Využití RTG vyšetření v soudním lékařství

Súhrn

Rentgenové vyšetření je základní, nezbytnou a nejčastěji využívanou zobrazovací metodou v soudním lékařství. Slouží k zobrazení a lokalizaci cizích (rentgen kontrastních) předmětů v těle, k průkazu úrazových i chorobných změn a k antropologické identifikaci. Nejčastěji se využívá při hodnocení střelných poranění, bodnořezných poranění a dopravních úrazů; zcela nezastupitelné je pak při posuzování úmrtí, která souvisejí s týráním. Hlavním smyslem rentgenového vyšetření je hodnocení konvenční pitvou těžko přístupných kostěných struktur, predikce pitevního nálezu a volba optimální strategie postupu celé pitvy. Vedle rentgenového vyšetření se v současné době stále více uplatňují v soudním lékařství moderní zobrazovací metody, zejména počítačová tomografie a magnetická rezonance. Jejich aplikace na mrtvé tělo se označuje jako tzv. virtuální pitva.

Klíčová slova:
radiologické metody – soudní lékařství – rentgenové vyšetření – pitva – virtuální pitva

RENTGEN (RTG)

Objev paprsků X Wilhelmem Conradem Roentgenem v roce 1895 stál na počátku prudkého rozvoje zobrazovacích metod a jejich využití v medicíně a ostatních vědeckých disciplínách. Potenciál Roentgenových paprsků (dále jen RTG paprsky) od samého počátku nabízel uplatnění i v soudním lékařství; již pět měsíců po Roentgenově objevu byly paprsky X použity k forenznímu účelu – k zobrazení střely v dolní končetině oběti (1). Tento důkaz, na jehož základě bylo možné obviněného stíhat za pokus o vraždu, byl poté úspěšně použit u soudu. Následně byl RTG snímek použit jako důkazní prostředek v řadě dalších případů v průběhu 20. století až do současnosti (2).

¹ Wilhelm Conrad Roentgen (1845, Lennep, Prusko, dnes Německo – 1923, Mnichov, Německo) – německý fyzik, laureát Nobelovy ceny za fyziku (1901).

RTG paprsky stály na počátku rozvoje technologií sloužících k zobrazení nálezů skrytých lidskému oku a dodnes zůstávají jedním ze stěžejních přístrojových vyšetření aplikovaných soudními lékaři při pitvě. Účelem RTG vyšetření není zdaleka jen zjištění přítomnosti cizích (RTG kontrastních) předmětů v těle a jejich lokalizace, ale i průkaz široké palety úrazových a chorobných změn, popř. dalších nálezů, kterými lze doplňovat řetězec důkazů při vyšetřování násilné smrti. RTG vyšetření umožňuje do značné míry neinvazivně hodnotit důležité nálezy ještě před zahájením pitvy a lze je využít při identifikačních úkonech. Základní indikace k využití RTG vyšetření v soudním lékařství shrnuje následující text.

1. Průkaz RTG kontrastního předmětu v těle zemřelého

Za základní indikaci RTG vyšetření v soudním lékařství bývá považován průkaz či vyloučení přítomnosti střely (střel) v těle při střelném poranění (Obr. 1). Pro stejný účel je RTG vyšetření prováděno i v případech, kdy přítomnost střely (střel) nelze vyloučit, resp. je nutné její přítomnost předpokládat (pokročilá hniloba, adipocire, mumifikace, zuhelnatění atp.; (3). RTG vyšetření umožňuje stanovit typ střely (jednotná vs. hromadná), její ráži, celkový počet střel, přítomnost tzv. sekundárních projektilů (fragmentů či pláště střely, kostních nebo zubních úlomků, příp. RTG kontrastních úlomků představené či vmezeřené překážky – např. knoflíků, zipu či mincí, zanesených do těla střelou apod. (4,5). U hromadné střely zobrazí případný rozptyl broků a umožní hrubě usoudit na vzdálenost střelby; u vysokorychlostní střely znázorní přítomnost mnohočetných olověných fragmentů (obraz tzv. olověné bouře - „lead storm“). V některých případech lze díky RTG snímkování prokázat přítomnost střely v tělních krajinách vzdálených vstřelovému otvoru na povrchu těla či předpokládanému průběhu střelného kanálu (např. při embolizaci střely cévním řečištěm (6–8), zapadnutí do dýchacích či trávicích cest, při odskočení střely od kosti – tzv. ricochet atd.). Některé střely mají zcela charakteristický vzhled, podle kterého je lze již na RTG snímcích s vysokou pravděpodobností identifikovat. V některých případech lze na podkladě poměru délka/průměr střely na RTG snímku usoudit i na ráži konkrétní střely, zde je však nutné počítat s disperzí rentgenových paprsků v době expozice². K rozměrům střely se lze na RTG snímku také vyjádřit, a to na podkladě srovnání obrazu předmětu o známé velikosti se stínem střely (9,10).

² V důsledku rozptylu rentgenových paprsků se na RTG snímku jeví střela větší než ve skutečnosti. Na ráži střely lze proto hrubě usuzovat pouze na podkladě poměru délky střely a šíře (průměru) střely.

³ Virtopsy je multidisciplinární výzkumný projekt pocházející z Univerzity v Bernu, který aplikuje moderní zobrazovací metody (zejména CT a MRI) v soudním lékařství (20).

RTG vyšetření není doporučeno pouze při zástřelu (zachycení střely v těle), ale i u kompletně pronikajících poranění. Při průstřelu může RTG snímek zobrazit průběh lomných linií a případné sekundární projektily. Výjimečně lze na snímku zaznamenat trychtýřovité rozšíření střelného kanálu ve směru pohybu střely plochou kostí (tzv. beveling). Svůj význam má RTG vyšetření i u kosterního nálezu vyjmutého z improvizovaného hrobu. Střela může být zachycena v hliněných či jílových hmotách na povrchu kostry nebo u křehkých nálezů zajišťovaných en bloque se může vyskytovat ve výplni hrobové jámy.

RTG vyšetření při střelném poranění má zásadní význam nejen u zemřelé osoby, ale pochopitelně i u přežívajících pacientů (např. ve smyslu náhodného nálezu opouzdřené střely v těle při rutinním snímkování pacienta (11)).

K upřesnění lokalizace střely je doporučeno provést snímkování alespoň ve dvou základních projekcích (předozadní, bočná, případně šikmá). Znalost místa, kde je střela v těle zachycena, je velmi důležitá zvláště při zástřelech do páteřního kanálu, lební spodiny, pánve či hluboké svaloviny. Ještě před započetím pitvy tak RTG snímkování umožňuje zvolit vhodnou strategii vyjímání střely a eliminuje hledání „naslepo“. Snímkování oblečeného těla pak může přispět k průkazu střely nebo jejích fragmentů v oděvních svršcích.

Střela není jediným RTG kontrastním zraňujícím předmětem. Tím může být úlomek bodného či bodnořezného nástroje (nože, nůžek, plechu, bodce, drátu, hrotu šípu, jehly atp. (10,12); Fig. 2). Při poranění výbuchem lze díky RTG vyšetření identifikovat střepiny výbušného systému (šrouby, matky, ložiskové kuličky, vruty, kovové slitky atd.), případně části roztržených kovových těles (kovové fragmenty výbuchem roztržených expanzních nádob, plynových kontejnerů atd.). Obdobně lze s výhodou využít RTG zobrazování při posuzování poranění, která vznikla zásahem těla pomalu či rychle letícím předmětem (předměty) např. urychlených kovových špon či hřebů (13–16).

V neposlední řadě lze pomocí rentgenu zobrazit v těle pacienta či zemřelé osoby předměty vložené do tělních otvorů (nejčastěji do úst) za účelem např. demonstrativního sebepoškození (vězni), sebevraždy, parafílie či v rámci psychiatrické nemoci (polykání žiletek, mincí, hřebíků).

2. Potvrzení nebo vyloučení úrazových změn

Rentgenové vyšetření primárně zaměřené na průkaz a zobrazení zlomenin (např. v rámci dopravních úrazů, pádů z výše) většinou nebývá standardní součástí pitvy. U některých typů dopravních nehod však může vzejít potřeba řádně objasnit charakter zlomenin, směr dislokace a počet kostních úlomků. Typickým příkladem je tzv. nárazníková zlomenina bércových kostí u chodců sražených osobním automobilem, kde typ zlomeniny, uspořádání kostních fragmentů a směr dislokace zlomených kostí mohou napovědět o směru působícího násilí.

Rentgenové vyšetření je také vhodné provést u všech osob, kde je podezření na aktivní násilí ze strany druhé osoby (napadení, týrání apod.), a to k vyloučení či potvrzení přítomnosti čerstvých, ale i starších zlomenin. Celotělové snímkování je pak obzvláště doporučeno u dětí. Typickým RTG nálezem u týraných dětí bývají zlomeniny plochých kostí mozkové části lebky (Obr. 3), sériové zlomeniny žeber, šikmé nebo spirální zlomeniny diafýz dlouhých kostí, odloučení epifýzy od diafýzy dlouhých kostí, případně hojící se či správně nebo defektně zhojené zlomeniny staršího data charakteru svalků, pakloubů, deformit atd. (17,18). V případě působení násilí výhradně proti jedné jediné anatomické lokalitě je možné provést cílené RTG vyšetření této zraněné krajiny (např. snímek krku k odhalení zlomenin jazylky nebo hrtanových chrupavek při podezření na škrcení či rdoušení). Při podezření na dlouhodobé opakované násilí je však vhodné provést RTG vyšetření celého těla.

RTG vyšetření může být přínosem i při podezření na barotrauma, a to zobrazením tělních dutin s typickým průkazem přítomnosti vzduchu v pohrudničních či břišní dutině, osrdečníkovém vaku, mezihrudí nebo v podkoží.

3. Identifikační úkony

Zevní prohlídka a pitva mrtvého těla neznámé totožnosti poskytuje řadu unikátních i skupinově specifických znaků, které lze využít ke skupinové i osobní identifikaci jedince. Mnohé z nich jsou zřetelné až při RTG vyšetření. Z praktického hlediska lze mezi nejvýznamnější identifikační znaky uvést zhojené zlomeniny (řádně či defektně), stavy po operacích (např. přítomnost chirurgických implantátů, operačních sponek, kovových fixačních materiálů, kardiostimulátorů, elektrod atd.; Obr. 4) a v neposlední řadě také anatomické kostní variety či vývojové vady skeletu (uspořádání, proporce a tvarové rozdíly vedlejších nosních dutin, rozštěp páteře, posuny obratlových těl, nadpočetné či neúplné obratle, kyfóza nebo skolióza páteře, absence nebo duplikace otvorů, uspořádání trámců spongiózní kostní tkáně, tvar klíční kosti atd.).

Vedle určení identity mrtvého těla může RTG vyšetření sloužit také jako neinvazivní metoda ke studiu skeletu pro účely vytipování oběti, tedy určení základního biologického profilu jedince (především u těl ve vysokém stádiu rozkladu nebo poškozených žárem; Obr. 5). RTG snímky hlavy, trupu i končetin umožňují vyjádřit se k pohlaví, věku nebo etnické příslušnosti jedince. Drobné odchylky a variety kostry v důsledku dlouhodobé nerovnoměrné zátěže svalových skupin jsou ukazatelem profesní a volnočasové aktivity. RTG vyšetření lze využít jak u kosterních nálezů, tak i u živých osob bez identifikačních dokumentů, u kterých je zapotřebí zmíněné indikátory spolehlivě a přesně odhadnout (děti, mentálně postižené osoby, osoby v šoku nebo kómatu).

Zcela specifickým RTG přístupem je snímkování chrupu v klasické projekci nebo v podobě tzv. ortopantomogramu (OPG; Obr. 6), umožňující zhodnotit zubní věk (odhad dožitého věku nebo chronologického věku živých osob) nebo prokázat specifické zubní materiály či náhrady, neprořezané zuby apod., a jejich srovnání se stomatologickou kartou za účelem osobní identifikace (interpretace těchto nálezů je přitom v kompetenci stomatologa nebo antropologa).

4. Chorobné změny

Přínos radiodiagnostiky je nezpochybnitelný i v případě průkazu chorobných změn. Deformity stropu těla klínové kosti (tzv. tureckého sedla) či nález ložiskových změn v kostní hmotě obratlů mohou svědčit pro nádorové onemocnění okolních měkkých tkání nebo generalizaci nádoru do kostní hmoty. Změny denzity kostní hmoty mohou být známkou primární nebo sekundární osteoporózy. Náhodný záchyt kalcifikací ve štítné žláze či na serózách, kamenů ve žlučníku nebo močových cestách pak může ozřejmit i do té doby latentní choroby. Významnými nálezy, které klasickou pitevní technikou nemusí být odhaleny, jsou pneumothorax, pneumoperitoneum či vzduchová embolie (zejména v souvislosti s porodem či potratem).

MODERNÍ ZOBRAZOVACÍ METODY

Rozvoj počítačové techniky a zobrazovacích metod v medicíně doplnil RTG vyšetření o ultrazvuk (UZ), počítačovou tomografii (CT) a magnetickou rezonanci (MRI). Tyto moderní metody posunuly možnosti vizualizace vnitřních nálezů nad rámec kostěných struktur, směrem k detailnímu znázornění měkkých tkání a orgánů. Ultrasonografie zatím v soudním lékařství nenalezla širší uplatnění. Limitující faktorem je především postmortální prostoupení a naplnění vnitřních orgánů a podkoží hnilobnými plyny (19). Počítačová tomografie a magnetická rezonance však postupem času pronikly z klinické medicíny i do soudního lékařství. Jejich aplikace na mrtvé tělo byla označena jako tzv. digitální nebo virtuální pitva (projekt VIRTOPSY³). Zavedení těchto metod do soudnělékařské praxe přináší novou alternativu ke standardní pitvě, především díky neinvazivnímu a nemutilujícímu zobrazení struktur a tkání. Dokumentace a následná interpretace chorobných či úrazových změn pomocí radiologického zobrazování je na svém pozorovateli zcela nezávislá, objektivní a reprodukovatelná. Digitálně uložená data mohou být editována a kdykoliv znovu vyvolána k dalším topografickým a anatomickým rekonstrukcím. Stejně tak případné klinické či forenzní konzultace mohou být uskutečňovány bez nutnosti účasti lékaře či vyšetřovatele při pitvě, pouze pomocí přenosu obrazu. Význam těchto metod stoupá při zobrazení běžnou pitvou nedostupných anatomických lokalit, při názorném objasňování topografických souvislostí, s možností 3D vizualizace a generováním 3D modelu (přesný průběh, směr a objem trvalého střelného nebo bodného kanálu). Nevýhodou je doposud nedostatečně popsaná a objasněná korelace mezi antemortálními a postmortálními CT a MRI obrazovými výstupy (20,21) a v neposlední řadě časová a finanční náročnost CT či MRI vyšetření. Uvedené zobrazovací metody je však stále nutné, i přes jejich nezbytný přínos, chápat pouze jako pomocné metody klasické pitvy, které umožní ozřejmit nálezy pitvou modifikované či ničené, predikovat vnitřní nálezy a plánovat optimální strategii sekce (23,24).

První CT vyšetření provedené pro potřeby soudního lékařství bylo realizováno v roce 1977 v Německu. V ČR byla první aplikace výpočetní tomografie uskutečněna v roce 1993 na Ústavu soudního lékařství v Hradci Králové – jednalo se o CT vyšetření termicky devastovaného torza lidského těla se střelným poraněním. Vyšetření identifikovalo střelný kanál ve sloupci páteřních obratlů a rovněž napovědělo o směru průniku střely (Obr. 7). Tento nález byl úspěšně použit v rámci úkonů trestního řízení proti pachateli.

ZÁVĚR

Zobrazovací metody jsou pomocnými metodami soudnělékařské praxe, bez kterých nelze některé úkony v konkrétních případech provést kvalitně, s jistotou a vyloučením všech pochybností. Základem plnohodnotného využití těchto metod je bezprostřední spolupráce soudního lékaře s radiologickým technikem na pitevně a intenzivní komunikace lékaře s rentgenovým diagnostikem obeznámeným se soudnělékařskou problematikou, který je kompetentní k interpretaci sporných nálezů. Jakkoliv se zdá, že klasický rentgen začíná být vytlačován modernějšími metodami, zůstává stále základní a nejdostupnější metodou první volby. Ani využití nejširšího spektra moderních zobrazovacích metod však nemůže být náhradou za precizně provedenou zevní prohlídku a pitvu těla.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Štěpánka Kučerová

Ústav soudního lékařství LF UK a FN

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

tel.: 00420495 836 832

fax.: 00420495 836 834

e-mail: kucerovas@lfhk.cuni.cz