Zpráva z Advanced Prostate Cancer Consensus Conference 2024 v Luganu

Ve dnech 25.– 27. 4. 2024 se ve švýcarském Luganu konala konference Advanced Prostate Cancer Consensus Conference. Jedná se patrně o největší odborné setkání týkající se pouze karcinomu prostaty (KP). Koncept konference je založen na diskuzi více než 100 specialistů z více než 30 zemí, kteří ještě před zahájením zodpověděli cca 180 otázek expertního panelu. Během 3 dnů pak probíhají přednášky pokrývající všechna stadia KP a jednotlivé otázky jsou průběžně diskutovány. Výstupem z konference je také souhrnný článek, nejčastěji publikovaný přímo v European Urology. Na malém prostoru konferenčního sdělení tedy jen uvedeme závěrečná sdělení ně­kte­rých přednášek a snad naladíme ně­kte­ré z kolegů, aby o účasti na tomto kongresu (další v roce 2026) vážně přemýšleli.

První den byl věnován vysoce rizikovému a pokročilému karcinomu. Profesor Gleave z Vancouveru definoval KP velmi vysokého rizika jako KP, který splňuje více než dva z uvedených parametrů –  klinická klasifikace T3 nebo T4, N1 nález na pozitronové emisní tomografii-výpočetní tomografii s prostatickým specifickým membránovým antigenem (PSMA-PET/ CT), Gleasonovo skóre 5 + 5, více než tři pozitivní vzorky v bio­p­sii a prostatický specifický antigen (PSA) > 40 ng/ ml. Profesor Murphy z Melbourne zmínil, že „staré dobré“ vyšetření per rektum již nemá v primární dia­gnostice KP místo, obzvlášť je-li k dispozici magnetická rezonance. Zásadní význam má však stále v hodnocení lokálního stagingu, což je mimo jiné uvedeno také v doporučení Evropské urologické asociace (EAU –  European Association of Urology). Profesor Walz z Marseille uzavřel diskuzi tvrzením, že rozšířená pánevní lymfadenektomie stále představuje zlatý standard v detekci uzlinového postižení. Možnost jejího vynechání při výkonu v případě negativního PSMA-PET/ CT není ještě dostatečně vědecky podepřena. Doktor Spratt z Clevelandu vyzdvihl excelentní onkologické výsledky radioterapie a hormonální léčby u KP vysokého rizika (5letý bio­chemický relaps pouze u 5– 8 % mužů, studie FLAME, POP-RT a další). Profesorka Vapiwala z Filadelfie zmínila řadu probíhajících studií s hypofrakcionovanou radioterapií u lokálně pokročilého KP (ASCENDE-SBRT) vč. postižení pánevních uzlin (PRIME). V debatě na téma „How to best
manage a fit patient with high-risk localised and locally
advanced prostate cancer?“ se utkali profesor Briganti z Milána, docent Ost z Antverp a profesor Efstathiou z Bostonu. Profesor Briganti zmínil probíhající studii SPCG15 (radikální prostatektomie s lymfadenektomií ± adjuvantní radioterapie s 2 lety podávaným bikalutamidem vs. radioterapie ± brachyterapie + 6 měsíců maximální androgenní blokáda a 18 měsíců bikalutamid/ androgen deprivační terapie –  ADT). Piet Ost hájil radioterapii s hormonální léčbou, která přináší méně nežádoucích účinků než kombinace operace + radioterapie + ADT. Profesor Efstathiou uvedl, že cílem oddálené radioterapie je „nepropásnout“ okno, kdy se pacienti ve vysokém riziku relapsu mohou vyléčit.

Konference pokračovala tématem bio­chemického relapsu /
PSA perzistence po radikální léčbě. Profesorka Tilki z Ham­burku zdůraznila, že pacienti s detekovatelnou hladinou PSA po léčbě by měli být sledovaní přísněji a léčeni agresivněji ve srovnání s těmi, u nichž dojde k vzestupu PSA z nulových hodnot. Profesorka Jereczek-Fossa z Milána uvedla, že doporučení EAU mohou pomoci ve výběru pacientů s bio­chemickým relapsem, u kterých je časná záchranná radioterapie vhodná. V databázi clinicaltrials.gov je v současnosti asi 100 studií, které se tímto tématem zabývají (např. studie DIPPER). Profesor Tombal z Bruselu vyzdvihl otázku, zda přidání nových hormonálních preparátů (ARTA –  androgen receptor targeted agents) k radioterapii při relapsu po radikální léčbě povede ke zlepšení parametrů přežití. Profesor Nguyen z Bostonu preferuje v případě uzlinové recidivy ozáření celé pánve s „boostem“ na danou uzlinu, 6– 24 měsíců ADT a případně ARTA podle věku a klinických parametrů. Neal Shore z Durhamu (Severní Karolína) diskutoval nežádoucí účinky ADT s ohledem na gynekomastii.

Patrně největší prostor byl věnován léčbě metastatického hormonálně senzitivního KP (mHSPC –  metastatic hormone-sensitive prostate cancer). Profesor Smith z Londýna zmínil, že klinické stadium a rozsah metastatického postižení jsou spojené s celkovým přežitím, stejně jako mutace v genech pro PTEN a TP53. Profesor Jones z Baltimoru uvedl, že význam tripletu radioterapie + ARTA + ADT je stále nejasný. Profesor Sartor z New Orleans diskutoval metastatický KP nízkého objemu. I v této situaci přináší kombinace ARTA + ADT jasný benefit ve srovnání se samotnou ADT. Profesorka Srinivas ze Stanfordu zmínila, že současný standard v léčbě mHSPC neznamená pouze ADT, ale jistě kombinaci ADT s dalšími preparáty z linie ARTA. Stěžejní sdělení pak přednesl profesor James z Birminghamu. V rámci synchronního onemocnění je základem ADT + ARTA ± na metastázy cílená radioterapie, v případě více než pěti metastáz pak kombinace ADT + docetaxel + ARTA jako „triple therapy“. Zmínil výsledky první komplikovanější studie s kombinovanou léčbou (PEACE-1 s abirateronem ± radioterapií ± docetaxelem). Přímější design pak měla studie ARASENS s darolutamidem nebo placebem, všichni pacienti ADT + docetaxel. Efekt trojkombinace pak byl patrný ve všech podskupinách pacientů.

Profesor Zilli z Ženevy uvedl, že v případě metachronního mHSPC nízkého objemu dokáže na metastázy cílená terapie zvýšit účinky systémové léčby (studie STOMP, ORIOLE). Doktor Morris z Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) v New Yorku zdůraznil nutnost pravidelných zobrazovacích vyšetření při léčbě mHSPC, protože velká část pacientů může mít radiografickou progresi i bez zhoršení v hodnotách PSA. Vzhledem k možnému falešnému zhoršení na prvním vyšetření (flare fenomén) bychom měli další zobrazení opakovat za 3– 6 měsíců.

Pátek pokračoval tématem mHSPC. Profesor Tombal z Bruselu jej zahájil kontroverzní přednáškou o možnosti přerušení léčby u pacienta s mHSPC. Tato strategie je prakticky neprostudována a měla by být otestována ve studiích s patřičným designem. Profesorka Taplin z Bostonu naopak vyzdvihla téma eskalace léčby a roli PSA v léčbě mHSPC. Nedostatečný pokles PSA po zahájení léčby je nepříznivý prognostický faktor a u pacientů na dvojkombinaci bychom měli zvážit přidání třetí možnosti (ne linie) léčby. Doktorka Rathkopf z MSKCC nastínila velmi kontroverzní téma nízkoobjemového onemocnění na konvenčních a vysokoobjemového onemocnění na nových zobrazovacích metodách (PSMA-PET/ CT). Také zde není nic uzavřeno, všechny studie s kombinovanou léčbou vč. tripletu probíhaly s konvenčními metodami. Profesor Sweeney z Adelaide hovořil o postupech u pacientů, kteří progredují na kombinované léčbě. Nejhorší prognózu mají pacienti s radiografickou progresí bez progrese PSA (subanalýza studie ENZAMET). Do hry zde vstupuje precizní medicína (Lu-PSMA, PARP (poly(ADP-ribozo)polymeráza) inhibitory, cabazitaxel, stereotaktická radioterapie). Profesorka De Santis
z Coventry v Anglii hodnotila „křehkého“ (frail) pacienta s mHSPC. Samotnou ADT můžeme podat při očekávaném dožití kratším než 1 rok. Přidání ARTA by mělo být založeno na zhodnocení rizik vs. přínos, rizika pádů a případných lékových interakcí. Profesor Attard z Londýna sekci zakončil sdělením na téma budoucích změn v léčbě mHSPC. Zmínil přínos PARP inhibitorů, nejasnosti ve výběru pacientů pro kombinovanou léčbu (studie PEACE-6) a věčný problém sekvenční léčby. Do protokolu STAMPEDE 2 promluví také stereotaktická radioterapie v porovnání s apalutamidem. Zdůraznil také nutnost zařazení bio­markerů pro rozhodnutí k podání
docetaxelu.

Páteční sekce pokračovala tématem metastatického kastračně rezistentního KP (mCRPC). Doktor Mehra z Nijmegenu (Holandsko) ji zahájil sdělením na téma kdy provádět genetické vyšetření u pokročilého KP. V případě mHSPC můžeme očekávat 50– 90% úspěšný genetický test v rámci next gen­eration sekvenování. Opakované testování v rámci mCRPC by mělo proběhnout buď z čerstvé bio­psie, nebo z plné krve („liquid bio­psy“). Profesor Davis z Melbourne referoval o možnosti následné léčby po samotné ADT. Diskutoval vhodnost PARP inhibitorů v případě pozitivních genetických testů, chemoterapie při krátkém účinku ADT ± ARTA nebo využití radioligandů. Profesor Fizazi z Paříže se zhostil nelehkého úkolu při referování o ideální sekvenci po „tripletu“ a nyní u mCRPC. Opět zmínil pozitivní výsledky studie ARASENS (darolutamid + docetaxel + ADT vs. placebo + obojí). Mezi hlavní možnosti pak patří cabazitaxel, PARP inhibitory nebo Lu-PSMA. Doktor Mateo z Barcelony se věnoval tématu využití PARP inhibitorů u mCRPC (studie PROFOUND, TRITON, MAGNITUDE, PROpel a další). V závěru doporučil genetické testování (BRCA1/ 2 a další) u všech pacientů s metastatickým, nejen kastračně rezistentním, KP. Profesor De Bono z Londýna vysvětlil velmi složité mechanizmy blokády PARP a vztah mutací jednotlivých genů k účinnosti PARP inhibitorů. Doktorka Castro z Madridu sekci zakončila sdělením o nežádoucích účincích PARP inhibitorů, které se nejčastěji týkají krvetvorby, a tedy poklesu většiny parametrů v krevním obrazu.

Několik speciálních bloků pokrylo témata Movemberu, nežádoucích účinků různých druhů systémové léčby, významu PSMA v dia­gnostice a léčbě KP nebo úrovně dia­gnostiky a léčby KP v rozvojových zemích. Celkem bylo možné zhlédnout téměř 50 přednášek a zúčastnit se desítek minut odborných diskuzí mezi auditoriem a panely expertů. Další konference tohoto světového významu se bude konat v Luganu v dubnu 2026.

Střet zájmů: Konzultace –  Janssen, Astellas, Bayer, Ferring, Ipsen, Accord, Novartis; Přednášející –  Ferring, Janssen, Astellas, Ipsen, Bayer; Edukační granty –  Ferring, Janssen, Astellas; Investigátor v klinických studiích –  Jans­sen, Bayer, Exelixis, Ipsen.