Kořenový syndrom v ambulanci praktického lékaře

Súhrn

Kazuistika ukazuje na problematiku léčení bolestí v zádech se symptomy kořenového původu bolestí. V ambulanci praktického lékaře lze běžně dostupnými vyšetřovacími metodami dospět ke kvalitně podloženému podezření na bolesti způsobené kompresí nervových struktur, není však vždy snadné dosáhnout rychlého potvrzujícího vyšetření magnetickou rezonancí. Jedním z důvodů je i všeobecný tlak na snižování nákladů v primární péči, a to jak u praktických lékařů, tak i u odborných lékařů. Ne vždy však takový tlak skutečnou úsporu a efektivitu generuje.

Klíčová slova:
bolesti v zádech, radikulární syndrom, magnetická rezonance.

Úvod

Bolest v zádech je v ambulanci praktického lékaře (PL) velmi častým steskem. Někdy se podíl těchto nemocných blíží 30–50 %. Kořenové bederní syndromy jsou nejčastější ve věku mezi 40–60 lety, více u mužů. Nejčastější je kořenový syndrom L5 a S1 (dohromady tvoří až 90 % kořenových syndromů v lumbosakrální oblasti). Nejčastější příčinou kořenových syndromů v této oblasti jsou výhřezy meziobratlových plotének, zejména L5/S1, dále L4/5. Příčinou kořenových syndromů může být rovněž stenóza laterálního recesu a kořenového kanálu.

Kořenové bederní syndromy jsou léčbou analgetiky a myoralexancii dobře ovlivnitelné, ale často dochází k recidivě obtíží. Pro pacienta s výhřezem meziobratlové ploténky je někdy nutné operační řešení (1). Rizikovými faktory onemocnění jsou sedavý způsob života, časté řízení automobilu, chronický kašel, těhotenství, kouření a časté zvedání těžkých břemen (2).

Je nutné správně odebrat anamnézu a provést základní vyšetření. Podle jednoduchých kriterií lze s vysokou mírou pravděpodobnosti určit, zda bolest pochází z dráždění, nebo přímo útisku nervových struktur, nebo zda má jiný původ. Mezi varovné anamnestické či klinické příznaky („red flags“ – červené praporky), signalizující riziko jiného závažného organického onemocnění páteře jako příčiny bolestí zad, patří:

• věk nad 50 let či pod 20 let (tumor),
• věk nad 70 let (metastáza a méně často trauma),
• existence primárního nádoru,
• existence chronického zánětu (zejména ledvin, plic, kůže – infekce, např. spondylodiscitis nebo epidurální absces),
• diabetes mellitus (infekce),
• dlouhodobá léčba kortikosteroidy (trauma, infekce),
• imunosuprese nebo léčba cytostatiky (infekce),
• intravenózní aplikace drog (infekce),
• operace páteře či jiný invazivní výkon (lumbální punkce, periradikulární terapie, epidurální katétr – infekce),
• úbytek váhy,
• nevysvětlitelné teploty (tumor, infekce),
• trauma v anamnéze,
• bolesti mimořádně velké intenzity či jejich trvání po dobu delší než 1 měsíc bez úlevy,
• klidové, zejména noční bolesti (tumor, infekce),
• výrazná lokální palpační bolestivost obratle či meziobratlového těla (1).

Rychlé rozhodnutí na základě symptomů, které jsou k dispozici, má značný význam pro další osud pacienta, efektivitu jeho léčby a v neposlední řadě i vliv na celkové náklady, které tato onemocnění generují.

V případě, že lze s vysokou mírou pravděpodobnosti předvídat kořenový původ bolesti, k rozhodnutí o dalším postupu, tj. odeslání na specializované pracoviště k chirurgickému zákroku, eventuálně CT navigované periradikulární infiltraci nebo čistě konzervativním postupu, zásadním způsobem přispěje vyšetření magnetickou rezonancí (MR).

Vlastní pozorování

Na jaře roku 2008 ordinaci praktického lékaře navštívil 49-letý muž, vysokoškolák, administrativní pracovník a stěžoval si na postupně se zhoršující bolesti v pravé dolní končetině. Zejména na zevní a zadní straně stehna. Bolesti jej omezovaly v oblíbených aktivitách (běh, jízda na kole), které zcela nevyloučil, ale jen omezil. Při pečlivé anamnéze nebyly zjištěny žádné známky ischemických bolestí. Jen občasné pobolívání v pravém kyčelním kloubu a občasné pobolívání v kříži po zvýšené námaze. Bolesti nebylo možno spojit se žádnou jasnou vyvolávající příčinou. V noci při vstávání na močení (cca 1x za noc) si je uvědomoval, ale nebudily jej. Již dříve byla u pacienta diagnostikována postdysplastická oboustranná coxartroza II. st., která mu nečinila žádné závažnější obtíže. V době vyšetření však denní bolesti byly již výrazné a ztěžovaly zejména nastupování do auta a vystupování z auta. Odváděly jeho pozornost, nemohl se soustředit na práci a musel omezit oblíbené fyzické aktivity. Stolici a močení plně kontroloval.

V osobní a rodinné anamnéze nebyla žádná výraznější onemocnění, mimo výše popsanou koxartrozu. Nikdy na nic nebral žádné léky s výjimkou chondroprotektiv. Netrpí žádnou alergií, nebyl nikdy operován a neměl žádné závažnější úrazy.

Laboratorní vyšetření prokázala jen lehké zvýšení triglyceridů, ostatní ukazatele byly v normě. TK 120/80, puls 64.

RTG vyšetření v oblasti LS páteře nenalezlo žádné odchylky a v oblasti kyčelních kloubů potvrdilo postdysplastickou koxartrozu II. stupně bilaterálně, více vyjádřenou vpravo.

Při fyzikálním vyšetření nebylo možno pozorovat žádné odchylky při chůzi, žádné šetření PDK. Páteř byla v ose, bez vybočení a bez vybočování při předklonu. Aktivní pohyby byly lehce omezené při úklonu vpravo a při záklonu. Úklon vlevo a předklony byly volné. Stoj pata-špička bez poruch, chůze po patách a špičkách také bez poruch.

Trendelenburgovo vyšetření prokázalo instabilitu pravého kyčelního kloubu ++ a levého kyčelního kloubu +. Při orientačním neurologickém vyšetření nebyly prokázány žádné známky komprese ani iritace míchy nebo kořenů. Lassegue bilaterálně nad 90°, reflexy výbavné, živé, symetrické, svalová síla zachována a symetrická, bez poruch čití, svěrače bez oslabení. Při palpačním vyšetření dolní bederní páteře zjištěna bolestivost v segmentech L4, 5, S1 vpravo a v SI kloubu vpravo, bez výraznějších spasmů v okolí.

Případ byl uzavřen jako pseudoradikulární syndrom. Předepsána týdenní léčba diclofenacem 100 mg 2x denně a poté ukončení léčby. V případě, že by bolesti trvaly, doporučeno další vyšetření v ordinaci PL.

Asi po měsíci se pacient v ordinaci PL objevil znovu. Při vyšetření sdělil, že léky vybral, bolesti téměř odezněly. Dále se záležitostí nezabýval a vrátil se ke svým aktivitám. Asi týden je však opět cítí, nyní jsou však daleko silnější, v noci jej vzbudí při každém otočení a opuštění lůžka na noční močení je spojeno se značným utrpením a sebezapřením. Kontrola močení samotného však není nikterak narušena, stejně tak stolice. Bolesti nyní cítí i v pravé hýždi a přidalo se brnění prstů PDK. Nastupování a vystupování z auta bolí podstatně více než před měsícem a navíc má pocit, že nestojí rovně. Veškeré své sportovní aktivity musel zcela ukončit.

Při klinickém vyšetření bylo patrné vybočení pánve vpravo, trupu vlevo, omezení prakticky všech pohybů a při předklonu prohlubování vybočení. Lassegue byl však stále bilaterálně nad 90 stupňů, reflexy symetricky výbavné, čití neporušeno, svěrače bez poruchy funkce. LS páteř velmi ostře bolestivá v segmentu L4, 5, S1 vpravo a hýžďové svaly vpravo ve spasmu. Stav bylo nyní již možné hodnotit jako projevy kořenové bolesti. Proto předepsána kombinace NSA s prodlouženým účinkem a účinná analgetika a pacient odeslán k neurologickému vyšetření s podezřením na kořenový syndrom. Po několika dnech se pacient vrátil zpět se závěrem, že nebylo možné jasně prokázat senzomotorický deficit na periferii PDK, proto stav zatím jako kořenový nehodnocen, doporučeno pokračovat v dosavadní léčbě a přidat rehabilitaci.

Nemocný byl objednán na MR vyšetření, avšak termín byl neúnosně dlouhý. Pacient si proto zařídil MR vyšetření na jiném pracovišti sám. Za několik dní absolvoval vyšetření s nálezem rozsáhlého výhřezu ploténky L4/5 vpravo v prostředí vrozeně užšího kanálu páteřního. Výhřez přesahoval polovinu šíře kanálu a byl v kontaktu s kořenem L5 vpravo. Byla patrná asymetrie kořenů v této výši a otok kořene L5 vpravo. Dále byl popsána cirkulární protruse ploténky L5/S1, cca do třetiny kanálu, bez známek útisku nervových struktur.

Na základě všech těchto nálezů byl pacient odeslán k odbornému vyšetření na neurochirurgickou kliniku velké pražské fakultní nemocnice, za dva dny byl operován, bylo provedeno mikrochirurgické odstranění výhřezu v segmentu L4,5 vpravo, 4. den po operaci byl propuštěn do domácího ošetřování.

Během dvou měsíců po operaci se vrátil ke své administrativní práci, zprvu v omezeném a později v plném režimu. Průběžně probíhala rehabilitace s využitím aplikace pulzního magnetického pole, laseru a cvičení. Nyní, rok a půl po výkonu je pacient bez obtíží, vrátil se ke svému způsobu života, lyžuje, jezdí na kole a příležitostně opět běhá, nebo provozuje chůzi s holemi, tzv. „Nordic walking“

Diskuse

Při podezření na kořenový původ bolesti je třeba od radikulárního syndromu odlišit pseudoradikulární syndrom s bolestmi v kříži s vyzařováním do končetin, které jsou však způsobeny reflexně (např. blokádou) – nikoli přímo útlakem nervových struktur. Nevedou k vybočování trupu a pánve, omezení funkce páteře a končetin, nenarušují funkci svěračů a nebudí v noci. Většinou dobře zareagují na běžnou léčbu nesteroidními antirevmatiky, eventuálně v kombinaci s myorelaxancii, a na běžné rehabilitační postupy. Podrobnější diferenciální diagnostiku radikulárního a pseudoradikulárního syndromu zvídavý čtenář najde v Doporučeném postupu České neurologické společnosti ČLS JEP (3) nebo v Doporučenéḿ diagnostickéḿ a léčebnéḿ postupu pro všeobecné praktické lékaře Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (1).

Substrátem kořenového sydromu je komprese nervových struktur, na které se podílí otok kořene a výhřez ploténky. V takovýchto situacích je vhodné MR vyšetření ke zjištění tíže a stanovení prognózy onemocnění. Toto vyšetření je dle doporučených postupů indikováno, pokud potíže trvají déle než 4–6 týdnů, nebo pokud dojde k zhoršení bolesti při konzervativní léčbě, při progresi neurologického deficitu, nebo při poruše sfinkterů (1, 4, 5).

Pokud se na potížích pacienta podílí více otok nervového kořene a méně výhřez samotný, je zde značný prostor pro konzervativní postupy, např. infuzní léčbu, rehabilitaci, apod. Pokud je tomu naopak a na bolestech pacienta se více podílí přímo útlak nervového kořene ploténkou, konzervativní léčba nemusí být úspěšná a je třeba zvolit semiinvazívní nebo invazívní postupy, tj. CT navigovanou periradikulární infiltraci nebo operační odstranění útisku.

Na jedné straně lze říci, že pro další vývoj onemocnění a jeho léčbu je přínosné vyšetření na magnetické rezonanci a na straně druhé, že toto vyšetření nebývá často rychle dostupné. Časové hledisko přitom není důležité pouze vzhledem k trvání potíží pacienta, je nutné vzít v potaz i možné vedlejší účinky déletrvající konzervativní léčby, zejména farmakoterapie nesteroidními antirevmatiky. Kromě zvý́šení rizika srdečních nebo mozkových cévních příhod je nejobávanější krvácení do zažívacího traktu, zejména u starších nemocných.

Náš pacient vzal poslední dávku nesteroidního antirevmatika a analgetika den před výkonem. I krátké užívání těchto léků u zřejmě disponovaného pacienta vedlo k mírné elevaci jaterních testů, které nikdy předtím nebylo pozorováno. Je možné jen spekulovat o tom, co by asi pacienta v tomto konkrétním případě čekalo, pokud by nadále prodlužoval užívání těchto léků, docházel na neefektivní rehabilitaci a trpěl. Kolik času by strávil v pracovní neschopnosti a kolik léků spotřeboval, než by se jeho stav dekompenzoval až k perifernímu deficitu nebo úplné imobilizaci, hospitalizaci a k vyšetření na MR, vedoucímu k odpovídající léčbě.

Závěr

Celou kazuistiku lze uzavřít tvrzením, že včasná a správná diagnóza kořenové bolesti vede k adekvátnímu léčení, snižuje a zkracuje utrpení pacienta, snižuje celkové náklady na léčbu, i když v krátkodobém úseku se náklady mírně zvýší využitím včasného vyšetření na MR v indikovaných případech. Ačkoliv se počet MR přístrojů v posledních letech v České republice významně zvýšil, kapacita pro nutná vyšetření je stále nedostatečná a objednací termíny neúnosně dlouhé. Proto je toto vyšetření často indikováno až v pokročilých fázích onemocnění.

MUDr. Kateřina Poštulková

Individuální program péče

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4-Krč

E-mail: katerina.postulkova@ftn.cz