Intraduktální a cystické neoplazie pankreatu

Intraduktální neoplazie pankreatu představují spektrum lézí zahrnujících především prekurzorové léze duktálního karcinomu pankreatu (PDAC) a jeho variant a jejich efektivní diferenciální diagnostika má významné terapeutické implikace. Zejména u makroskopických cystických neoplastických lézí správně indikované a včasné chirurgické řešení může zabránit progresi v agresivní typ malignity. Indikace k chirurgickému řešení či uplatnění konzervativního přístupu a sledování pacienta je výsledkem šetření v rámci multidisciplinárního týmu, kde zásadní roli hrají nejen vyšetření zobrazovacími metodami, ale i výsledky vyšetření histopatologických vyšetření, endoskopických ultrasonografických tenkojehlových aspiračních cytologií či biopsií.

Intraduktální neoplazie pankreatu reprezentují jednak intraduktální neoplazie s duktálním fenotypem, jednak neduktální pankreatické neoplazie s duktálním šířením, kde karcinom z acinárních buněk či neuroendokrinní neoplazie mohou vzácně vykazovat intraduktální růst a představují významnou diferenciální diagnózu (tab. 1). Intraduktální neoplazie s duktálním fenotypem zahrnují jednak mikroskopické prekurzorové léze duktálního adenokarcinomu pankreatu, tj. pankreatické intraepitelové neoplazie (PanIN), jednak makroskopické prekurzorové léze pankreatických karcinomů, tj. intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN), intraduktální onkocytární papilární neoplazie (IOPN) a intraduktální tubulopapilární neoplazie (ITPN), jejichž klinická relevance souvisí především s jejich možností identifikace zobrazovacími metodami, IPMN a IOPN se prezentují jako léze cystické. Přestože intraduktální neoplazie s duktálním fenotypem rekapitulují morfologii i imunofenotyp pankreatických vývodů (s pozitivitou duktálních cytokeratinů CK7 a CK19), neznamená to, že buňkou původu těchto lézí jsou vždy duktální epitelie. U pankreatických intraepitelových neoplazií byl na geneticky modifikovaných myších modelech prokázán jejich neduktální původ procesem tzv. acinární duktální metaplazie (ADM), kde výchozí buňkou léze jsou acinární buňky procházející morfologickou a transkripční konverzí v duct-like buňku s vlastnostmi progenitorové buňky, kde konkomitantní onkogenní aktivace vede ke vzniku PanIN léze s potenciálem progrese v PDAC. ADM lze identifikovat u pacientů s chronickou pankreatitidou a pankreatickými neoplaziemi, kde mikroskopické PanIN léze vznikají v terénu fibrózy (1,2). Intraduktální léze vznikající v hlavním pankreatickém duktu však pravděpodobně duktální původ skutečně mají (3).

Tabulka č. 1. Klasifikace intraduktálních neoplazií pankreatu.

Gastrický typ IPMN představuje nejčastější subtyp IPMN (~ 70 %) s typickým postižením vedlejších pankreatických duktů (branch-duct typ IPMN), nejčastěji lokalizovaný v hlavě pankreatu a periferně v processus uncinatus, frekventně s multifokálním výskytem (25,26). Prezentují se obvykle jako periferně lokalizované multilokulární intraduktální cystické léze, mohou způsobovat atrofii okolního pankreatického parenchymu. Epitel IPMN gastrického typu je morfologicky i imunofenotypicky odpovídající epitelu gastrického foveolárního typu (obr. 1).

Obr. 1. Gastrický typ intraduktální papilární mucinózní neoplazie, s low grade dysplazií, s epitelem gastrického foveolárního typu. Barveno hematoxylinem eozinem (zvětšení 40x).

Obr. 2. Intestinální typ intraduktální papilární mucinózní neoplazie, s morfologií připomínající kolorektální vilózní adenom, s low grade dysplazií. Barveno hematoxylinem eozinem (zvětšení 40x).

Imunohistochemicky je charakterizován expresí mucinů gastrického typu (MUC5AC a MUC6), exprese MUC1 a markerů intestinální diferenciace MUC2, CK20 a CDX2 je negativní či omezená na jednotlivé buňky. Molekulárně geneticky se ve vysokém procentu případů jedná o léze GNAS a KRAS mutované (27), (tab. 3 a 4).

Většina IPMN gastrického typu představuje low grade dysplastické léze, některé případy mohou vykazovat high grade dysplazii a progredovat v invazivní karcinom. Až 10 % IPMN gastrického typu je asociováno s invazivním karcinomem, který fenotypicky odpovídá tubulárnímu (duktálnímu) adenokarcinomu pankreatu, s biologickým chováním a prognózou srovnatelnou s konvenčním duktálním adenokarcinomem pankreatu (28).

Diagnostické odlišení malých IPMN gastrického typu a rozšířených duktů s PanIN lézemi je arbitrární, léze ≥ 1 cm jsou klasifikovány jako IPMN postihující větve pankreatického vývodu, léze ≤ 5 mm jako PanIN. Léze intermediální velikosti, o průměru 0,5-1 cm, představují šedou zónu a jsou v případě kompatibilní morfologie (tj. přítomnosti pravých papilárních formací gastrické, intestinální či onkocytární diferenciace) nebo průkazu GNAS mutace klasifikovány jako incipientní IPMN nebo IOPN (7).

Intestinální typ IPMN představuje druhý nejčastější subtyp IPMN (~ 20 %), je typicky lokalizován v hlavním pankreatickém vývodu, produkuje vazký sklovitý hlenovitý sekret obstruující vývod s následnou fibrotizací a atrofií pankreatického parenchymu s rozvojem chronické pankreatitidy obstrukčního typu (20). Morfologicky je tvořen papilárně vilózními strukturami připomínajícími kolorektální vilózní adenom, s dysplastickým epitelem intestinálního typu (obr. 2). Imunohistochemicky se vyznačuje expresí MUC2, MUC5AC a jadernou pozitivitou CDX2. Molekulárně geneticky je většina IPMN intestinálního typu GNAS mutovaná, s výskytem mutovaného GNAS již v low grade dysplastických lézích, často v asociaci s mutovaným KRAS (26), (tab. 3 a 4). 30-50 % IPMN intestinálního typu je v době diagnózy asociováno s invazivním karcinomem (obr. 3), nejčastěji koloidním adenokarcinomem (29,30).

Obr. 3. Intraduktální papilární mucinózní neoplazie intestinálního typu s asociovaným koloidním adenokarcinomem. Barveno hematoxylinem eozinem (zvětšení 40x).

Obr. 4. Pankreatobiliární typ intraduktální papilární mucinózní neoplazie s komplexní papilární architektonikou, s kuboidními buňkami s minimální produkcí hlenu a zvětšenými kulatými jádry s jadérky. Barveno hematoxylinem eozinem (zvětšení 100x).

Pankreatobilární typ IPMN představuje nejméně častý typ IPMN (<10 %), s typickým postižením hlavního pankreatického vývodu, s komplexními arborizujícími papilárními proliferacemi s epitelem pankreatobiliárního typu, s kuboidními buňkami s amfofilní cytoplazmou, zvětšenými jádry a prominujícími jadérky (obr. 4), imunofenotypicky s expresí MUC1 a MUC5AC (31). Mutace KRAS a TP53 jsou v IPMN pankreatobiliárního typu časté, stejně jako mutace RNF43 (32), (tab. 3 a 4). Většina IPMN pankreatobiliárního typu představuje high grade léze a až 50 % případů je v době diagnózy asociovaná s invazivním adenokarcinomem v podobě klasického duktálního adenokarcinomu (33).

Intraduktální onkocytární papilární neoplazie (IOPN)

IOPN, dříve podtyp IPMN, dnes představuje na základě odlišného molekulárního profilu (tab. 3) a výrazně lepší prognózy samostatně klasifikovanou jednotku (34). IOPN je velmi vzácnou makroskopickou cystickou prekurzorovou lézí pankreatického karcinomu, typicky postihující hlavní pankreatický vývod, s nejčastější lokalizací v hlavě pankreatu (~70 % případů). Tvoří uniči multilokulární intraduktální cystickou formaci s papilárními strukturami a nodulárními úseky. Mikroskopicky je neoplazie charakterizovaná přítomností komplexních a arborizujících papil lemovaných 2-5 vrstvami onkocytárního epitelu, s většími jádry a nápadnými jadérky (obr. 5). Disperzně se často vyskytují pohárkové buňky (35,36). IOPN exprimují často pouze fokálně MUC1, difúzněji MUC5AC a MUC6; exprese MUC2 je omezena na pohárkové buňky (tab. 3 a 4). Stejně jako u jiných onkocytárních epitelií je typická exprese HepPar1 a analogicky jako u jiných onkocytárních neoplazií byla nově v IOPN popsána i exprese CD117 (37). IOPN vykazuje odlišný molekulární profil, genetické alterace charakteristické pro IPMN nebyly prokázány (38). Prakticky všechny IOPN jsou klasifikovány jako high grade dysplastické léze, až 30 % IOPN je v době diagnózy asociováno s invazivním karcinomem. Invazivní komponenta asociovaného karcinomu je většinou tvořena malými infiltrativně rostoucími tubuly či solidními hnízdy, vzácně s hojnou akumulací stromálního mucinu (obr. 6). Prognóza karcinomu asociovaného s IOPN je výborná, s 10-letým přežitím přeahujícím 90 %, s chirurgickou resekcí jako terapií volby (35,39).

Obr. 5. Intraduktální onkocytární papilární neoplazie s komplexními arborizujícími papilami, lemovanými onkocytárními buňkami. Barveno hematoxylinem eozinem (zvětšení 100x).

Obr. 6. Intraduktální onkocytární papilární neoplazie s asociovaným invazivním karcinomem, tvořeným malými infiltrujícími tubuly a hnízdy nádorových buněk s hojnou akumulací stromálního mucinu. Barveno hematoxylinem eozinem (zvětšení 40x).

Intraduktální tubulopapilární neoplazie (ITPN)

ITPN představují vzácné intraduktální, predominantně tubuly tvořící duktálně diferencované neoplazie s high grade dysplazií, bez zřetelné produkce hlenu, morfologicky, imunofenotypicky, molekulárně geneticky i klinicky odlišné od IPMN (40). Typicky postihuje hlavní pankreatický vývod, přibližně polovina případů ITPN byla popsána v hlavě pankreatu, asi u 1/3 případů je hlavní pankreatický vývod difúzně postižen. ITPN se obvykle neprezentuje jako cystická léze, intraduktálně tvoří solidní nodulární masy s dilatací postiženého vývodu. Histologicky je uspořádání převážně tubulární, s tubuly uspořádanými back-to-back tvořících velké kribriformní komplexy, papilární formace se mohou vyskytnout. Nádorové buňky jsou kuboidní, s kulatými až oválnými jádry, mitózy snadno identifikovatelné. Fokusy nekrotizace, často komedonové, nacházíme ve většině případů.

ITPN exprimují MUC1, často MUC6, ale jsou negativní na MUC5AC. Mutace KRAS a GNAS se u ITPN prakticky nevyskytují. U ITPN bylo prokázáno minimum rekurentních mutací, byly popsány v genech fosfatidylinositol-3-kináza (PI3K) signální dráhy, mutace v některých chromatin remodelujících genech a v 18 % případů ITPN byly popsány FGFR2 fúze (41), (tab. 3 a 4). Asociovaný karcinom byl prokázán u cca 70 % případů ITPN. Prognóza s ITPN asociovaného karcinomu je dobrá, s 5-letým přežitím přesahujícím 70 %, s chirurgickou resekcí jako terapií volby (42).

Neduktální pankreatické neoplazie s intraduktálním šířením: Intraduktální karcinom z acinárních buněk

Pankreatický karcinom z acinárních buněk reprezentuje neoplazii neduktálního fenotypu, u níž vzácně dochází k intraduktálnímu šíření a rozšiřuje diferenciálně diagnostické spektrum intraduktálních pankreatických neoplazií (43). Intraduktálně se šířící pankreatické karcinomy z acinárních buněk se vyznačují časnější klinickou symptomatologií, bývají zdiagnostikovány dříve a jejich prognóza je lepší ve srovnání s parenchymatózními karcinomy z acinárních buněk, jak dokládají nepočetné kazuistiky (44,45). Makroskopicky jsou nádory tohoto typu často prokrvácené, nekrotizující a pseudocysticky transformované. Histologicky vykazují nodulární, papilární či papilárně-cystické, glandulární i mikrocystické růstové vzorce. ITPN představuje hlavní diferenciální diagnostiku karcinomu z acinárních buněk, který dokáže histologicky velmi věrně imitovat. Pro diagnózu je nezbytné imunohistochemické vyšetření průkazu acinární diferenciace, kde trypsin, chymotrypsin a bcl-10 představují nejsenzitivnější markery této diferenciace a simultánní užití dvou z nich umožňuje efektivní detekci prakticky včech karcinomů z acinárních buněk (46).

Intraduktální neuroendokrinní neoplazie

Neuroendokrinní neoplazie, zejména dobře diferencované neuroendokrinní tumory vykazují velmi vzácně intraduktální růst (47). Obstrukce hlavního pankreatického vývodu i jeho větví bývá provázena rozvojem chronické pankreatitidy obstrukčního typu. Makroskopicky představují solidní intraduktálně se šířící neoplazie, s možnou pseudocystickou transformací. Standardní imunohistochemické vyšetření markerů neuroendokrinní diferenciace, chromograninu A a synaptofysinu, umožňuje diferenciální diagnostiku proti ostatním intraduktálním neoplaziím, zeména ITPN a IOPN. Recentně byl publikován případ smíšené neoplazie s komponentou IPMN a NET, kde molekulárně genetické vyšetření prokázalo přítomnost identických mutací KRAS, GNAS, CDKN2A a amplifikace CCDN1 v obou komponentách intraduktální neoplazie prokazující jejich společný klonální původ. Intraduktální neoplazie byla klasifikována jako MiNEN, kde exokrinní komponentu reprezentuje IPMN (48).

CYSTICKÉ NÁDORY PANKREATU

Serózní neoplazie pankreatu

Serózní neoplazie pankreatu tvoří 1-2 % všech nádorů pankreatu, 10-16 % resekovaných cystických lézí pankreatu, s častějším výskytem u žen (Ž>M, 3:1). V absolutní většině případů se serózní cystické neoplazie vyznačují benigním biologickým chováním, představují serózní cystadenomy. Klinická symptomatologie je nespecifická a až 60 % serózních cystadenomů je klinicky němých, velikostně konstantních, s velikostní progresí zdokumentovanou v cca 40 % případů. Chirurgická resekce je u potvrzených SCN doporučena pouze u symptomatických pacientů, s klinickou symptomatologií ve vztahu ke kompresi okolních orgánů (22). Maligní biologické chování s invazivním růstem a metastazováním bylo popsáno v raritních případech serózního cystadenokarcinomu (49).

Obr. 7. Mikrocystický serózní cystadenom s početnými cystami lemovanými monomorfními kuboidními epiteliemi se světlou cytoplazmou. Barveno hematoxylinem eozinem (zvětšení 40x).

Mikrocystické serózní cystadenomy představují nejčastější formu serózní cystické neoplazie, predilekčně lokalizované v oblasti těla a kaudy pankreatu, solitární, dobře ohraničené, s centrálním jizvením, na řezu houbovité stavby, s početnými drobnými cystami (> 0,1-1 cm), s většími cystami na periferii léze. Fokálně mohou být přítomny papilární projekce či mikropapilární proliferace. Mikroskopicky jsou cysty lemované vrstvou kuboidního či oploštělého epitelu se světlou glykogenizovanou cytoplazmou, s monomorfními jádry, bez signifikantních atypií, mitóz (obr. 7), exprimující MUC6, při negativitě MUC2 a MUC5 (50).

Makrocystický (oligocystický) serózní cystadenom představuje vzácně se vyskytující subtyp serózního cystadenomu, s predilekčním postižením mužů a lokalizací v hlavě pankreatu, periampulární, většinou neostře ohraničený, bez centrální jizvy, tvořený 1–10 cystickými formacemi o průměru 1-3 cm, makroskopicky imitující mucinózní cystickou neoplazii. Výstelka cyst je mikroskopicky identická jako u mikrocystického serózního cystadenomu.

Solidní serózní cystadenom představuje velmi vzácnou variantu serózního cystadenomu, tvořený akumulací drobných acinů, back-to-back uspořádaných, s nezřetelnými luminy, složený z buněk s identickými cytologickými charakteristikami jako u mikrocystické a makrocystické formy serózního cystadenomu. Až u 90 % pacientů s Von-Hippel-Lindauovým syndromem (VHL) jsou diagnostikovány vícečetné mikrocystické a makrocystické serózní cystadenomy. U těchto pacientů se také vzácně vyskytuje kombinace serózní cystické neoplazie a pankreatické neuroendokrinní neoplazie, kde neuroendokrinní neoplazie (PanNEN) může být nezávislá či její struktury alternují se strukturami cystické neoplazie a není jasné, zda tyto nádory představují pravé smíšené neoplazie či koincidenci či kolizní nádor. Asociace serózní cystické neoplazie a PanNEN je vysoce suspektní z VHL syndromu, sporadické případy jsou raritní (51).

Bialelická inaktivace VHL genu byla popsána u VHL asociovaných i sporadických.serózních cystických neoplazií. Ztráta heterozygosity na chromozomu 3p25 byla zjištěna až u 70 % případů sporadických serózních cystadenomů. Alterace KRAS, GNAS, CDKN2A, p53, SMAD4 či β-cateninu nebyly u serózních cystadenomů popsány (52).

Mucinózní cystické neoplazie pankreatu

Mucinózní cystické neoplazie (MCN) pankreatu jsou cystické, mucin produkující epitelové neoplazie, subepiteliálně se stromatem ovariálního typu, nekomunikující s duktálním systémem. MCN představují makroskopické cystické prekurzorové léze s MCN asociovaného invazivního karcinomu. Jsou typicky lokalizovány v kaudě a těle pankreatu, představují asi 8 % resekovaných cystických lézí pankreatu. Absolutní většina MCN (> 98 %) je diagnostikována u žen, s průměrným věkem 48 let v době diagnózy, s pacienty s asociovaným invazním karcinomem o 5-10 let staršími (53). V souladu s evropskými guidelines jsou MCN ≥40 mm indikovány k chirurgické resekci, chirurgická resekce je doporučena také u symptomatických MCN a MCN se známkami malignity na zobrazovacích vyšetřeních bez ohledu na velikost léze (22). Cytologické vyšetření z tenkojehlové aspirační biopsie je indikováno jen v případě nejasného nálezu na zobrazovacích metodách a nemožnosti diferenciace mezi mucinózní a nemucinózní neoplazií (22).

MCN se prezentuje jako cystická léze, s fibrózní stěnou variabilní tloušťky, často s kalcifikacemi, s uniči multilokulárními cystami obsahujícími mucin, často s hemoragickým a nekrotickým obsahem, s hladkým vnitřním povrchem či s nodulárními a papilárními projekcemi u high grade MCN.

Cysty MCN s mucinózní či kubickou výstelkou, subepiteliálně se stromatem ovariálního typu, na základě stupně cytonukleárních atypií epitelu klasifikovány jako MCN s low grade či high grade dysplazií. Low-grade MCN se vyznačují mírnými až středními atypiemi, s možnými papilárními projekcemi a mitózami (obr. 8), high-grade MCN těžkými cytonukleárními atypiemi, s komplexní architektonikou papil. Asi 15 % MCN je v době diagnózy asociováno s invazivním karcinomem, typicky u objemných nádorů (> 5 cm) s makroskopicky zřetelnými murálními noduly a papilárními projekcemi. Invazivní komponenta je obvykle typu tubulárního adenokarcinomu, ostatní typy zahrnují adenoskvamózní karcinom a nediferencovaný karcinom s osteoklastoidními buňkami (54,55).

Neoplastické epitelie exprimují CK7, CK8, CK18 CK19 a MUC5AC, neinvazivní MCN exprimují SMAD4 při negativitě MUC1, s MCN asociované invazivní karcinomy ztrácí expresi SMAD4 a jsou MUC1 pozitivní (56). Většina MCN je KRAS mutovaná (~5560 %), s alterací RNF43. Tumor supresorové geny TP53 a SMAD4 bývají inaktivovány v invazivních karcinomech asociovaných s MCN (57).

Diferenciální diagnostika směrem k IPMN s postižením větví pankreatického duktu může být komplikovaná, hlavními favorizujícími znaky jsou absence komunikace s duktálním systémem a přítomnost stromatu ovariálního typu u MCN. U MCN často vyjádřené degenerativní změny včetně rozsáhlé denudace epitelové výstelky mohou komplikovat diferenciální diagnostiku směrem k pseudocystám a rozsáhlý sampling je třeba pro průkaz mucinózní epitelové výstelky či stromatu ovariálního typu.

Obr. 8. Mucinózní cystická neoplazie s cystami lemovanými mucinózním epitelem, s low grade epitelovou dysplazií, se septy se stromatem ovariálního typu. Barveno hematoxylinem eozinem (zvětšení 40x).