COVID-19, diabetes mellitus a komorbidity: pohľad kardiológa

Súhrn

Prebiehajúca pandémia novým koronavírusom zasiahla takmer 200 krajín po celom svete. Väčšina dostupných štúdií preukázala, že diabetes mellitus je jednou z najzávažnejších komorbidít pri infekcii COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019). Je spojená so závažnejším priebehom ochorenia, akútnym respiračným distres syndrómom a významne vyššou mortalitou v tejto skupine pacientov. V súčasnosti sme preto postavení pred nové úlohy, ktoré súvisia so zmenenou zdravotnou situáciou.

Klíčová slova:

diabetes mellitus – kardiovaskulárne ochorenia – COVID-19

Epidemiologické údaje

Naše vedomosti o tejto novej infekcii každodenne narastajú, ale napriek tomu sa vo svojich výsledkoch líšia, čo závisí od sledovaných populácií vo svete (často aj v závislosti na jednotlivých nemocničných pracoviskách). Tri posledné metaanalýzy včas zhodne poukázali, že najčastejšie komorbidity pri infekcii COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) sú diabetes a hypertenzia, nasledované kardiovaskulárnymi ochoreniami (KVO), a potom respiračnými chorobami [1–3]. Prvá uvedená metaanalýza obsahuje 8 štúdií s 46 248 pacientami s infekciou, v ktorých bola prevalencia diabetes mellitus (DM) 8 ± 6 % (95% CI 6–11 %). Druhá metaanalýza obsahuje 10 štúdií s 76 993 pacientami, v ktorej bola prevalencia DM 7,87 % (95% CI 6,57–9,29 %). Tretia metaanalýza z Číny, ktorá obsahuje 6 štúdií s 1 527 pacientami, sledovala vplyv metabolických KVO na uvedenú infekciu. Jednotlivé proporcie u pacientov s COVID-19 boli hypertenzia 17,1 %, KVO a cerebro-vaskulárne ochorenia 16,4 % a DM 9,7 %. Hospitalizácie závažných priebehov u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS) boli s uvedenými tromi kategóriami dvojnásobné, trojnásobné a dvojnásobné v porovnaní s potrebou hospitalizácie mimo JIS.

Ešte vyššiu prevalenciu DM u pacientov udávali sledovania priamo vo Wu-chane (v centre infekcie). Celá polovica zo 191 pacientov s infekciou mala pridružené komorbidity. Hypertenziu malo 30 % pacientov, DM 19 % pacientov a koronárnu chorobu srdca 8 % pacientov [4]. Z inej postihnutej oblasti Číny zo 135 hospitalizovaných pacientov s infekciou malo 31,9 % niektoré zo základných ochorení: hypertenziu 9,6 %, DM 8,9 %, KVO 5,2 % a malignitu 3,0 % [5]. Pri analýze údajov u 1 590 pacientov hospitalizovaných pre toto ochorenie v Číne za obdobie jedného mesiaca bola najčastejšou komorbiditou hypertenzia v 16,9 % a DM v 8,2 %. Pritom mortalitné riziko DM predstavovalo pomer rizík – HR 1,59 (95% CI 1,03–2,45) [6]. Z tohto dôvodu sa ďalšie sledovania zamerali na prognostický význam uvedených komorbidít, zvlášť s ohľadom na prítomnosť DM [7].

Najviac dostupných údajov v literatúre máme z regiónov v Číne. Pri porovnaní 32 pacientov (z 52 hospitalizovaných), ktorí zomreli z s infekciou COVID-19 na JIS, boli najčastejšími komorbiditami cerebro-vaskulárne ochorenia a DM, obe v 22 % [8]. Pri sledovaní väčšej skupiny 1 099 pacientov malo komorbidity 173. Hypertenzia bola u 23,7 %, DM u 16,2 %, koronárna choroba srdca u 5,8 % a cerebro-vaskulárne ochorenie u 2,3 % [9]. Zo 140 pacientov, ktorí museli byť hospitalizovaní pre COVID-19, malo 30 % hypertenziu a 12 % DM [10]. Prítomnosť DM u pacientov s COVID-19 je spojená s ich najhoršou prognózou. Vo Wu-chane DM predstavoval 42,3 % z fatálnych priebehov tohto ochorenia [11]. U pacientov, u ktorých sa vyvinul akútny respiračný distres syndróm (ARDS), DM predstavoval až 19,0 % v porovnaní s 5,1 % pacientami bez ARDS [12]. V inej populácii Číny vo Hubei prognosticky nepriaznivý priebeh u diabetikov v porovnaní s nediabetikmi predstavoval až 26,2 % oproti 5,6 % [13].

V poradí druhou najviac postihnutou krajinou oproti Ázii bolo od marca roku 2020 Taliansko. Získali sa tak ďalšie epidemiologické údaje o infekcii COVID-19, tentokrát z regiónu Európy. Hospitalizovaní infekční pacienti mali podľa údajov z Univerzity v Padove prevalenciu diabetu 8,9 % (95% CI 5,3–14,6) [13]. Ďalšie sledovania z regiónu Talianska priniesli dokonca ešte vyššiu prevalenciu DM. V sledovaní Istituo Superiore di Sanita z 355 zomrelých pacientov s COVID-19 bola prevalencia DM 35,5 % [14]. Pomer zomrelých diabetikov v porovnaní s bežnou populáciou tak predstavuje 1,75 [14].

Napokon ešte údaje z regiónu Spojených štátov, ktoré zverejnila inštitúcia Center for Disease Control and Prevention v marci roku 2020, ktorá analyzovala údaje skupiny 122 653 infikovaných pacientov a s nimi súvisiacich stavov, ako sú DM, hypertenzia, chronická obštrukčná choroba pľúc, koronárna choroba srdca, cerebro-vaskulárne ochorenie, chronické obličkové ochorenie a fajčenie. Analýza zahrnula pacientov s ťažkým priebehom ochorenia z 9 nemocníc v oblasti Seattle: viac ako polovica (58 %) pacientov hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti malo DM [15]. Z 5 700 pacientov hospitalizovaných v 12 nemocniciach v oblasti štátu New York boli najčastejšími komorbiditami hypertenzia 56,6 %, obezita 41,7 % a DM 33,8 % [16]. V prvom analyzovanom mesiaci epidémie v marci 2020 malo hospitalizovaných pre COVID-19 v danej oblasti 49,7 % hypertenziu, 48,3 % obezitu, 34,6 % chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, 28,3 % DM a 27,8 % KVO [17].

Na základe horeuvedeného je možné uviesť, že DM je významným rizikom pre infekciu COVID-19, nakoľko zvyšuje jej mortalitu, čo je záver aj poslednej publikovanej metaanalýzy [18]. Z 1 382 pacientov je DM druhou najčastejšou komorbiditou. Títo pacienti majú významne vyššie riziko hospitalizácie na jednotkách intenzívnej starostlivosti – OR 2,79 (95% CI 1,85–4,22) a vyššiu mortalitu – OR 3,21 (95% CI 1,82–5,64) [19].

Údaje zo všetkých troch horeuvedených oblastí vo svete, teda Číny, Talianska aj USA, ukázali, že významným rizikovým faktorom morbidity a mortality bol všade vek. Na dodatok k nemu pristupuje ešte samotný DM. Starší pacienti s DM majú významne vyššie riziko pre ťažší priebeh ochorenia a vyššiu mortalitu [20,21].

Antidiabetická liečba a manažment diabetika pri infekcii COVID-19

Doposiaľ nie sú k dispozícii údaje o rôznych vplyvoch perorálnych antidiabetík na priebeh ochorenia COVID-19. Vo všeobecnosti u pacientov s miernym priebehom ochorenia liečba antidiabetikami nevyžaduje zmenu, iné je to však u pacientov s ťažkým priebehom. Skupina pacientov s ťažkým priebehom a kriticky chorí pacienti budú potrebovať intravenóznu liečbu inzulínom, vrátane rýchlo účinkujúceho prandiálneho/bazálneho inzulínu. Perorálna liečba inhibítormi DPP4 v kontexte COVID-19 môže mať potenciálnu výhodu. Inhibítory DPP4 potencujú zápalový proces: aktivujú T-bunky, upregulujú expresiu CD86 a cestu cez NF-κB. Sú tiež receptorom pre MERSCoV, rovnako, ako je receptorom ACE2 pre SARS-CoV a SARS-CoV2 [22]. Preto by táto skupina antidiabetík, teda inhibítory DPP4, mohla znižovať vstup pre vírus MERS-CoV. Treba však uviesť, že in vitro štúdie so sitagliptínom, vildagliptínom a saxagliptínom tento fakt nepotvrdili [22].

Analógy receptorov GLP1 preukázali svoj protizápalový a antiadipogenický efekt [23], avšak ich vplyv na COVID-19 zatiaľ nepoznáme. Podobný vplyv na zápal majú ďalšie antidiabetiká – inhibítory SGLT2 [24]. Existuje však obava pre euglykemickú diabetickú ketoacidózu pri dehydratácii. Z tohto dôvodu prebieha štúdia DARE-19, ktorá sleduje vplyv dapagliflozínu na schopnosť znížiť progresiu, klinické komplikácie a úmrtia pre COVID-19 z hľadiska metabolických, KV a renálnych rizikových činiteľov [25,26].

Počas prebiehajúcej pandémie COVID-19 by liečba a manažment pacientov s DM mali prebiehať podľa súčasne platných odporúčaní ADA [27,28].

Záver

Vzájomná interakcia rizikových faktorov je asociovaná s DM a zvýšenou mortalitou pacientov s ochorením COVID-19.

Existuje viacero ciest, ktoré sa spoluúčastňujú na zvýšenom riziku mortality u pacientov s DM.

Epidemiológovia preukázali, že takmer tretina pacientov, ktorí zomreli na COVID-19, malo sprievodnú diagnózu DM.

Medikamentózna liečba u pacientov s DM zasahuje do niektorých patogenetických mechanizmov a ovplyvňuje ich mortalitu. Je preto mimoriadne dôležité ovplyvnenie globálneho rizika diabetika na zníženie veľmi vysokej mortality v podmienkach COVID-19.

Doručené do redakcie | Received 3. 1. 2022

Prijaté po recenzii | Accepted 30. 1. 2022

prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP

andrej.dukat@fmed.uniba.sk

www.fmed.uniba.sk