Hyperprolaktinémie a erektilní dysfunkce

Overview

 Kromě hypogonadizmu jsou s mužskou sexuální dysfunkcí spojena i další endokrinní onemocnění. V našem článku se zabýváme úlohou hypofyzárního hormonu prolaktinu při mužských sexuálních dysfunkcích, zvláště pak při erektilní dysfunkci. Erektilní dysfunkce je u mužů s hyperprolaktinémií častá. Léčba této primární příčiny může ovlivnit normální erektilní funkci. V souboru našich pacientů došlo po léčbě hyperprolaktinémie (medikamentózní i operační) k normalizaci hladiny prolaktinu u všech léčených pacientů. Erektilní dysfunkce byla u všech mužů léčena ně­kte­rým typem inhibitoru 5 fosfodiesterázy –  tedy sildenafilem, tadalafilem, vardenafilem, avanafilem. Po zaléčení primární příčiny erektilní dysfunkce pak došlo i ke zlepšení IIEF-5 (International Index of Erectile Function) skóre, a tedy i erektilní funkce všech našich pacientů.

Klíčová slova:

erektilní dysfunkce, prolaktin, adenom hypofýzy, IIEF-5, hyperprolaktinémie

Úvod

Hyperprolaktinémie je velice raritní příčinou erektilní dysfunkce (ED) v běžné populaci mužů [1]. A naopak, muži, kteří mají hyperprolaktinémii, velice často trpí ně­kte­rou ze sexuálních dysfunkcí. Pokud pak dojde k úpravě hladiny prolaktinu do normálních hodnot, výrazně se zlepší i jejich erektilní funkce [2]. Prolaktin je tak považován za marker sexuální apetence (hyperprolaktinémie = nízká sexuální apetence). Nadměrná sekrece prolaktinu je významným faktorem poklesu sexuální apetence muže, hypogonadizmu s poruchou spermiogeneze a snížení efektivity testosteronu [3].

Prolaktin byl prvním hypofyzárním hormonem, který byl bio­chemicky detekován a purifikován [4]. U savců je hlavním regulátorem sekrece prolaktinu dopamin produkovaný v hypotalamu a inhibující sekreci prolaktinu. Prolaktin je tak jediným hypofyzárním hormonem, jehož sekrece se zvyšuje, pokud je hypofýza izolována od hypotalamu, jehož vliv na hypofýzu je jinak především trofický. V živočišné říši je tomu tak pouze u savců. Prolaktin je secernován v sekrečních pulzech, jež přicházejí ve 2– 3hodinových intervalech a mají různou amplitudu. Největší kvanta prolaktinu jsou secernována v průběhu REM (rapid eye movement) spánku. U laktujících žen je faktorem stimulujícím sekreci prolaktinu dráždění prsních bradavek, které prostřednictvím zvýšení sekrece oxytocinu produkci prolaktinu výrazně zvyšuje [5]. Je to hormon peptidové povahy tvořený a secernovaný předním lalokem hypofýzy (adenohypofýzou). Stejně jako růstový hormon nemá specifický cílový orgán. Stimuluje růst mléčné žlázy (duktálního systému) a tvorbu mateřského mléka. Sekrece prolaktinu se výrazně zvyšuje v těhotenství (stimuluje rozvoj lobulů mléčné žlázy) a několik měsíců po porodu, kdy aktivuje laktaci. Během laktace zároveň potlačuje obnovení ovariálního cyklu ženy. V průběhu zánětu prolaktin zajišťuje diferenciaci lymfocytů a jaterní syntézu a2-makroglobulinu. Mírné zvýšení sekrece nastává i při fyzické námaze a při psychickém stresu (u žen i u mužů) [6].

U mužů se zvýšená hladina prolaktinu projeví snížením hladiny testosteronu, což se pak následně projeví poklesem zájmu o sex, poruchami erekce, snížením svalové síly a depresivním laděním. Dále pak poruchou tvorby spermií a snížením plodnosti až neplodností a zvětšením prsních žláz (gynekomastií), velmi vzácně i tvorbou mléka (galaktoreou) [7].

Se zvýšenými sérovými koncentracemi prolaktinu se můžeme setkat i za fyziologických okolností. V těhotenství se koncentrace prolaktinu zvyšují přibližně 10×, v období kojení 5– 8×. Dále je nutno počítat s tím, že sekrece prolaktinu je epizodická, s přibližně jedním pulzem každé 2 hod. Koncentrace prolaktinu se dále zvyšují asi 2 hod po usnutí a toto zvýšení trvá přibližně 1 hod po probuzení. Koncentrace prolaktinu se dále zvyšují při stresu, orgasmu, dráždění prsní bradavky [8]. Častou příčinou hyperprolaktinémie bývá užívání ně­kte­rých léků. Jsou to léky, které interferují se syntézou dopaminu. Jejich přehled uvádíme v tab. 1.

K patologickým příčinám hyperprolaktinémie patří afekce, které vedou k poškození stopky hypofýzy. Jsou to především tumory v hypotalamo-hypofyzární oblasti (kraniofaryngeomy, Rathkeho cysty, hamartomy, gliomy, meningeomy), granulomatózní onemocnění (sarkoidóza, histiocytóza X), hypofyzární tumory utlačující stopku hypofýzy bez ohledu na hormonální aktivitu (pseudoprolaktinomový mechanizmus), karotická aneuryzmata, empty sella, ozáření této oblasti. Nejčastější příčinou patologické hyperprolaktinémie jsou prolaktin produkující adenomy hypofýzy [9].

Cílem naší práce bylo retrospektivně vyhledat muže, kteří byli léčeni na našem oddělení s dia­gnózou ED a u nichž byla zároveň prokázána hyperprolaktinémie.

Materiál a metody

Retrospektivně jsme zhodnotili náš soubor mužských pacientů s poruchami erekce a vyhledali podskupinu těchto mužů, u kterých byla prokázána hyperprolaktinémie. Zhodnocen byl soubor za posledních 6 let (2019– 2024). U pacientů s ED standardně odebíráme kompletní panel mužských pohlavních hormonů, hypofyzárních hormonů a hormonů štítné žlázy. Konkrétně stanovujeme koncentrace testosteronu (vč. volné frakce), luteinizačního hormonu, folikulostimulačního hormonu, volného tyroxinu a tyreostimulačního hormonu. V případě patologických hodnot dále vyšetřujeme volný tri­jodtyronin. Je-li zjištěna endokrinopatie, indikujeme následné endokrinologické vyšetření.

Celkem jsme takto identifikovali 11 mužů. Průměrný věk v době stanovení dia­gnózy byl 51,4 let (rozmezí 35– 79 let). U 3 z nich byl na magnetické rezonanci popsán makroadenom hypofýzy (obr. 1), u 4 mikroadenom a u 4 mužů magnetická rezonance žádný patologický nález neprokázala. Všem mužům bylo provedeno endokrinologické vyšetření. U 3 mužů byla hyperprolaktinémie způsobena pouze polékově –  tito muži užívali ně­kte­rý typ psychofarmak se schopností blokace dopaminergního tuberoinfundibulárního systému hypotalamu. Celkem 8 mužům byla nasazena terapie cabergolinem (Dostinex^®) v dávce 0,25– 0,5 mg 1– 2× týdně. Celkem 3 muži s prokázaným makroadenomem byli odesláni k neurochirurgickému operačnímu řešení. Závažnost ED jsme hodnotili pětiotázkovou formou dotazníku International Index of Erectile Function (IIEF-5)
(obr. 2).

Výsledky

Průměrná hodnota hladiny prolaktinu při záchytu onemocnění byla 1 594 (rozmezí 502– 8 428) mIU/ l. Léčba (medikamentózní i operační) normalizovala hladinu prolaktinu u všech léčených pacientů. Muži, u kterých byla hyperprolaktinémie zjištěna pouze jako vedlejší efekt psychofarmak, léčeni nebyli. Jejich hladina prolaktinu zůstala vysoká po celou dobu sledování. Po průměrné době sledování 2,3 roku došlo u 8 pacientů (léčených medikamentózně i operačně) k normalizaci hodnot prolaktinu (86– 324 mIU/ l). ED byla u všech mužů léčena ně­kte­rým typem inhibitoru 5 fosfodiesterázy (iPDE5) –  tedy sildenafilem, tadalafilem, vardenafilem, avanafilem. IIEF-5 skóre se zlepšilo průměrně o 4,9 bodů (před léčbou 11– 20, po léčbě 18– 25) (tab. 2).

Diskuze

Při léčbě a vyšetřování pacientů s ED je zjištění endokrinopatie jednou z těch spíše vzácnějších příčin potíží [10,11]. Pokud však endokrinopatie ovlivňuje erektilní funkci, je téměř vždy způsobena hypogonadizmem [10– 12]. Vyšetření hladiny testosteronu v séru je nákladově nejefektivnějším způsobem screeningu endokrinopatie jako příčiny ED [11,12]. Při vyšetřování pacientů s ED či jinou sexuální dysfunkcí doporučujeme provádět odběr hladin všech pohlavních hormonů vč. prolaktinu [13]. Hyperprolaktinémie způsobuje hypogonadizmus tím, že narušuje sekreci hormonu uvolňujícího gonadotropin z hypotalamu [14,15]. Výsledný pokles testosteronu v séru je považován za příčinu ED. Na druhou stranu, ne každý muž s prokázanou hyperprolaktinémií má nízkou hladinu testosteronu v séru nebo trpí ED [2,15]. Pokud však u pacientů se zvýšenou hladinou prolaktinu a nízkou hladinou testosteronu v séru dojde ke korekci sérového prolaktinu, hladina testosteronu v séru se také obvykle vrátí do normálních hodnot a erektilní funkce se spontánně obnoví [3]. Pouhá substituční léčba pacienta exogenním testosteronem obvykle ED nenapraví [1,16].

Hladinu prolaktinu mohou zvyšovat i ně­kte­ré léky. I to může narušovat erektilní funkci pacientů. Přehled léků uvádíme v tab. 1. Ně­kte­ré z těchto léků patří do skupiny antagonistů dopaminu. Regulace prolaktinu u člověka je především inhibiční (dopamin z hypotalamu inhibuje sekreci prolaktinu z hypofýzy prostřednictvím inhibičního hormonu prolaktostatinu). To tvoří základ medikamentózní léčby hyperprolaktinémie –  agonisté dopaminu, jako je bromokriptin, uplatňují své antiprolaktinemické účinky tím, že inhibují sekreci prolaktinu buňkami hypofýzy, které normálně vylučují prolaktin [17,18]. Pokud se ED snížením hladiny prolaktinu neupraví, je třeba zvážit jiné příčiny dysfunkce.

Hyperprolaktinémii způsobenou nádorem hypofýzy lze řešit chirurgickým zákrokem anebo farmakologicky –  tedy podáním agonisty dopaminu [19]. Chirurgické řešení prolaktinomů je indikováno zřídka vzhledem k tomu, že medikamentózní léčba má ve většině případů výborné výsledky. Neurochirurgické řešení bývá indikováno při rezistenci na medikamentózní léčbu nebo při komplikacích tumoru, jako je píštěl s likvoreou, nebo krvácení do makroadenomu s jeho expanzí a s příznaky z útlaku. Plánované neurochirurgické výkony na prolaktinomech jsou dnes v naprosté většině prováděny z transsfenoidálního přístupu [1]. Stereotaktická radiochirurgie je možností pro ty pacienty, u kterých medikamentózní a chirurgická léčba selhala, a může být považována za primární léčbu u těch, kteří si nepřejí podstoupit medikamentózní nebo chirurgickou
léčbu.

Závěr

Při dia­gnostice a léčbě mužů s ED doporučujeme provádět odběr hladin všech pohlavních hormonů vč. prolaktinu. Pokud je zjištěna hyperprolaktinémie, doporučujeme další dovyšetření a řešení vč. endokrinologického, případně neurochirurgického. Preparáty iPDE5, jako je sildenafil, tadalafil, vardenafil a avanafil, jsou účinné při léčbě ED a mohou být nasazeny i před zahájením léčby hyperprolaktinémie. Každý případ by však měl být posuzován individuálně a léčebné plány by měly být stanoveny v souladu se zdravotním stavem a potřebami pacienta.

ED je u mužů s hyperprolaktinémií častá. Léčba této primární příčiny může ovlivnit normální erektilní funkci. Doporučujeme provádět screening všech androgenů u všech mužů s ED. Léčba ED pomocí preparátů iPDE5 se nemusí odkládat a může se nasadit ještě před začátkem léčby hyperprolaktinémie.

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají žádný konflikt zájmů.

Prohlášení o podpoře: Zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností.