Dopis redakci

Vážená redakce,

s velkým zaujetím jsem si přečetl Monitor věnovaný cyto­diagnostice, který byl uveřejněný ve druhém čísle letošního ročníku Československé patologie. S ještě větším zaujetím jsem se k němu ale vrátil poté, co se uvedené informace staly hlavní argumentační bankou výboru Sekce cervikální patologie a kolposkopie České gynekologicko-porodnické společnosti Jana Evangelisty Purkyně pro úplné zamítnutí návrhu doporučeného postupu na zapojení HPV testu do screeningu karcinomu děložního hrdla v České republice.

Paradoxem zůstává, že citovaná data shrnují myšlenky úvodníku amerického časopisu věnovaného cytopatologii (JASC), nepředkládají analýzu současných znalostí problematiky ani nediskutují limity screeningu v naší zemi. Do kontroverzních myšlenek bohužel poněkud nešťastně vkládá i autorka příspěvku nádech svého skeptického postoje na změnu nebo doplnění skríningové metody o HPV test.

Česká republika realizuje od roku 2007 organizovaný screening karcinomu děložního hrdla v ročním intervalu. Poslední dostupná data Národního onkologického registru z roku 2016 však dokládají, že takový systém není příliš efektivní. V absolutních číslech je při srovnání let 2007 a 2016 sice zaznamenán úbytek o 190 nových případů, ale současně úbytek o pouhých 42 případů úmrtí (tab. 1). Jako hlavní příčina nedostatečné efektivity je uváděna nízká participace českých žen na screeningovém vyšetření. Při zohlednění frekvence ročních kontrol je účast skutečně dlouhodobě nízká a kolísá okolo 55 % cílové populace žen mezi 25 a 65 lety. Při kalkulaci dvouletého intervalu se ale pohybuje již těsně pod 80 %. Víceletý interval screeningových vyšetření je však běžnou praxí většiny zemí s organizovaným screeningem a při srovnatelné účasti přináší významně lepší onkologické výsledky. Příčinu je proto nutné hledat i jinde: v použité screeningové metodě, kvalitě jejího vyhodnocení a způsobu organizace screeningových kontrol.

V textu sdělení je citováno několik myšlenek, které vyznívají velmi jednostranně proti zásadnímu posílení úlohy HPV testu ve screeningu. Ke všem lze předložit kvalitní a robustní data s protichůdnými nebo alespoň zásadně modifikujícími argumenty.

• Uvedený predikční model dopadů změny screeningového modelu pro Austrálii kalkuluje s výrazně nepřesnými a účelově zkreslenými daty, která byla v následném dopisu editorovi podrobena zdrcující kritice [1]. S některými informacemi je však nutno souhlasit, zejména vzestup incidence invazivního karcinomu po zavedení nebo „zpřesnění“ screeningu je epidemiologicky očekávaný jev následovaný poklesem incidence i mortality. Zajímavé je, že uvedený jev v České republice dosud i přes organizovaný screening nenastal.
• Tři rozsáhlé randomizované studie doložily signifikantně vyšší citlivost screeningu založeného na HPV testu ve srovnání s cytologickým vyšetřením. Rozsah studií i délka jejich trvání dokládají nejen významně vyšší citlivost screeningu založeného na HPV testu, ale především vysokou negativní predikci HPV negativity bez zvýšeného rizika intervalových karcinomů při 3letém screeningovém intervalu [2-4].
• Prodloužení stávajícího ročního screeningového intervalu by mohlo mít vliv na vyšší účast participace žen. Ostatně data srovnání jednoleté a dvouleté účasti v naší republice tento předpoklad silně podporují. HPV test navíc umožňuje oslovit i rezistentní populaci v domácím prostředí díky možnosti sebetestování. Pilotní data z České republiky dokládají vysokou shodu s lékařským odběrem i dobrou compliance oslovených žen [5, 6].
• Předpoklad, že úspěšná metoda, která dokázala ovlivnit mortalitu, nemůže být nahrazena metodou úspěšnější s vyšším efektem je lichý, stejně jako stavět zásadní rozhodnutí na jediném predikčním modelu. Jiný predikční model totiž naopak hovoří o Austrálii jako o zemi, kde lze předpokládat faktickou eliminaci karcinomu děložního hrdla díky kombinaci vysoké míry proočkovanosti profylaktickou HPV vakcínou a screeningu založeném na HPV testu [1].
• Ve srovnání s cytologií přináší HPV test minimální intraobservační a interobservační variabilitu a je významně citlivější v diagnostice žlázových lézí, jejichž prevalence v poslední dekádě narůstá ve všech rozvinutých zemích [7, 8].
• Cílovou lézí pro cervikální screening reprezentují závažné prekancerózy. V jejich diagnostice je HPV test schopen odpovědět až o několik let dříve než cytologie [3]. Negativita HPV DNA testu ve věkové kategorii nad 30 let navíc vykazuje mimořádně vysokou a dlouhodobou negativní prediktivní hodnotu pro rozvoj těžké prekancerózy a invazivního karcinomu, která při dlouhodobém sledování (119 měs.) v souboru 20 000 žen dosahovala 0,8 % (95 % CI = 0,6 % – 1,1 %) [9].
• Otázka progresivního potenciálu jednotlivých lézí a nezbytnost jejich ošetření je kontroverzní pro screening založený na jakékoliv detekční metodě. Možnost izolované detekce pacientek s rizikovými genotypy HPV 16 a 18 a třídění HPV pozitivních pacientek pomocí testů prokazujících biomarkery spojené s progresí lézí umožňuje cíleně řešit pacientky s relevantním onkologickým potenciálem [10 - 12]. Dobře organizovaná i dostupná síť licencovaných kolposkopických expertů v naší zemi rovněž umožňuje cílené referování pacientek do úzce specializované péče s možností individualizovaného managementu.
• Pokles počtu cytologických vyšetření by neměl být argumentem pro nepřijetí efektivnější strategie. Naopak, ve svém důsledku by měl vést k zániku méně kvalitních pracovišť a k navýšení počtů vyšetření v laboratořích disponujících adekvátním technologickým i personálním vybavením a splňujících přísná pravidla kontroly kvality.

Využití mezinárodních zkušeností je bezpochyby správné, jejich nekritické přebírání nebo naopak slepé odsouzení je však chybou. Těžko si lze představit, že v České republice dojde k zásadním změnám v incidenci a mortalitě na karcinom děložního hrdla při zachování stávajícího screeningového programu. Odložení diskuze o vhodném způsobu zapojení HPV testu do současné metodiky screeningu a jeho ponechání v roli nadstandardního vyšetření považuji za fatální chybu s přímým dopadem na zdraví českých žen.

prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Jiri.Slama@vfn.cz

Odpověď autorky příspěvku do Monitoru

• Okolnost, že změny screeningových programů s inkorporací HPV testace jsou v řadě zemí realizovány zvolna, odráží realitu tak, jak se jevila na zmiňovaném sympoziu v průběhu madridského kongresu.
• Ani opakovaným čtením svého příspěvku v něm nenacházím „nádech svého skeptického postoje na změnu nebo doplnění skríningové metody o HPV test“.
• Tím méně mohu převzít odpovědnost za rozhodnutí výboru Sekce cervikální patologie a kolposkopie České gynekologicko-porodnické společnosti Jana Evangelisty Purkyně; nejsem členkou a nebyla jsem jednání přítomna.
• S  plným zněním stanoviska ČGPS jsem se seznámila až recentně, kdy byl rozeslán dr. Dvořákem členům Komise pro screening cervikálního karcinomu MZ ČR.
• Můj osobní názor sice nebyl primárním záměrem oponovaného příspěvku, nicméně nemám problém ho formulovat. Byl zveřejněn již v předchozím monitoru na toto téma v roce 2016 (1). V tehdejším příspěvku se přikláním k modelu propagovanému Dr. A. Herbert (St. Thomas Hospital, London) předpokládajícímu některou z verzí tzv. ko-testu s uvedením dosud nedořešených úskalí.
• Celá moje dosavadní diagnostická zkušenost potvrzuje obecně známý fakt, že kombinace metod jsou citlivější, než metoda jednotlivá. V reálném světě jsou pak nikoli nevýznamným faktorem i finanční a další (personální, laboratorní) vstupy do zvoleného modelu.
• I o právě skončeném 42. Evropském cytologickém kongresu v Malmö (16.-19. 6. 2019) by mohl být vysloven výrok podobný tomu madridskému. Byly samozřejmě prezentovány i výsledky studií dokládajících silné stránky HPV testace. Nic to nemění na skutečnosti, že využití doložené citlivosti HPV testace se ve screeningových modelech prosazuje zvolna. Volba národního screeningového modelu z řady možných variant je totiž vždy závislá na řadě lokálních faktorů – a také aktuální incidenci a jejím trendu.
• Výše uvedený dopis redakci je kvalitně zpracovanou dokumentací ve prospěch HPV testace. Je vcelku zbytečně zatížen osobními invektivami.

Zdroj:

Monitor – aneb nemělo by vám uniknout, že ... (Cytodiagnostika) ...postupy národního screeningu cervikálního karcinomu jsou přehodnocovány i v zemích s velmi dobrými dosavadními výsledky. Cesk Patol 2016; 52(3): 127.

Prof. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC