Vazografická obliterace krvácející arterie zádových svalů po bilaterální nefrektomii polycystických ledvin

Overview

Po úspěšné transplantaci ledviny je často nutné odstranit polycystické ledviny, protože jejich značný objem může utlačovat okolní orgány, vč. transplantované ledviny, což může vést k její dysfunkci. Nativní nefrektomie je nezřídka prováděna oboustranně v jedné době. Je vhodné znát rizikové faktory spojené s touto operací. Jedním z nich je snížená pevnost vaziva cévních stěn, což může vést k vyššímu riziku krvácení peroperačně i po operaci. Prezentujeme úspěšnou léčbu závažného krvácení v časném pooperačním období intervenčním radiologem, který obliteroval krvácející periferní svalovou arterii.

Klíčová slova:

polycystické ledviny, krvácení do polycystických ledvin, embolizace krvácející tepny

Úvod

Polycystické ledviny (obr. 1) mohou v mnoha případech vést k terminálnímu renálnímu selhání, které může být následně řešeno transplantací ledviny. Kromě transplantace ledviny je často nutno provést nefrektomii polycystických ledvin. Zachování diurézy před transplantací má významný vliv na kvalitu života nemocného s renálním selháním. To je hlavním důvodem, proč se snažíme odstraňovat polycystické ledviny až po úspěšné transplantaci. Stejně tak to bylo i u našeho případu. Na druhou stranu v případě extrémní velikosti polycystických ledvin je indikováno jejich odstranění ještě před plánovanou transplantací. Je nezbytné počítat s možnou změnou anatomického uspořádání okolních orgánů. Další možností je provést kombinovaný výkon transplantace ledviny společně
s ipsilaterální nefrektomií ledviny nativní v jedné době. Všechny postupy mají své výhody i nevýhody. Kombinovaný výkon je spojen s menší kumulativní délkou výkonu a nižším rizikem potřeby krevních transfuzí. Je zároveň třeba větší incize a operační pole, což může komplikovat hojení při nezbytném podávání imunosupresivní léčby [1]. Mimo to mají obvykle pacienti s polycystózou ledvin opakované infekce nebo krvácení do jednotlivých cyst [2,3]. U závažných nebo často recidivujících případů to také může být důvodem pro odstranění nativních ledvin ještě před transplantací.

Polycystóza ledvin je geneticky determinované onemocnění se systémovými projevy. Kvůli méněcennosti vaziva cévních stěn je signifikantně častější výskyt krvácení (mutací změněný polycystin P1 vede ke ztrátě E-cadherinu a k poruše endotelu) [4– 6]. Nejzávažnější je do centrálního nervového systému (např. ruptura intrakraniálního aneuryzmatu). Vyšší riziko krvácení je tedy v peroperačním i pooperačním průběhu. Onemocnění je také spojeno s vyšším rizikem srdečních chlopenních vad a vyšším výskytem divertikulózy
střeva.

Naše kazuistika prezentuje možnost řešení krvácení po bilaterální nefrektomii pro polycystické onemocnění ledvin (po úspěšné transplantaci ledviny), které se objevilo v časném pooperačním průběhu, pomocí vazografie. Při provedené angiografické výpočetní tomografii (CT – computed tomo­graphy) se prokázalo arteriální krvácení z drobné arterie ze zádových svalů. Kazuistikou bychom rádi poukázali na možné krvácivé komplikace anomálního řečiště u polycystika a na jeho řešení technikou intervenční radiologie.

Kazuistika

Žena, 56 let, podstoupila bilaterální nefrektomii po úspěšné transplantaci ledviny do pravé jámy kyčelní. Transplantace ledviny proběhla úspěšně a ledvina rozvinula svoji funkci hned v prvních pooperačních dnech. Nicméně další průběh přinesl komplikace s polycystickými ledvinami. Kvůli recidivujícím infekcím močových cest s opakovaným kultivačním nálezem polyrezistentní Klebsielly pneumoniae byly nutné časté hospitalizace s intravenózní antibio­tickou terapií. K efektivní léčbě infekce přispělo až dočasné oslabení profylaktické imunosuprese. Tím se ovšem zvyšovalo riziko rejekce graftu. Při ultrasonografické kontrole graftu byla vedlejším nálezem parciální trombóza v pravé zevní ilické žíle. Polycystické ledviny byly nadále enormně zvětšené a způsobovaly útlak transplantované ledviny (obr. 2). Angiologem byla nastavena dočasná antikoagulační a antiagregační terapie. Při opětovné febrilní uroinfekci byla provedena magnetická rezonance ledvin s nálezem infikované cysty levé ledviny charakteru abscesu velikosti 25 × 20 mm. Na základě anamnézy a nálezů zobrazovacích metod byla pacientka indikována k provedení otevřené bilaterální nefrektomie nativních ledvin. Podle hodnot sérového kreatininu 130 µmol/ l byla funkce graftu velmi dobrá. Cílem bylo provést bilaterální nefrektomii polycystických ledvin v jedné době, aby pacientka nemusela podstupovat dvě operace v celkové anestezii.

Oboustranná nefrektomie byla provedena ze střední laparotomie a operace proběhla bez pozoruhodností. Obě odstraněné ledviny byly poslány k histologickému vyšetření. Hilové cévy byly atrofické a byly ošetřeny dle standardního postupu. Po odstranění obou ledvin bylo pečlivě kontrolováno operační pole a nebylo patrné žádné krvácení. Celková peroperační ztráta činila 100 ml. Po operaci byla pacientka přeložena k pooperační monitoraci na jednotce intenzivní
péče (JIP).

Osm hodin po skončení operace byl zjištěn významný pokles hemoglobinu na 73 g/ l a ultrazvukovým vyšetřením byl prokázán hematom v retroperitoneu vpravo. Pokles hemoglobinu byl hodnocen jako závažný a bylo indikováno provedení angiografického CT (obr. 3).

Na CT bylo patrné krvácení z interkostální tepny Th11. Nalezení zdroje by, při revizi otevřeným přístupem, nemuselo být úspěšné a revize by mohla vést k dalšímu krvácení. Po konzultaci s intervenčním radiologem bylo přistoupeno k embolizaci krvácející cévy tkáňovým lepidlem (Histoacryl) z přístupu přes pravostrannou femorální tepnu 5F sheathem [7]. Embolizace byla provedena pod dohledem intenzivisty v analgezii. Po výkonu byla provedena angiografie rozsahu Th10– 11 bez patrného krvácení (obr. 4 a 5).

Pacientce bylo v průběhu hospitalizace na JIP kliniky anestezie a intenzivní medicíny podáno šest deleukotizovaných erymas (kvůli předchozí velké krevní ztrátě) a čtyři dávky Octaplas LG (kvůli podávání velkých objemů erymas). Další pooperační průběh již byl bez komplikací. Den po obliteraci byla nemocná přeložena na standardní urologické oddělení, kde byla vertikalizována a byla zahájena rehabilitace. Další průběh hospitalizace byl již bez komplikací. Histologickým nálezem byla oboustranná polycystóza ledvin adultního typu s několika prokrvácenými cystami. Náročná operace i komplikovaný pooperační průběh nevedl k signifikantnímu zhoršení ledvinných funkcí transplantované ledviny. Dočasná elevace kreatinu na 222 µmol/ l krátce po operaci se před propuštěním výrazně zlepšila (při propuštění byla hladina kreatininu 145 µmol/ l).
Pacientka byla 7. pooperační den propuštěna do domácího ošetřování. Další sledování již probíhalo na nefrologii, kde došlo k dalšímu zlepšení funkce transplantované ledviny.

Diskuze

Polycystické ledviny jsou závažným onemocněním. Je vše­-
obecně známé, že vedou nenávratně k renální insuficienci a jedinou kurativní léčbou je dočasná dialýza a transplantace ledvin. Při zachovalé diuréze bez závažnějších přidružených komplikací (časté uroinfekty, bolesti, útlak okolních orgánů) se nativní ledviny neodstraňují před transplantací. Po úspěšné transplantaci je často indikována nefrektomie polycystických ledvin k eliminaci výše uvedených rizik. Operace u pacientů s polycystickými ledvinami je vždy riziková. Tito pacienti mají také zvýšené riziko krvácení kvůli vazivové nedostatečnosti cévních stěn. Zda toto bylo příčinou komplikací u naší pacientky, nebo se jednalo o drobnou arterii, která byla během operace ve spazmu, již nelze jednoznačně určit.

Před indikací intervenčního vazografického výkonu je třeba znát několik důležitých souvislostí. Výkon je zatížen podáním kontrastní látky s nefrotoxickými účinky. Dále se použije radiační záření, jehož stochastickým účinkům je lépe předcházet, zejména u mladých nemocných. Efektivní dávka intervenčního výkonu se pohybuje až ke 100 mSv dle typu a obtížnosti výkonu [8]. Na druhou stranu se tím výrazně snižuje nutnost provést rozsáhlý operační výkon, který také může mít závažné komplikace.

Závěr

Hlavním cílem této kazuistiky je prezentace úspěšného ošetření arteriálního krvácení z periferní svalové arterie intervenčním radiologem s použitím minimálně invazivní metody. Vazografická obliterace krvácející cévy byla úspěšnou alternativou otevřené operační revize. U naší pacientky výrazně přispěla k rychlému zhojení a podstatně zkrátila dobu hospitalizace.

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají žádný konflikt zájmů.

Prohlášení o podpoře: Zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností.