.

S odstupem dalších dvou týdnů byl v plánu URS vpravo, ale pro spazmus močovodu se nám nepodařilo proniknout do KPS, takže jsme zavedli stent. O měsíc později (7/2018) pacient podstoupil diagnostický URS vpravo, kde byl močovod bez patologie. Až v pánvičce byly nalezeny exofytické struktury sliznice, z nichž jsme odebrali dva vzorky pomocí bioptických kleští za účelem histologické verifikace. Zároveň jsme provedli kontrolu distálního levého močovodu s průkazem recidivy papilomatózních struktur.

S odstupem proběhla ambulantní kontrola s výsledkem histologie, kde v pánvičce nalezen papilokarcinom pTa LG. Pacienta jsme tedy s ohledem na výše uvedené nálezy indikovali k nefroureterektomii vpravo a současně k provedení URS vlevo s event. endoskopickou resekcí.

Výkon byl v plánu záhy 8/2018, na žádost pacienta však proveden až o dva měsíce později – tedy 10/2018. Dle plánu jsme provedli diagnostický URS vlevo, kde juxtavezikálně nález papilárních struktur obturujících lumen s bulózním edémem, proximálním směrem byl však močovod bez patologického nálezu. Protektivně byl zaveden stent a proveden hluboký TUR ústí pravého močovodu. Po změně polohy byl laparoskopicky zahájen výkon na pravé ledvině, kde v dutině břišní adheze omenta k játrům, a při uvolňování ledviny došlo k dekapsulaci spodní části jater s difuzním parenchymovým krvácením. Pro nemožnost uvolnění ledviny laparoskopicky při fibrotickém tuku, difuzním krvácení a nepřehlednosti jsme byli nuceni výkon konvertovat na laparotomický. Dále byl výkon již bez komplikací, provedena nefroureterektomie. Po ošetření vč. naložení horké roušky v místě dekapsulace jater bylo operační pole již bez hemoragie, protektivně aplikován hemopatch.

Časný pooperační průběh byl bez příhod, pacienta jsme propustili 6. den po výkonu do domácího ošetřování. Histologicky vyšel high grade papilární uroteliální karcinom ledvinné pánvičky pT1. S ohledem na karcinom distálního ureteru vlevo bez nálezu patologie výše jsme indikovali pacienta k resekci tohoto úseku s provedením Boariho plastiky za účelem zachování levé solitární ledviny.

V lednu 2019 jsme z pararektálního řezu vlevo zahájili resekci distálního močovodu nad tumorózní lézí, retroperitoneum nejevilo známky metastáz či jiné patologie. Provedli jsme ještě flexibilní ureteroskopii proximálního močovodu, který byl bez patologie, a vlastní resekce dokončena vytnutím pahýlu distálního močovodu až k trigonu močového měchýře a ošetřena suturou.

Následně byla provedena Boariho plastika vytvořením laloku ze stěny močového měchýře a jeho tubulizací na stentu s napojením na proximální část močovodu. Defekt po vytnutí laloku jsme ošetřili suturou, distální konec stentu vyvedli přes stěnu močového měchýře a stěnu břišní. Z malé pánve byl vyveden drén a po zašití rány byl na kůži přilepen „squib“ sáček za účelem jímání moči ze stentu.

Následná hospitalizace proběhla bez komplikací, 23. den po výkonu jsme extrahovali stent a pacienta propustili následující den s močovým katétrem, který byl odstraněn s odstupem dalších dvou týdnů.

V pooperačním období byl pacient bez potíží, bez dilatace KPS levé ledviny, pouze v odběrech zachycena elevace kreatininu na 133 μmol/l, proto jsme pacientovi doporučili nefrologickou dispenzarizaci. Histologicky vyšel high grade uroteliální karcinom pTa, bez známek invazivního růstu do subepiteliálního pojiva. S tímto nálezem jsme pacientovi doporučili CT‑IVU a cystoskopii s odstupem tří měsíců.

Pacient v květnu 2019 odevzdal vzorek moči na kultivační vyšetření před plánovaným cystoskopickým vyšetřením, ke kterému se ale nedostavil. Nepodstoupil ani doporučené CT. Jak bylo později zjištěno, tak z osobních důvodů. Nový termín CT jsme pacientovi zajistili a s výsledkem bude provedena i kontrolní cystoskopie.

DISKUZE

V roce 2012 prezentovali Alchiede Simonate a kolektiv (4) soubor 73 pacientů s tumorem distálního ureteru, u nichž byla provedena segmentální ureterektomie a jejichž míra přežití pět let byla 85,3 %. Jako metody obnovy pasáže moči byly použity jak end‑to‑end anastomóza, tak Boariho plastika (Obr. 3), či napojení tzv. „psoas hitch“ (Obr. 4).

Kolektiv S. Robinsona, A. Parnhama a H. Motiwaly v článku z r. 2017 (5) publikoval svou zkušenost se vzorkem 20 pacientů s tumorem distálního močovodu, kde provedli resekci postiženého úseku s obnovením pasáže Boariho plastikou. V pooperačním sledování pacientů v horizontu 11 let zaznamenali dvě úmrtí v souvislosti se základním nádorovým onemocněním (tedy 10 % vzorku), dalších šest úmrtí bez návaznosti k tumoru. Dále popsali lokální recidivu u třech pacientů (15 %) a druhostranný výskyt tumoru u jednoho pacienta.

V taiwanské studii z roku 2017 (6) Y. H. Lee et al. prezentovali vzorek 188 pacientů s provedenou resekcí distálního ureteru, u nichž rok po výkonu nedošlo k signifikantnímu rozdílu v ledvinných funkcích.

Tyto záchovné výkony jsou možné především díky rozvoji endoskopie a zdokonalení diagnostiky. Výhodou je nižší morbidita výkonu oproti nefroureterektomii zejména ve smyslu zachování funkční ledviny. Resekci je možné zvolit i proto, že počet recidiv u low‑grade karcinomu distálního močovodu je 15–16 % (4). Dle EAU Guidelines je segmentální resekce distálního močovodu možnou metodou i pro high‑grade tumory.

ZÁVĚR

Případ v této kazuistice ukazuje, jak může pacient těžit z ledvinu šetřícího výkonu u bilaterálního postižení močového traktu karcinomem. Stav pacienta lze považovat za aktuálně vyřešený bez nutnosti doživotní dialyzační léčby, jak by tomu bylo u provedení oboustranné nefroureterektomie. S ohledem na bilaterální postižení je nutné vzít v úvahu dopad urologické léčby na následnou kvalitu pacientova života. Ta by měla mít vždy důležitou roli při rozhodování o určení našeho postupu a záchovný výkon umožňuje morbiditu v tomto směru snížit. Otázkou tedy zůstává budoucí vývoj pacientova stavu ve smyslu efektu léčby – absence recidivy, i s přihlédnutím k nižší „complianci“ ve smyslu opakovaného oddalování vyšetření a zákroků. Jak již bylo zmíněno výše, počet recidiv u low‑grade karcinomu distálního močovodu činí 15–16 %. Pacient má tedy před sebou doživotní urologickou dispenzarizaci, jejímž účelem bude sledování dlouhodobého efektu léčby, případně včasné odhalení recidivy.

Došlo: 4. 6. 2019

Přijato: 22. 7. 2019

Kontaktní adresa:

MUDr. Filip Mareš

Klinika urologie a robotické chirurgie FZS

Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice, o. z.

Sociální péče 3316/12A, Univerzity J. E. Purkyně

401 13 Ústí nad Labem

e-mail: filip.mares@kzcr.eu

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno žádnou farmaceutickou společností.

Hlavní stanovisko práce: Publikace naší zkušenosti se záchovnou operační léčbou u pacienta s bilaterálním maligním postižením vývodnéhosystému močového.