Primární teratom varlete s cystickými metastázemi retroperitonea

Overview

 Prezentujeme vzácný případ primárního postpubertálního teratomu varlete s retroperitoneálními cystickými metastázami a negativními sérovými nádorovými markery. Preferována je primární retroperitoneální lymfadenektomie před chemoterapií, čímž se minimalizuje riziko pozdních komplikací, protože metastázy jsou v těchto případech pravděpodobně tvořeny teratomem.

Čisté testikulární teratomy jsou velice zřídkavými neseminomovými nádory ze zárodečných buněk (NSGCT –  non-seminomatous germ cell tumor). Přestože mají omezenou chemosenzitivitu, je u pacientů s metastázami primárně doporučována chemoterapie z důvodu možné přítomnosti jiného subtypu NSGCT v metastázách, než je teratom. Cílem naší kazuistiky je odprezentovat pacienta s primárním postpubertálním teratomem a retroperitoneálními cystickými metastázami spolu s negativními sérovými nádorovými markery, což představuje mimořádně vzácný klinický scénář. V takových případech je vysoce pravděpodobné, že cystické retroperitoneální metastázy budou tvořeny teratomem, proto je preferovanou léčebnou strategií primární retroperitoneální lymfadenektomie před chemoterapií, která je u těchto nemocných neúčinná.

Klíčová slova:

lymfatické metastázy, teratom, testikulární nádor

Úvod

Non-seminomy jsou relativně vzácné nádory patřící mezi testikulární nádory ze zárodečných buněk (NSGCT –  non-seminomatous germ cell tumor), které postihují především mladé muže ve věku mezi 15 a 40 lety [1]. Do skupiny NSGCT patří nádory jako embryonální karcinom, teratom, nádor ze žloutkového váčku nebo choriokarcinom, které mohou existovat v čisté podobě, nebo se mohou navzájem kombinovat. Léčebný standard pacienta s metastatickým NSGCT závisí na jeho zařazení do prognostické skupiny podle klasifikace IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) a následně aplikace tří nebo čtyř cyklů chemoterapie na bázi bleomycinu, etoposidu a cisplatiny (BEP). Výjimku tvoří klinické stadium IIA NSGCT s negativními sérovými nádorovými markery (STM –  serum tumor markers), kde se upřednostňuje iniciální léčba retroperitoneální lymfadenektomií (RPLND –  retroperitoneal lymph node dissection) [1].

Velice zřídkavými NSGCT jsou čisté teratomy (2– 6 %) [2]. I přes omezenou chemosenzitivitu čistých teratomů je u metastatického postižení indikována vstupně chemoterapie s následnou resekcí reziduálního onemocnění, jelikož až ve 28– 60 % bude v metastázách přítomný i jiný podtyp NSGCT než teratom [2– 4]. Chemoterapie však ohrožuje pacienty okamžitou toxicitou i pozdními následky, jakými jsou kardiovaskulární onemocnění, metabolický syndrom, sekundární malignity nebo neurotoxicita [1].

Alternativou léčby u čistého testikulárního teratomu s retroperitoneální lymfadenopatií je primární RPLND. Jednoznačně preferovanou metodou volby je RPLND v případě negativních STM [1,5]. Retrospektivní studie naznačují příznivé výsledky u těchto pacientů. I v případě relapsu onemocnění, který se vyskytuje mimo templát RPLND, je při následné záchranné chemoterapii dosaženo nádorově specifického přežití 100 % [2– 4]. Nedávná studie, která hodnotila pacienty s čistým teratomem, negativními STM a cystickými metastázami v retroperitoneu, prokázala ve všech případech přítomnost pouze teratomu v metastázách. Autoři této studie doporučují u této selektované skupiny pacientů léčbu formou primární RPLND [6].

Cílem naší kazuistiky je prezentace ojedinělého případu pacienta s primárním postpubertálním teratomem s cystickými metastázami v retroperitoneu, který byl léčen primární RPLND místo obvyklé chemoterapie, jež je u teratomu neúčinná a ohrožuje pacienta potenciální pozdní morbiditou [7].

Kazuistika

V únoru 2021 byl v jiném zdravotnickém zařízení vyšetřen 29letý pacient s objemnou rezistencí v pravém mezogastriu. Anamnesticky bylo zjištěno zvětšování břicha trvající asi 2 měsíce, jinak byl bez subjektivních obtíží. V předchorobí nebyl vážněji nemocen, pouze byl kuřák. Při vstupním vyšetření dominovala viditelná tuhá rezistence 15 × 15 cm na pravé straně břicha, dále byl hmatný nádor pravého varlete velikosti 4 cm. Ultrazvukové vyšetření odhalilo cystickou formaci v oblasti mezogastria, zasahující až k jaternímu hilu, a současně hydronefrózu na pravé straně. STM byly negativní (AFP 2,2 μg/ l, hCG 0,2 IU/ l, LDH 3,24 µkat/ l), ostatní laboratorní hodnoty byly v normě. U pacienta byla v únoru 2021 provedena radikální orchiektomie vpravo. Vzhledem k obstrukci horních močových cest vpravo byla během operace provedena cystoskopie s negativním nálezem a byl zaveden ureterální stent vpravo. Histopatologické vyšetření varlete prokázalo postpubertální teratom pT1b. Nádor byl šedobílý, velikosti 40 mm, proti okolí dobře ohraničený, tvořený benigní neutrální tkání, chrupavkou a různými typy epitelu (převážně kožním, ale i gastrointestinálním a respiračním). Četné cysty byly vyplněny keratohyalinním materiálem, mezi nimi se nacházela monomorfní vřetenobuněčná tkáň. V intersticiu byly drobné hemoragie a depozita pigmentu. Nadvarle a rete testis byly bez známek nádorové infiltrace. Následně bylo provedeno stagingové vyšetření břicha a pánve počítačovou tomografií (CT –  computed tomography), kde byla potvrzena objemná multilokulární cystická formace v retroperitoneu velikosti 110 × 130 × 155 mm deviující okolní struktury doleva –  abdominální aortu, levou společnou ilickou arterii a dolní dutou žílu (obr. 1A a 1B). Dále byly patrné vícečetné retrokavální cystické tumory kraniálně zasahující až k renálnímu hilu, největší z nich měl 6 cm (obr. 1B). Pacientovi byla stanovena předběžná dia­gnóza primárního teratomu s cystickými metastázami retroperitonea, klinické stadium IIC, pT1b cN3M0 L0V0 S0, pacient byl zařazen do příznivé prognostické skupiny.

V březnu 2021 byl pacient odeslán k další léčbě na naše terciární pracoviště. Případ byl projednán v mezioborové uroonkologické komisi, která vzhledem ke kombinaci primárního teratomu, negativních STM a přítomnosti cystických útvarů v retroperitoneu nedoporučila chemoterapii, ale primární RPLND. V březnu 2021 byla u pacienta provedena otevřená RPLND ze střední laparotomie. Během operace byla patrná progrese klinického nálezu (obr. 2A), přičemž došlo ke zvětšení hlavní nádorové masy na 20 cm. Nádor překrýval aortu, dolní dutou žílu a pravé společné ilické cévy. Kraniálně měla největší suprahilární metastáza 10 cm a byly do ní zavzaty pravostranné renální cévy. Uzlinové metastázy byly odstraněny ze dvou přístupů. Nejprve byl klasickým přístupem, pomocí incize peritonea podél colon ascendens a radixu mesenteria, zpřístupněn retroperitoneální prostor. Následně byla provedena oboustranná RPLND v klasickém templátu s kraniálním ohraničením až po renální cévy. Hlavní porce tumoru byla obtížně odpreparovatelná od dolní duté žíly, nad její bifurkací byla nutná její částečná resekce se suturou přední stěny v délce 3 cm. Ve druhé části byl dokončením Kocherova manévru zpřístupněn horní pravý kvadrant dutiny břišní a byla provedena exstirpace retrokaválních cystických metastáz. Při exstirpaci nádoru byla provedena en bloc nefrektomie vpravo, jelikož do nádoru byly zavzaty pravostranné renální cévy (obr. 2B).

Pooperační průběh byl komplikován nutností podání transfuzí (komplikace dle Clavien-Dindo II), funkce střeva se obnovila po 3 dnech. Při operaci bylo odstraněno 34 lymfatických uzlin, přičemž metastázy postpubertálního teratomu byly potvrzeny ve 4 z nich (pT1bN3 cM0). Makroskopicky byly nádory tvořeny cystickými dutinami o průměru až 12 cm, místy se ztluštělou fibrotickou stěnou, vyplněnými serózní tekutinou. Mikroskopicky byly zastiženy vícečetné cysty s výstelkou uroteliální morfologie s jednořadým cylindrickým epitelem s hlenotvorbou. V lumen byly sporadicky přítomny keratinové lamely, dále četné úseky chrupavky, místy s kalcifikacemi a mírnými buněčnými atypiemi. Tyto struktury přecházely v trámce kostní tkáně a dále v buněčnou glii (obr. 3A a 3B). Chirurgický resekční okraj byl negativní. U pacienta nebyla indikována adjuvantní léčba. Pacient podstoupil pravidelné CT vyšetření a sledování STM. Doposud je 30 měsíců od operace bez relapsu.

Diskuze

Čistý testikulární teratom je vzácným nálezem, tvoří pouze 2– 6 % všech NSGCT a často je spojený s metastatickým postižením retroperitoneálních uzlin. Mechanizmus metastáz u čistého teratomu není zcela objasněn. Předpokládá se, že metastázy mají původ v nediferencovaných zárodečných buňkách, u kterých dochází k následné diferenciaci v teratom, spíše než přímé metastázování teratomu. U primárního testikulárního teratomu nalézáme shodnou histologii teratomu v retroperitoneálních metastázách pouze ve 40– 72 % případů [2– 4]. Ve zbývajících případech jsou metastázy tvořeny jinými germinálními nádory, často s příměsí teratomové složky. Pravidelná přítomnost neteratomové složky v metastázách je hlavním důvodem, proč je u těchto pacientů indikována chemoterapie, přestože samotný teratom vykazuje pouze omezenou chemosenzitivitu. Proto je velice důležité pečlivé histopatologické vyšetření preparátu z orchiektomie se sériovým prokrájením varlete k vyloučení burned-out tumoru nebo mikrofokální maligní komponenty, která by mohla být zdrojem metastáz [2,7].

Alternativním postupem k chemoterapii je RPLND, zejména v případě klinického stadia IIA/ B s negativními markery. Výsledky tří menších studií zaměřených na primární RPLND u čistého teratomu varlete s klinickým stadiem IIA/ B ukazují, že relaps onemocnění se objevil u 0– 50 % pacientů [2– 4]. Ve všech případech se jednalo o relaps mimo templát RPLND. V případě relapsu pacienti podstoupili chemoterapii nebo exstirpaci ložiska, přičemž během následného sledování byli všichni bez známek onemocnění. V případě, že se v retroperitoneu prokáže při primární RPLND pouze teratom, je prognóza pacientů výborná. Ve studii Liu et al. došlo k relapsu pouze u 2 z 23 pacientů (9 %), v jednom případě až 11 let od primární RPLND. Zajímavostí bylo, že v obou případech byly v recidivě přítomny neteratomové NSGCT [8].

Velmi vzácným nálezem je kombinace čistého teratomu varlete s cystickými metastázami v retroperitoneu a negativními STM, podobně jako u pacienta prezentovaného v naší kazuistice. V jediné publikované kohortě popsal Cary et al. 14 pacientů, kteří podstoupili primární RPLND bez předchozí chemoterapie [6]. Všichni patřili do skupiny s nízkým rizikem IGCCCG. Střední velikost retroperitoneálního postižení byla 4,9 cm (rozmezí 1,8– 24 cm), přičemž klinická stadia IIA, IIB a IIC byla zastoupena v 21, 36 a 43 % případů. U všech nemocných byl v metastázách prokázán čistý teratom. Při mediánu sledování 7 let došlo pouze u jednoho pacienta k relapsu onemocnění po 10 letech. Pacient podstoupil chemoterapii s resekcí reziduálního nádoru a následně byl v remisi. Histologicky se v recidivě jednalo o smíšený germinální nádor (nádor ze žloutkového váčku a teratom). Autoři navrhli kritéria, v jakých případech indikovat primární chirurgickou léčbu RPLND a upřednostnit ji před chemoterapií, která je spojena s četnými nežádoucími účinky. Mělo by se jednat o dobře selektované pacienty s čistým testikulárním teratomem, negativními STM a metastatickým onemocněním retroperitonea, zejména pokud mají metastázy cystický charakter.

Primární RPLND u těchto pacientů by měla být prováděna v centrech s rozsáhlými zkušenostmi s tímto typem operací. Zejména u objemných retroperitoneálních nádorů je nutné počítat s rizikem nutnosti sdružených výkonů za účasti cévních nebo břišních chirurgů [9]. Například v souborech pacientů, kteří byli operováni pro syndrom rostoucího teratomu (growing teratoma syndrome), byla cévní rekonstrukce nebo resekce naléhajících orgánů (např. nefrektomie) nutná v 13– 60 % případů [10].

Závěr

Prostřednictvím prezentace kazuistiky pacienta s primárním teratomem varlete a cystickými metastázami v retroperitoneu chceme zdůraznit význam chirurgie, konkrétně RPLND, jako primární léčebné modality. Tato strategie je zvláště vhodná v případě negativních STM, a to i u pokročilých případů metastatického onemocnění ve stadiu II. Tito pacienti se tak mohou potenciálně vyhnout okamžité i pozdní morbiditě spojené s chemoterapií.

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají žádný konflikt zájmů.

Prohlášení o podpoře: Podpořeno MZ ČR –  RVO-MOU 00209805.