Generalizovaná trombóza u pacienta s prebiehajúcim bezpríznakovým ochorením Covid-19 – kazuistika

Súhrn

Autori v kazuistike popisujú prípad úmrtia 48 ročného muža s viacerými chronickými ochoreniami v teréne bezpríznakového covidového zápalu pľúc na masívnu pľúcnu tromboembóliu. Atypickými nálezmi pri pitve bol neobvyklý vzhľad, štruktúra a lokalizácia krvných zrazenín, ktoré sa nachádzali vo viacerých tepnách aj žilách takmer vo všetkých oblastiach tela. Vychádzajúc z viacerých vykonaných pitiev a odborných článkov chcú autori poukázať na spojitosť ochorenia COVID-19 s netypickými tromboembolickými komplikáciami.

Klíčová slova:

trombóza – COVID-19 – neočakávané úmrtie

Ochorenie COVID-19 v centrálnej Európe predstavuje od začiatku roka 2020 globálny problém, prejavujúci sa oblastiach zdravotníctva, ekonomiky a obvyklého pohybu obyvateľstva. Od rozšírenia tohto ochorenia vo svete došlo k potrebe medicínsky skúmať jeho prejavy a dôsledky na ľudský organizmus. V danej dobe, kedy ochorenie spôsobilo smrť závratného množstva ľudí v celosvetovom meradle a zároveň veľká časť populácie toto ochorenie prekonala, vzniká potreba rozvíjať výskum vo vzťahu k neskorším až neskorým (chronickým) následkom ochorenia COVID-19 v ľudskom tele. Vzhľadom na relatívne veľké množstvo vykonaných pitiev na našom pracovisku v Poprade (s prihliadnutím na príslušné spádové územie), by sme chceli demonštrovať prípad úmrtia 48 ročného muža s niektorými nižšie popísanými chorobnými komplikáciami s prebiehajúcim bezpríznakovým ochorením COVID-19 a rozobrať možný účinok, či dôsledok tohto ochorenia na zvýšený trombofilný stav so súbežným porovnaním údajov z vybraných odborných článkov.

KAZUISTIKA

Menovaný s anamnézou artériovej hypertenzie, chronickej ischemickej choroby srdca a cukrovej úplavice 2. typu bol dňa 01.02.2021 pozitívne testovaný na COVID-19, avšak nemal pociťovať žiadne zjobravné zdravotné ťažkosti. Dňa 10.02.2021 v čase okolo 05:10 hod. cestou na WC skolaboval a prestal javiť známky života. Privolaná posádka RLP pre isté známky smrti neresuscitovala. Vzhľadom na neočakávané úmrtie s pozitívnym výsledkom antigénového testu na SARS-CoV-2 bola prehliadajúcim lekárom na mieste nariadená pitva.

VYŠETRENIA POST MORTEM

Bezprostrednou príčinou smrti bola masívna obojstranná pľúcna tromboembólia v dôsledku roztrúseného zrážania krvi (trombózy) v tepnách a žilách vo viacerých oblastiach tela pri obojstrannom vírusovom zápale pľúc (SARS-CoV-2 pozitivita PCR testovaním vzoriek tkaniva priedušnice a pľúc, negativita vzorky sleziny) (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3) so zistenými komplikáciami, ako nadmerná výživa (výška 175 cm, hmotnosti 100 kg), zrážanie krvi (trombóza) v povrchových aj hlbokých žilách ľavého predkolenia, septická slezina, pasívne prekrvenie vnútorných orgánov, krvné výrony pod popľúcnicou obidvoch pľúc (Fig. 1) a v sliznici priedušnice, opuch pľúc a opuch mozgu s mozočkovým kužeľom. Pridruženou chorobu v danom prípade bolo chronické pľúcne srdce (hmotnosť srdca 470 g).

V rámci vedľajšieho nálezu bolo zistené celkové skôrnatenie tepien ľahkého až stredného stupňa, skôrnatenie vencovitých tepien srdca ľahkého až stredného stupňa, trojcievne postihnutie, drobnoložiskové zjazvenie srdcového svalu, chronický zápal priedušiek a ich rozšírenie, chronické rozdutie pľúc a stukovatenie pečene.

Mikroskopické vyšetrenie viacerých vzoriek tkaniva pľúc potvrdilo aktívny vírusový zápal pľúc s typickými črtami covidovej pneumónie – zmnoženie fibrínu s „tapetovaním“ stien pľúcnych mechúrikov a ich „plastovaním, či sieťovaním“, prítomnosť rozmernejších zhlukov olúpanej výstelky (pneumocytov) v pľúcnych mechúrikoch a opuchom pľúc (Fig. 4).

V mikroskopicky vyšetrených vzorkách z tkaniva kôry mozgu, bazálnych ganglií, srdca, pľúc, pečene a obličky dominovali vo viacerých cievach zmiešané krvné zrazeniny s prítomnosťou voľného fibrínu, v niektorých vzorkách s rozoznateľnými krvnými doštičkami (Fig. 5, Fig. 6, Fig. 7).

Vyšetrenie koncentrácie etanolu v krvi a v moči bolo negatívne, iné toxikologické vyšetrenia v danom prípade neboli realizované.

DISKUSIA A ZÁVER

Už pri výskyte prvých prípadov ochorenia ľudí na COVID-19 s potrebou ich hospitalizácie a následne pri výskyte prvých prípadov úmrtí bolo zrejmé, že mnoho komplikácií tohto ochorenia neprebieha štandardne, ako je tomu u iných rozšírenejších chorôb, v užšom slova zmysle pri rutinne známych povrchových a intersticiálnych zápaloch pľúc. Výskyt markantných trombotických a tromboembolických komplikácií v súvislosti s ochorením COVID-19 bol zaznamenaný pomerne skoro po rozšírení ochorenia do Európy a USA. Pri pitve pacientov s akútne prebiehajúcim ochorením, resp. v horizonte niekoľkých dní a týždňov po jeho prekonaní sme sa s popisovanými komplikáciami pri pitvách stretli. V danom prípade nás však zaujal rozsah zrážania krvi, ktorý bol zjavný takmer v každej cieve (schválne používame výraz „cieva“, nakoľko atypické tromby boli ako v tepnách, tak v žilách a vlásočniciach). Napriek týmto nálezom pri samotnej pitve nebolo možné jednoznačne prehlásiť, či ide o tromby alebo krvné koagulá vzniknuté posmrtne, nakoľko bol na nich prítomný nepravidelný lesk a istá „tekutosť“, resp. tvárnosť. Napriek popisovanému vzhľadu a konzistencii však boli tieto tromby najmä v pľúcach a vo väčších cievach pomerne elastické, roztiahnuteľné do strán o niekoľko centimetrov bez ich trhania. Taktiež na rozdiel od posmrtných koagúl bolo markantné ich nepravidelné priliehanie na endotel ciev. Následné mikroskopické vyšetrenie niektorých orgánov a samotných zrazenín odobratých z viacerých oblastí tela potvrdilo, že jednoznačne ide o krvné zrazeniny vzniknuté za živa – tromby. V rámci diagnostickej rozvahy prichádzala vzhľadom na daný prípad diagnóza roztrúseného vnútrocievneho zrážania krvi (difúznej intravaskulárnej koagulopatie, DIC), ktorú sme ako chorobnú jednotku nechceli primárne použiť vzhľadom na rozsiahlosť nálezov zrážania krvi (v prípadoch DIC ide obvykle o mikroskopické nálezy trombov v životne dôležitých orgánoch). Nápomocnou sa nám v tom čase stala aktualizácia Medzinárodnej klasifikácie chorôb č. 10 v rámci ochorenia COVID- 19, kedy boli pridané ďalšie kódy pod písmenom U, konkrétne U10.0 – Multisystémový zápalový syndróm v časovom vzťahu ku COVID-19, ktorý nami zistený stav pokryl lepšie ako pôvodná diagnóza DIC. Kumulácia obdobných pitevných nálezov u viacerých pacientov s ochorením COVID-19, aj keď nie v takom rozsahu, nás viedla ku vyhľadaniu danej problematiky v odborných článkoch. Vedecké práce v rámci problematiky ochorenia COVID-19 v súvislosti s trombofilným stavom popisujú, že rozsah prejavov vzniku trombóz koreluje so závažnosťou ochorenia COVID‐19. Interakcia vírusu SARS‐CoV‐2 s angiotenzín konvertujúcim enzýmom 2 (ACE2), pripojeným ku membránam buniek nachádzajúcich sa v pľúcach, tepnách, srdci, obličkách a črevách a následná aktivácia endotelu spolu so zápalom, môžu spustiť intenzívny tromboinflamatívny stav. Ďalej môže interakcia medzi aktivovanými krvnými doštičkami a neutrofilnými leukocytmi podporovať imunotrombotickú dysreguláciu. Tieto patologické javy majú škodlivý účinok na zrážanie krvi, čo vedie k rôznym klinickým prejavom ovplyvňujúcim kardiovaskulárny systém ako celok (1,2). V prácach skúmajúcich interakcie medzi aktiváciou komplementu po covidovej pneumónii a koagulačnými systémami bol zistený celý rad interakcií medzi nimi, pričom aktivácia jednej zosilňuje aktiváciu druhej nezávisle od ich príslušných zavedených dráh. Napríklad faktory komplementu sú schopné zvýšiť aktivitu tkanivových faktorov tvoriť aktivovaný trombín z protrombínu, zvyšujú aktivitu a zhlukovanie krvných doštičiek, zvyšujú aktivitu viacerých prokoagulačných faktorov a taktiež stimulujú endotelové bunky. Komplement tiež viacerými cestami inhibuje fibrinolýzu na viacerých úrovniach. Z uvedených skutočností vyplýva, že zvýšená aktivita komplementu ako celku vedie k zvýšenej aktivite koagulačnej kaskády, výsledkom ktorej je značný protrombotický stav. V prípade pacientov s ochorením/ po ochorení COVID-19 sa hromadia dôkazy o vyššej incidencii výskytu poškodenia myokardu, mozgovej príhody a pod., oproti porovnateľným kohortným štúdiám (3). V danom prípade išlo z hľadiska ochorenia COVID-19 o rizikového pacienta vzhľadom na zistené chronické chorobné zmeny srdcovocievneho a dýchacieho systému.

Kombinácia praktických pozorovaní zdravotného stavu pacientov s ochorením a po prekonaní ochorenia COVID-19 v najbližšom čase na klinických pracoviskách, v prípadoch úmrtí aj pri pitvách, v kombinácii s vedeckými pozorovaniami samotného vírusu SARS-CoV-2 a jeho interakcií s ľudským organizmom (konkrétnymi bunkami ľudského tela), bude nevyhnutnou súčasťou moderného zdravotníctva a v najbližšej dobe môže značne prispieť k úspešnému zvládaniu pandémie. Modifikácia liečebných postupov od bazálnej až po molekulovú úroveň u tohto „moderného“ ochorenia spolu s vakcináciou prispeje k promptnejšej odpovedi na stále vysokú svetovú úmrtnosť a jej dôsledky v súvislosti s ochorením COVID-19.

PREHLÁSENIE

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikácií tohto článku nie v konflikte záujmov a vznik ani publikácia článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlasenie sa týka i všetkých spoluautorov.

Received: July 1, 2021

Accepted: August 4, 2021

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ján Bajaj

Súdnolekárske a patologickoanatomické pracovisko

Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v Poprade

Zdravotnícka ul. 3, 058 97 Poprad

Slovenská republika

tel.: +421 948 464 262

e-mail: kurdelov@gmail.com