14 Artériová hypertenzia u pacienta s diabetes mellitus

14.1 Artériová hypertenzia

14.1.1 Definícia a klasifikácia

Artériová hypertenzia (AHT) je definovaná ako trvalý krvný tlak (TK) ≥ 140 a/alebo ≥ 90 mm Hg (tab. 14.1, ESH/ESC 2018). Diagnózu AHT stanovíme opakovanými kontrolami TK a najlepšie meraním v domácom prostredí (3-krát, realizuje sa priemerná hodnota TK z 2. a 3. merania). Vysoký normálny tlak (130–139 mm Hg a/alebo 85–89 mm Hg) liečime vtedy, keď je kardiovaskulárne riziko veľmi vysoké a diabetik tieto hodnoty TK pri liečbe znáša.

Podľa prieskumu na diabetologických ambulanciách (NEFRITI) na Slovensku trpí hypertenziou takmer 42 % pacientov s DM1T a viac ako 82 % pacientov s DM2T. AHT je hlavným rizikovým faktorom pre aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenia (AS KVO) ako aj mikrovaskulárne komplikácie. Viaceré štúdie preukázali, že antihypertenzívna liečba znižuje výskyt cievnych mozgových príhod, srdcového zlyhávania, fibrilácie predsiení, mikrovaskulárnych komplikácií a AS KVO.

Hlavné patofyziologické príčiny AHT u diabetikov:

ƒ hyperinzulinémia prispieva ku zvýšenej renálnej reabsorpcii sodíka

ƒ u diabetikov je prítomná aktivácia sympatikového nervového systému a renín-angiotenzín-aldosterónového systému

ƒ k hypertenzii prispievajú aj ďalšie rizikové faktory, ako je obezita, nedostatok pohybu, vyšší vek diabetikov a poškodenie obličiek

Klasifikáciu AHT podľa hodnôt TK ukazuje tab. 14.1. V manažmente AHT nie sú zásadné rozdiely medzi pacientmi s DM1T a DM2T. Krvný tlak (TK) by mal byť zmeraný pri každej návšteve pacienta u diabetológa, pričom technika merania musí spĺňať štandardné požiadavky. Vychádza sa z opakovane nameraných hodnôt v priebehu niekoľkých dní až týždňov (pri vyššom vstupnom TK, a teda potenciálnom vyššom KV-riziku) a týždňov až mesiacov (pri ľahko zvýšených hodnotách a menšom predpokladanom riziku). Pri hodnotách STK > 160 mm Hg a/ alebo DTK > 100 mm Hg sa však liečba (farmakologická) začína ihneď. Všetci pacienti s DM a AHT by si mali vykonávať domáce meranie TK.

14.1.2 Meranie krvného tlaku

Meranie krvného tlaku v ambulancii by mala vykonávať skúsená osoba a mala by sa riadiť stanovenými odporúčaniami (meranie sa vykonáva posediačky, nohy sú položené na zemi, rameno je v úrovni srdca a pred meraním sa 5 min oddychuje). Veľkosť manžety by mala byť primeraná hornému obvodu ramena. Pacientom samostatne prevádzané meranie krvného tlaku v domácich podmienkach a 24-hodinové ambulantné meranie krvného tlaku môže prispieť k dôkazu tzv. syndrómu bieleho plášťa, maskovanej hypertenzie a iných diskrepancií medzi ambulantne nameraným a „skutočným“ krvným tlakom. Štúdie zamerané na nediabetických pacientov ukázali, že meranie v domácich podmienkach môže lepšie korelovať s rizikom KVO ako ambulantné meranie.

14.1.3 Stratifikácia rizika artériovej hypertenzie

Stratifikácia rizika AHT sa určuje s ohľadom na súčasnú prítomnosť iných rizikových faktorov, pričom prítomnosť DM pacienta automaticky zaraďuje do skupiny s vysokým, resp. veľmi vysokým rizikom, pri ktorom sa s farmakoterapiou začína už pri hodnotách presahujúcich hodnotu normálneho TK. Prítomnosť DM však zvyšuje riziko do rozsahu „stredne vysokého“ už aj pri normálnych hodnotách TK. U týchto pacientov je potrebné pravidelné monitorovanie TK. Podľa dostupnosti je u pacientov s AHT výhodný aj selfmonitoring TK samotným pacientom.

U pacientov s DM, obzvlášť pri prítomnosti kardiálnej autonómnej neuropatie (KAN), býva často zvýšená labilita/ variabilita TK a dochádza k strate poklesu (dipping) TK a srdcovej frekvencie počas noci. Pacienti, u ktorých k nočnému poklesu nedochádza (nondipperi), sú vystavení väčšiemu KV-riziku. U týchto pacientov je indikovaný 24-hodinový monitoring TK (TK Holter) a zohľadnenie jeho výsledkov aj pri nastavovaní a kontrole liečby.

Súčasťou vyšetrení pri zistení AHT je pátranie po poškodení cieľových orgánov (tab. 14.2 a tab. 14.3) a zváženie prítomnosti ev. sekundárnej hypertenzie (rýchlejší začiatok hypertenzie, veľmi vysoké hodnoty TK, horšia odpoveď na liečbu): renoparenchýmová alebo renovaskulárna hypertenzia, feochromocytóm, primárny hyperaldosteronizmus, Cushingov syndróm, koarktácia aorty, liekmi indukovaná hypertenzia (kontraceptíva, steroidy, NSAID, amfetamín, erytropoetín, cyklosporín) a iné.

Kardiovaskulárne riziko a mortalita sú u pacientov s DM zvýšené už pri hodnotách TK > 115/75 mm Hg. STK > 120 mm Hg predikuje postihnutie obličiek vrátane zlyhania obličiek v budúcnosti. Randomizované klinické štúdie ukázali, že redukcia TK < 140/90 mm Hg u pacientov s DM redukuje riziko KV-príhod, CMP a diabetickej nefropatie. Benefit ešte nižších hodnôt však nie je dostatočne podložený EBM. Podľa výsledkov štúdií ACCORD a ADVANCE hodnoty STK < 120 mm Hg (na kombinácii 3, 4 antihypertenzív) v porovnaní s STK 130– 140 mm Hg (na kombinácii 2 či len 1 antihypertenzíva) u pacientov s DM2T s vysokým rizikom KVO nepreukázali prínos z hľadiska redukcie rizika infarktu myokardu (IM), cievnej mozgovej príhody (CMP) a úmrtia z KV-príčin. Je vždy dôležité brať do úvahy rozdiel medzi pacientmi, u ktorých sa dá redukcia TK dosiahnuť ľahko a ťažšie.

14.1.4 Konštatovania vychádzajúce z EBM

ƒ Nie sú k dispozícii žiadne kontrolované štúdie o diéte a cvičení pri liečbe hypertenzie u pacientov s DM, štúdia DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) však ukázala u nediabetických pacientov podobné antihypertenzívne účinky ako pri farmakologickej monoterapii. Terapia zmenou životného štýlu pozostáva z redukcie príjmu sodíka (< 1 500 mg/deň) a nadmernej telesnej hmotnosti, zvýšenej spotreby ovocia a zeleniny (8–10 porcií/deň) a nízkotučných mliečnych produktov (2–3 porcie/deň), vylúčenia nadmernej spotreby alkoholu (nie viac ako 2 drinky/deň u mužov a nie viac ako 1 drink/deň u žien) a zvyšovania pohybovej aktivity. Tieto nefarmakologické stratégie môžu taktiež pozitívne ovplyvniť glykémiu a hladinu lipidov. Ich účinky na kardiovaskulárne príhody neboli dokázané. Úvodný pokus o nefarmakologickú terapiu môže byť odôvodnený u diabetických pacientov s ľahkou hypertenziou (hodnoty systolického tlaku krvi 130–139 mm Hg a hodnoty diastolického tlaku krvi 80–84 mm Hg).

ƒ Ak je počas diagnostiky AHT hodnota STK krvi ≥ 140 mm Hg alebo hodnota DTK ≥ 85 mm Hg, malo by sa popri nefarmakologickej liečbe začať s farmakologickou liečbou.

ƒ Znižovanie krvného tlaku v rámci režimov založených na rôznom účinku antihypertenzívnych liečiv, vrátane ACE-inhibítorov, blokátorov ARB, betablokátorov, diuretík a blokátorov kalciového kanála, sa ukázali byť účinné v znižovaní kardiovaskulárnych príhod. Podľa niektorých štúdii sú v znižovaní kardiovaskulárnych príhod ACE-inhibítory účinnejšie ako dihydropyridínové blokátory kalciového kanála. Rôzne typy ďalších štúdií však neukázali žiadnu špecifickú výhodu primárnej liečby hypertenzie ACE-inhibítormi vo všeobecnej populácii s hypertenziou, ale skôr výhodu primárnej liečby nízkymi dávkami tiazidových diuretík vzhľadom na kardiovaskulárne riziko.

U pacientov s DM môžu mať inhibítory RAAS jedinečné výhody v začiatočnej liečbe hypertenzie. V štúdii (bez hypertonikov) s vysoko rizikovými pacientmi, vrátane veľkej podskupiny diabetikov, znížili ACEi výskyt KVO. U pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním (SZ), vrátane podskupiny diabetikov, sa ukázalo, že ARB vo veľkej miere znižujú výskyt KVO, a u pacientov s DM2T so závažnou nefropatiou boli ARB v znižovaní výskytu srdcového zlyhávania účinnejšie ako blokátory kalciového kanála. Hoci dôkazy o nespornom prínose inhibítorov RAAS pre výskyt KVO u diabetikov zostávajú protikladné, vysoké riziko KVO spojené s diabetom a vysoká prevalencia nediagnostikovaných KVO môžu stále svedčiť v prospech odporúčaní na ich použitie v prvostupňovej terapii hypertenzie u ľudí s diabetom. Nedávno sa v ramene krvného tlaku štúdie ADVANCE ukázalo, že obvyklé podávanie fixnej kombinácie ACEi perindoprilu a diuretika indapamidu výrazne znížilo celkové mikrovaskulárne a makrovaskulárne riziko, rovnako ako aj KVO a celkovú úmrtnosť. Lepšie výsledky by mohli súvisieť aj s nižšími dosiahnutými hodnotami krvného tlaku v ramene s perindoprilom a indapamidom. Klinická štúdia ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) súčasne ukázala zníženie morbidity a mortality u tých pacientov, ktorí užívali benazepril s amlodipínom v porovnaní s tými, ktorí užívali benazepril s hydrochlorotiazidom. Presvedčivé výhody inhibítorov RAAS u diabetických pacientov s albuminúriou a renálnou insuficienciou poskytujú dodatočné dôvody na použitie týchto farmák.

ƒ Diuretiká a betablokátory síce nepriaznivo ovplyvňujú metabolický profil diabetikov, ale benefit z redukcie TK prevyšuje nežiaduci metabolický vplyv a tieto lieky potrebujeme do kombinačnej liečby, v prípade betablokátorov hlavne u sprievodnej ICHS či pri srdcovom zlyhávaní.

ƒ Je dôležité zdôrazniť, že väčšina pacientov s hypertenziou potrebuje kombinovanú antihypertenzívnu liečbu na dosiahnutie liečebných cieľov, obzvlášť u diabetikov, u ktorých sú cieľové hodnoty nižšie. Mnoho pacientov potrebuje na dosiahnutie cieľových hodnôt ≥ 3 liekov. Ak krvný tlak nereaguje na optimálne dávky aspoň 3 antihypertenzív rôznych tried, z ktorých jedno by malo byť diuretikum, lekár by mal zvážiť posúdenie prítomnosti sekundárnych foriem hypertenzie.

ƒ Nemenej dôležitý je fakt, že väčšina diabetikov má zvýšené hodnoty tlaku krvi, resp. jeho neadekvátny pokles v nočných hodinách. Z týchto dôvodov je vhodné zvážiť podávanie antihypertenzívnej liečby na noc, ideálne po potvrdení 24-hodinovým holterovským monitorovaním.

14.2 Rezistentná hypertenzia

Rezistentná hypertenzia je definovaná ako TK > 140/90 mm Hg napriek terapeutickému úsiliu, ktoré zahŕňa vhodnú úpravu režimu a diéty a liečbu diuretikom a 2 ďalšími antihypertenzívami v adekvátnych dávkach patriacimi do odlišných skupín. Pri rozvoji rezistentnej hypertenzie je potrebné vylúčiť sekundárne príčiny hypertenzie, z ktorých sú u diabetikov najčastejšie prítomné obštrukčné spánkové apnoe a renovaskulárna hypertenzia na podklade aterosklerózy renálnej artérie.

V liečbe sú efektívne antagonisty aldosterónu, ak sa pridajú k jestvujúcej liečbe ACEi alebo ARB, tiazidovým diuretikom a dihydropyridínovým kalciovým antagonistom. Antagonisty mineralokortikoidných receptorov redukujú tiež albuminúriu a vykazujú prídavné KVbenefity. Zvyšujú však riziko hyperkaliémie.

14.3 Manažment pacientov s diabetes mellitus a artériovou hypertenziou v praxi (tab. 14.4, s. 138)

Metaanalýzy klinických randomizovaných štúdií preukázali, že redukcia STK o 10 mm Hg a DTK o 5 mm Hg vedie k významnej redukcii výskytu veľkých KV-príhod o 20 %, celkovej mortality o 10–15 %, cievnych mozgových príhod o 35 %, koronárnych príhod o 20 % a srdcového zlyhávania o 40 %. Výsledky observačných aj prospektívnych epidemiologických štúdií, prehľadov aj registrov ukazujú, že kontrola diabetu ako aj hypertenzie je stále celosvetovo neuspokojivá. Kým v manažmente diabetu dosahujú najlepšie výsledky dlhodobej kontroly diabetu diabetológovia, v manažmente hypertenzie sú to kardiológovia, resp. internisti. Navyše často sa jedná o polymorbídnych pacientov s dokázanou koronárnou chorobou srdca alebo so srdcovým zlyhávaním, nefropatiou, stavom po cievnej mozgovej príhode a podobne. Z tohto hľadiska je úzka spolupráca diabetológa a kardiológa v manažmente týchto pacientov mimoriadne dôležitá. Pacient musí byť adekvátne edukovaný o nefarmakologickej i farmakologickej liečbe ako diabetu, tak aj hypertenzie, ale aj o ostatných rizikových faktoroch, ktoré jeho prognózu ovplyvňujú. Treba sa vyvarovať duplicitnej liečby zo strany oboch špecialistov (obzvlášť, keď je na slovenskom trhu obrovské množstvo generík), a to sa týka nielen liečby hypertenzie, ale aj dyslipidémie. Pri kontrole diabetológom, kardiológom, resp. internistom je veľmi prospešné poučiť pacienta, aby vždy priniesol so sebou poslednú správu z vyšetrenia u ostatných lekárov, čo zlepší vzájomnú informovanosť a následne aj manažment spoločného pacienta. Základom prospešnej spolupráce je maximálna snaha o dobrú kontrolu najzávažnejších rizikových faktorov v kontexte súčasných poznatkov EBM (schéma 14.1, s. 139).