WHO klasifikácia tumorov centrálneho nervového systému 2007: porovnanie s klasifikáciou z roku 2000

Souhrn

WHO klasifikácia tumorov centrálneho nervového systému z roku 2007 prináša radu konceptuálnych modifikácii, zmien v terminológii a sedem novo kodifikovaných samostatných jednotiek. Novú klasifikáciu porovnávame s predchádzajúcou z roku 2000 najmä z hľadiska chirurgickej neuropatológie. Novo kodifikované jednotky sú: angiocentrický glióm, pilomyxoidný astrocytóm, papilárny glioneuronálny tumor, rozety tvoriaci glioneuronálny tumor štvrtej komory, papilárny tumor pineálnej oblasti, vretenobunkový onkocytóm a pituicytóm. Prevažne sa jedná o raritné jednotky už známe z literatúry. Na základe nových poznatkov z molekulárnej patológie boli výrazne prepracované odseky o genetike príslušných nádorov. Komplexnosť a diverzita tumorov centrálneho nervového systému je enormná, a preto nie neočakávane, viacero problémových otázok klasifikácie a stupňovania ostáva v súčasnosti nezodpovedaných.

Kľúčové slová:
nádory centrálneho nervového systému – WHO klasifikácia nádorov 2000 a 2007 – porovnanie klasifikácií

V krátkom prehľade prinášame stručné porovnanie WHO klasifikácie nádorov centrálneho nervového systému z roku 2007 (5) s predchádzajúcou klasifikáciou z roku 2000 (3). Konsenzuálna konferencia o novej klasifikácii sa konala v Heidelbergu 17.–18. novembra 2006. Výsledkom je reklasifikácia niektorých jednotiek, zmeny v terminológii a menšie konceptuálne modifikácie. WHO pracovná skupina rozlišuje nové jednotky, nové varianty už zavedených jednotiek a nové morfologické obrazy („patterns“). Nové varianty boli použité, ak  boli dokázané odlišnosti  vo vekovej distribúcii, lokalite, genetickom profile a klinickom správaní. Nové morfologické obrazy okrem svojho diagnostického významu v histopatológii nemajú ďalší klinický a prognostický význam (4). Oficiálny výstup z Heildelbergskej konsenzuálnej konferencie (2) uvádza ako novo kodifikované jednotky:  angiocentrický glióm (1), pilomyxoidný astrocytóm (1), pituicytóm (1), papilárny glioneuronálny tumor (7), rozety tvoriaci glioneuronálny tumor štvrtej komory (7), papilárny tumor pineálnej oblasti (6) a  vretenobunkový onkocytóm (6). Označenie novo kodifikované jednotky bolo uprednostnené pred novými jednotkami, pretože časť z nich už bola neuropatológmi rozlišovaná dlhší čas, ale len v poslednej dobe bol dosiahnutý dostatočný medzinárodný konsenzus na ich formálnu kodifikáciu.

V ďalšom texte stručne popisujeme najdôležitejšie zmeny v poradí, ktoré zodpovedá radeniu kapitol novej WHO klasifikácie.

V kapitole o anaplastickom astrocytóme je popísaný nový morfologický vzor – glioneuronálny tumor s ostrovčekmi podobnými neuropilu ako infiltrujúci astrocytóm stupňa II alebo III s fokálnymi ostro ohraničenými ostrovčekmi podobnými neuropilu. Tieto ostrovčeky sú synaptofyzín pozitívne. Biologické správanie tumoru je pravdepodobne rovnaké, aké prináleží stupňu gliálnej zložky.

Pojem glioblastóm s oligodendrogliálnou komponentou v novej klasifikácii ostal zachovaný. Minimálne percentuálne zastúpenie oligodendrogliálnej zložky sa neuvádza. Koncepcia oligodendrogliómu stupeň IV nebola novou klasifikáciou akceptovaná.

Ďalším rastovým vzorom je malobunkový glioblastóm, ktorý je tvorený prevažne alebo výlučne z malých buniek. Mikrovaskulárna proliferácia, nekrózy a GFAP pozitivita môžu byť minimálne, čo môže značne komplikovať jeho diagnostiku (4).

Bola odstránená nejasnosť z definície gliomatózy, určujúca minimálny počet postihnutých lalokov. Jedná sa o difúzny, obyčajne obojstranný glióm s postihnutím najmenej troch lalokov.

Anaplastický oligoastrocytóm s nekrózou sa má klasifikovať ako multiformný glioblastóm s oligodendrogliálnou zložkou.

V novej klasifikácii sú tiež podrobnejšie popísané atypický papilóm choroidálneho plexu a extraventrikulárny neurocytóm. Obe tieto jednotky už boli uvedené aj v klasifikácii z roku 2000 s tým, že pojem „extraventrikulárny centrálny neurocytóm“ bol skrátený na extraventrikulárny neurocytóm a oba tumory získali samostatné ICD kódy.

Ako CNS PNET sa podľa novej klasifikácie označujú nediferencované alebo nízko diferencované embryonálne tumory vo všetkých extracerebelárnych lokalitách CNS. 

U meduloblastómov sa uvádzajú dva nové varianty. I keď všetky meduloblastómy vykazujú určitý stupeň atypií, tieto zmeny sú výrazné a rozsiahle v anaplastickom variante meduloblastómu. Meduloblastóm s extenzívnou nodularitou vykazuje výrazne expandované nodulárne partie bez retikulínu. Je teda podobný dezmoplastickému / nodulárnemu meduloblastómu, s ktorým tiež zdieľa o niečo lepšiu prognózu (4). Meduloblastóm s myogénnou diferenciáciou (pred tým medulomyoblastóm) a meduloblastóm s melanotickou diferenciáciou (pred tým melanocytický meduloblastóm) sa klinicky ani geneticky podstatne neodlišujú od iných  meduloblastómov, preto sa v súčasnosti nepovažujú za samostatné jednotky, ale len za histologické vzory.

Novinkou v kapitole o meningiómoch je označenie histologicky benígneho meningiómu s inváziou do mozgového parenchýmu ako WHO stupeň II. Invázia je definovaná ako nepravidelné výbežky nádorového tkaniva do mozgového parenchýmu bez vmedzerenej vrstvy leptomeningov. 

Na rozdiel od zjednocujúceho konceptu solitárny fibrózny tumor / hemangiopericytóm v mäkkých tkanivách, ostáva meningeálny hemangiopericytóm v novej klasifikácii ako samostatná jednotka. V roku 2007 je teda jedinou samostatnou jednotkou v chirurgickej patológii, v ktorej názve ostal zachovaný pojem hemangiopericytóm. Rovnako ako v klasifikácii z roku 2000 jednoznačné kritériá na odlíšenie stupňa II a III nie sú poskytnuté.

V rámci familiárnych syndrómov bola pridaná kapitola o syndróme predispozície pre rabdoidné tumory. Ide o poruchu s výrazne zvýšeným rizikom vzniku rabdoidných tumorov na základe konštitučnej straty alebo inaktivácie jednej alely pre INI 1 gén.

Niektoré problémové oblasti ostali nezmenené. Napríklad pri odlíšení stupňa II a III astrocytárnych a oligodendrogliálnych nádorov je uvedená signifikantná mitotická aktivita, ale bez jednoznačných hraničných hodnôt. Rovnako problematické ostáva odlíšenie glioblastómu s oligodendrogliálnou zložkou od anaplastického oligodendrogliómu, pre ktorý je vaskulárna proliferácia a nekróza prípustná.

Revízia WHO klasifikácie po siedmych rokoch spresňuje určenie niektorých jednotiek a ich stupňovania, poukazuje na nové aspekty genetiky nádorov, ktoré môžu mať významný dopad na ich prognózu a liečbu. V dôsledku enormnej zložitosti a komplexnosti tejto oblasti patológie viacero problematických oblastí klasifikácie tumorov centrálneho nervového systému ostáva nerozriešených. 

Boris Rychlý

Cytopathos, s. r. o. 

Ústav patológie, FNsP akad. L. Dérera

Limbová 5

833 05 Bratislava

tel.: +421 2 5954 2791

mail: rychly@cytopathos.sk