Urologická péče o pacienta po spinálním poranění

Súhrn

Cílem přehledového článku je shrnout dosavadní znalosti o epidemiologii, diagnostice a léčbě dysfunkcí dolních močových cest vzniklých po spinálním poranění. Článek podává přehled jednotlivých fází míšního poranění z pohledu urologa, shrnuje algoritmus vyšetření dysfunkcí dolních močových cest. Těžiště článku je v systematickém přehledu možností léčby včetně moderních metod a doporučení dispenzární péče o pacienty po spinálním poranění. Článek se také zabývá sexualitou pacientů.

Klíčová slova:
spinální poranění, dysfunkce dolních močových cest, čistá intermitentní katetrizace, močová infekce, sexualita.

Úvod

V České republice ročně evidujeme více než 200 pacientů se spinálním poraněním a transverzální míšní lézí. V posledním desetiletí se díky rychlému rozvoji spondylochirurgie a centralizaci péče dramaticky zlepšila prognóza pacientů se spinálním poraněním. Problémem však i nadále zůstává chronická dispenzární péče o tyto pacienty, kde urologická problematika často stojí v popředí. Úspěch či neúspěch v této oblasti tak hraje jednu ze zásadních rolí v resocializaci a reintegraci pacienta po traumatu zpět do společnosti. Přestože je akutní urologická péče o pacienty po spinálním poranění na vysoké úrovni, setkáváme se stále s problémy v chronické a dispenzární péči.

Incidence a etiologie spinálního poranění

Jedinečnou databázi spinálních poranění (SCI) vede National Spinal Cord Injury Stastical Centre (1). Příčinou spinálních poranění s transverzální míšní lézí jsou nejčastěji dopravní nehody, pády z výšky, sportovní úrazy, nebo poranění jako důsledek násilí (střelná poranění) a v posledních letech jsou často součástí polytraumat.

Po poranění míchy registrujeme 30,1 % inkompletních tetraplegií, 25,6 % kompletních tetraplegií, 20,4 % kompletních paraplegií, 18,1 % inkompletních paraplegií. Pouze u 1 % pacientů při propuštění z nemocnice neurologický nález zcela regreduje.

Průměrný věk pacienta se spinálním poranění je mezi 16 až 30 roky, převažují muži nad ženami v poměru 4:1.

S rozvojem spondylochirurgie a zlepšením péče o pacienty se spinálním poranění vrostla také průměrná délka života pacienta po SCI. Zásadně se za poslední dekádu také změnily příčiny úmrtí pacientů po SCI. Zatímco v minulosti jasně vedly k úmrtí urologické komplikace, v současnosti řadíme mezi nejčastější příčiny úmrtí pneumonie, plicní embolie a sepse v důsledku rozsáhlých dekubitů.

Ekonomické náklady na léčbu jsou u spinálních poranění jedny z nejvyšších. U tetraplegie při poranění krční páteře se cena léčby pohybuje kolem 800 tis. USD za první rok léčby a 143 tis. USD za další roky léčby. Při běžné délce života to znamená náklady na celoživotní léčbu při poranění mladého pacienta převyšující částku 3 mil. USD. Do pracovního procesu se vrací asi 40 % paraplegických pacientů a do 30 % pacientů s tetraplegií.

Dysfunkci dolních močových cest s obrazem traumatické míšní léze může také vyvolat celá řada jiných onemocnění, např. demyelinizační onemocnění typu roztroušené sklerózy, nádorová onemocnění CNS, cerebro a spinovaskulární příhody, stenózy páteřního kanálu, onemocnění meziobratlového disku, atd.

Léčba spinálního poranění

Léčba poranění páteře a míchy začíná již na místě úrazu v rámci přednemocniční neodkladné péče. Šetrná manipulace s pacientem s omezením rotací a flexe páteře, nasazením krčního límce a uložením pacienta do vakuové matrace jsou nezbytné. Tato opatření společně s podáním methylprednisolonu mohou vést k omezení sekundárního poškození míchy.

Poranění páteře a míchy bývá velice často součástí polytraumat. Celotělové CT vyšetření s aplikací kontrastní látky, které umožní v jedné době rozpoznat závažná nitrolební a nitrodutinová poranění bývá metodou volby. Magnetickou rezonanci volíme u izolovaných poranění míchy, kde CT vyšetření neprokazuje poranění skeletu.

Míšní poranění vzniká tlakem kostěných nebo vazivových struktur na míšní provazec. V těchto případech má operační výkon tento tlak odstranit a stabilizovat skelet páteře. Urgentní dekomprese míchy snižuje nebezpečí sekundárního poškození nervové tkáně.

Krční páteř je operována přístupy zpředu, zezadu nebo kombinovaně. Zadní přístup je nutný u luxace meziobratlových kloubů, kdy je provedena repozice a následná fixace šrouby a dlahami. Přední přístup spočívá v odstranění meziobratlové ploténky, případně celého obratlového těla a náhradě kostním štěpem. Kostní štěp se odebírá z hřebene lopaty kosti kyčelní, šrouby fixující dlahu k okolním obratlům zajišťují dostatečnou stabilitu páteře. Operační výkon – tzv. přední spondylodéza – vytváří pevné spojení okolních obratlových těl.

Hrudní a bederní páteř lze efektivně ošetřit ze zadního přístupu zavedením šroubů do okolních nepoškozených obratlů přes jejich pedikly a pomocí distrakce a lordotizace je možné rozvinout poškozené obratlové tělo a uvolnit tlak na míchu zpředu, doplněním laminektomie uvolníme tlak na míchu i zezadu. Dokončením montáže vnitřního fixatéru se provede dokonalá stabilizace páteře, která umožní časnou rehabilitaci pacienta.

U některých typů poranění je nutné doplnit i rekonstrukci přední části obratlového těla s náhradou kostním štěpem nebo košem. Tyto výkony však lze odložit a ponechat je až k následnému ošetření.

Kvalita operačního výkonu určuje možnosti rehabilitační zátěže, se kterou lze začít prakticky ihned po operaci. Ulehčí i ošetřovatelskou péči a snižuje riziko vzniku proleženin.

Akutní péči a operační řešení poranění páteře zajišťuje síť traumacenter. Po stabilizaci stavu jsou pacienti v postakutní fázi hospitalizováni na specializovaných spinálních jednotkách, které jsou připravené pro časnou a intenzivní rehabilitaci pacientů. V současné době jsou v České republice čtyři spinální jednotky (Úrazová nemocnice Brno, FN Ostrava, Krajská nemocnice Liberec, a.s., FN Praha Motol). Pro navazující rehabilitační péči jsou k dispozici rehabilitační ústavy specializující se na péči o pacienty po úrazech míchy (RÚ Kladruby, RÚ Hrabyně, Hamzova léčebna Luže –Košumberk). Správné postupy v akutní fázi a navazující rehabilitační léčba mohou zlepšit prognózu těchto převážně mladých pacientů.

Spinální poranění z ohledu urologa

Období bezprostředně po spinálním poranění se nazývá fází míšního šoku a detruzor močového měchýře je areflexní. U každého pacienta je třeba derivace močového měchýře, jinak hrozí retence moči. Míšní šok trvá obvykle 4–12 týdnů v závislosti na stupni poranění míchy. Nejběžnější způsob derivace moči je permanentním katétrem. Pro zabránění vzniku dekubitů uretry je vhodné ponechat katétr vylepený k podbřišku k vyrovnání subpubické kurvatury uretry.

Další možností derivace moči je zavedení epicystostomie, od které se v posledním období ustupuje. Důvodem je stále časnější nástup techniky čisté intermitentní katetrizace. Techniku intermitentní katetrizace je možno zavést ihned po stabilizaci zdravotního stavu pacienta, tedy v praxi nejčastěji po jeho překladu z jednotek intenzivní péče.

Období míšního šoku končí návratem reflexů, kdy se somatické reflexy obnovují dříve nežli reflexy vegetativní. Pacienti ve fázi míšního šoku jsou upoutáni na lůžko a probíhá pasivní rehabilitace. Vlivem dlouhodobé imobilizace dochází k vyplavování kalcia ze skeletu a při hyperkalciurii je zvýšené riziko vzniku urolitiázy. Prevencí je dostatečný příjem tekutin.

Ve fázi rekonvalescence je stav pacienta již stabilizovaný, odezněl míšní šok. V tomto období se provádí urodynamické vyšetření. Urodynamické vyšetření má zcela zásadní postavení jak v prvotní diagnostice dysfunkce dolních močových cest, tak při jejím sledování. Jako jediné je schopno identifikovat a kvantifikovat rizikové faktory pro poškození horních močových cest. Jedná se o semi-invazivní vyšetření, při kterém hrozí infekční komplikace, zejména pokud je dosahováno vysokých inravezikálních tlaků, vezikorenálního reflexu, nebo dojde k projevům syndromu autonomní dysreflexie. Z těchto důvodů provádíme vyšetření v antibiotické cloně.

Při vlastním urodynamickém vyšetření zavádíme do močového měchýře uretrou katétr k měření intravezikálního tlaku, do rekta je zaveden katétr k měření inraabdominálního tlaku. Kolem análního otvoru jsou nalepeny elektrody k monitoraci EMG aktivity pánevního dna, respektive aktivity zevního sfinkteru. Močový měchýř je napouštěn fyziologickým roztokem konstantní rychlostí a urodynamický přístroj registruje křivky intravezikálního, abdominálního a detruzorového tlaku, respektive EMG aktivity sfinkteru. V optimálním případě je možno plnit močový měchýř při tomto vyšetření ředěnou kontrastní látkou, a celé vyšetření skiaskopicky kontrolovat. Při tomto tzv. videourodynamickém vyšetření navíc získáme morfologický obraz dolních močových cest během tohoto vyšetření, je možno také zachytit eventuelní veziko-renální reflux.

V praxi je aktuálně nejpoužívanější Madesbacherova klasifikace, která na základě urodynamického nálezu rozděluje pacienty s dysfunkcí dolních močových cest do čtyř základních skupin:

• Dysfunkce typu A: Hyperaktivní detruzor + hyperaktivní sfinkter.
• Dysfunkce typu B: Hyperaktivní detruzor + hypoaktivní sfinkter.
• Dysfunkce typu C: Hypoaktivní detruzor + hyperaktivní sfinkter.
• Dysfunkce typu D: Hypoaktivní detruzor + hypoaktivní sfinkter.

Syndrom autonomní dysreflexie může být závažnou komplikací u pacientů s poraněním míchy nad míšními segmenty Th6–Th8, tedy nad odstupem splanchnických sympatických nervů. Dráždění pod úrovní míšní léze může vést k vyvolání tohoto  syndromu.

Mezi typické příznaky patří:

• bolesti hlavy,
• hypertenze,
• flush,
• pocení,
• erekce chloupků.

Vyvolávajícím momentem může být instrumentální vyšetření močového měchýře, výměna katétru nebo zvýšená náplň ampuly rekta. V léčbě se používají alfablokátory, např. fentolamin. U vnímavých jedinců je třeba tato vyšetření provádět za monitorace krevního tlaku, osvědčilo se také preventivní podávání nifedipinu.

Mikční centrum se nachází v míšním segmentu S2–S4 (odpovídá zhruba obratlovému tělu Th11). S určitou zkratkou lze říci, že suprasakrální míšní léze se projeví hyperaktivitou detruzoru a často detruzoro-sfinkterickou dyssynergií, míšní léze pod mikčním centrem potom areflexií detruzoru. Korelace mezi neurologickým a urodynamickým nálezem je přitom závislá zejména na stupni poškození míchy. Nejnižší stupeň korelace nacházíme u paraplegických pacientů s poraněním páteře v úrovni obratlových těl Th10–L2. Management léčby dysfunkce urogenitálního traktu se musí řídit urodynamickým nálezem.

Ve fázi stabilizace již nedochází k neurologickému zotavování a stav poškozené míchy je fixován. V tomto období je nutná pravidelná urologická dispenzarizace.

Cílem léčby dysfunkcí je především ochrana horních močových cest, pravidelná a úplná evakuace močového měchýře, minimalizace močové infekce, společensky přijatelná kontinence a v neposlední řadě zlepšení kvality života.

Renální selhání při nezvládnutém managementu léčby dysfunkce dolních močových cest bývalo v minulosti základní limitou délky přežití po spinálním poranění. Míra kontinence na druhou stranu často rozhoduje o možnosti pacienta se znovu zařadit do společnosti. Bohužel ne vždy se daří všechny vytyčené cíle léčby vyplnit najednou.

Neinvazivní léčba

Manuální vytlačování moči (Credého manévr)

nevede k úplnému vyprázdnění moči, ponechává reziduum v močovém měchýři. Vysoký intravezikální tlak navíc ohrožuje veziko-renálním refluxem horní močové cesty, existuje také riziko refluxu infikované moči do semenných cest mužů. V dnešní době se tato technika prakticky nepoužívá.

Močení pomocí zvýšení nitrobřišního tlaku (Valsalvův manévr)

i pro tento způsob vyprazdňování platí rizika uvedená u předešlé metody, dlouhodobé komplikace ve smyslu poškození horních močových cest jsou vysoké.

Reflexní močení

využívá poklepu na podbřišek k vyvolání reflexní mikce. Před uvedením této metody do praxe je třeba při urodynamickém vyšetření ověřit hodnotu intravezikálního tlaku, při kterém dochází k vlastnímu močení. Vysoké hodnoty tohoto tlaku potencionálně ohrožují horní močové cesty vznikem refluxové nefropatie. U pacientů, kteří močí tímto způsobem je třeba přísná dispenzarizace a pravidelné urodynamické kontroly.

Čistá intermitentní autokatetrizace

Technika intermitentní katetrizace je známa od konce druhé světové války. Do klinické praxe byla šířeji uvedena až v 70. letech minulého století jako metoda sterilní katetrizace, bez širšího uplatnění. Do každodenní praxe se dostala v devadesátých letech minulého století v pojetí „čisté“ intermitentní katetrizace. Pacient se katetrizuje sám, nebo je katetrizován druhou osobou. Hlavním rozdílem je, že se již kromě sterilního katétru nepoužívá dezinfekce zevního ústí uretry dezinfekčními roztoky a nepoužívají se sterilní rukavice.

V současné době je intermitentní katetrizace u pacienta, který je v plné míře odkázán na vyprazdňování touto technikou, prováděna s frekvencí 5–6x denně. Pro frekvenci katetrizace je rozhodující množství moči za 24 hodin tak, aby jednotlivé katetrizované porce moči nepřekročily 400 ml (fyziologickou kapacitu močového měchýře) s ohledem na reálnou kapacitu pacientova močového měchýře.

Ke každé katetrizaci se v současnosti používá nový katétr. Velice důležité je časování katetrizace s ohledem na fyziologický objem močového měchýře. Při překročení fyziologické kapacity močového měchýře dochází k vzestupu intravezikálního tlaku, distenzi stěny močového měchýře a vzniku mikrotraumat sliznice, do kterých pak při vysokém tlaku v měchýři proniká infikovaná moč; současně vzniká také riziko poškození horních močových cest.

Antimikrobiální profylaxe není při technice intermitentní katetrizace standardně nutná, doporučuje se léčba pouze symptomatické infekce. Dlouhodobé komplikace intermitentní katetrizace zahrnující zejména infekční komplikace. Riziko poranění uretry a vzniku striktury uretry není velké a dobrou edukací a dispenzarizací může být minimalizováno (2, 3).

Typy katétrů pro čistou intermitentní katetrizaci:

ke katetrizaci doporučujeme katétr velikosti 12–14 Fr. Na trhu jsou v současné době standardní katétry z polyvinylchloridu, na které je před každou katetrizací třeba nanést vrstvu lubrikans. Je známo, že u těchto katétru dojde k setření lubrikans již v první třetině penilní uretry a dále je katetrizace prováděna již „suchým“ katétrem s rizikem traumatizace uretry a vyšším rizikem močové infekce. Prevencí může být instilace gelu do uretry.

Dále jsou na trhu dostupné katétry pro jednorázové použití, jejichž povrch je opatřen hydrofilní vrstvou z polyvinylpyrrolidinu. Tyto katétry jsou dodávány jednak suché, které se stanou hydrofilními, když jsou těsně před použitím namočeny, a jednak katétry, které jsou dodávány již ve fyziologickém roztoku („ready to use“ katétry).

U hydrofilních katétrů výrobce deklaruje konstantní kluzkost po celé délce a obvodu katétru s výjimkou konce katétru, který slouží k uchopení. Klinické zkušenosti dokumentují nižší incidenci symptomatických močových infekcí při použití hydrofilních katétrů. Incidence hematurie/uretroragie jako příznaku poranění dolních močových cest je při použití hydrofilních i standardních PVC katétrů bez statisticky významné rozdílnosti (4). Použití hydrofilních katétrů je pacienty dobře akceptováno pro vysoký komfort používání a snadné zacházení. Na druhou stranu je ale třeba zmínit vysokou cenu hydrofilních katétrů.

Trvalá derivace:

derivace moči permanentním katétrem není v současné době příliš rozšířená. Dysfunkci močení lze ve většině případů zvládnout výše popsanými metodami. K rizikům dlouhodobě zavedeného permanentního katétru patří trvalá kolonizace močového traktu, riziko vzniku cystolitiázy a riziko vzniku dekubitů uretry nebo až uretrokutánních píštělí u mužů. U žen mohou vznikat od katétru dekubity na labiích.

V indikovaných případech, kdy pacienti či jejich příbuzní nejsou schopni provádět techniku intermitentní katetrizace, není compliance či sociální zázemní pacienta, pak raději volíme epicystostomií jako trvalé řešení.

Farmakoterapie

V léčbě dysfunkcí dolních močových cest používáme několik skupin léků. K potlačení hyperaktivity detruzoru se nejčastěji používají anticholinergika, v dnešní době se používají především moderní preparáty s vysokou afinitou k muskarinovým receptorům M3. Přesto je relativně vysoký výskyt nežádoucích příznaků, jako je sucho v ústech, obstipace, poruchy akomodace čočky, kardiální problémy, atd.

Z neselektivních anticholinergik je k dispozici

• oxybutinin HCl,
• propiverin HCl,
• trospium HCl.

Tyto preparáty jsou v poslední době nahrazovány moderními preparáty s vysokou afinitou k M3 receptorům detruzoru.

Další dva léky

• tolterodin, a 
• solifenacin

mají stejnou efektivitu jako předešlé preparáty, ovšem s výrazně nižším výskytem nežádoucích účinků.

K potlačení hyperaktivity detruzoru lze použít také blokátory kalciového kanálu (nifedipin, terodilin), v klinické praxi není jejich používání příliš rozšířeno.

Snaha snížit nežádoucí účinky anticholinergní terapie vedla k pokusům podávat anticholinergika intravezikálně. I přes relativně dobré výsledky zatím není tato cesta podání příliš rozšířená. Jsou zkušenosti s intravezikální aplikací oxybutininu. Při této aplikaci dochází k postupné absorpci léku bez prvotního peaku hladiny, což se projeví nižším výskytem nežádoucích účinků. Pro zlepšení absorpce intravezikálně podaného léku lze léky podávat ve formě elektrolytu. Po zavedení katétru s elektrodou do močového měchýře pak pomoci elektrického pole při průchodu stimulačního proudu elektrodou dochází k pohybu iontů s farmakem ve směru elektrického gradientu do tkáně močového měchýře. Ani tato metoda zatím nedoznala širšího použití v praxi.

V zahraničí se experimentálně zkouší intravezikální aplikace vaniloidů, především capsaicinu, a resiniferatoxinu.

Vaniloidy působí na nemyelinizovaná C vlákna a snižují aferentaci močového měchýře, tím dochází k zmírnění neurogenní hyperaktivity měchýře. Zkušenosti s těmito léky jsou spíše u non-neurogenních močových měchýřů.

K léčbě hypoaktivního detruzoru lze použít parasympatomimetika betanechol HCl, distigmin bromid aj., která mohou zvýšit kontraktilitu detruzoru a zlepšit tak vyprazdňovací schopnost měchýře (5), objektivní vliv na zvýšení kontraktility detruzoru však nebyl doposud klinickými studiemi potvrzen. Kombinovaná terapie cholinergiky a alfablokátory se zdá efektivnější než použití těchto léků v monoterapii (6).

Ke snížení výtokové rezistence močového měchýře v oblasti lisosfinkteru se stejně jako k léčbě benigní hyperplazie prostaty používají alfablokátory. K léčbě hyperaktivního rabdosfinkteru se používají myorelaxancia a alfablokátory.

Pro zvýšené výtokové rezistence lze použít alfamimetika, např. midodrin. Nově jsou také zkušenosti s duloxetinem. Jedná se o kombinovaný inhibitor vychytávání serotoninu a norepinefrinu. Zatím je v některých zemích registrován pro léčbu stresové inkontinence u žen.

Ve farmakoterapii neurogenních poruch mikce je na základě klinických studií potvrzen dlouhodobý efekt a bezpečnost léčby anticholinergiky v indikaci hyperaktivního detruzoru. Efektivita léčby hypoaktivního detruzoru nebyla jasně prokázána. U pacientů po spinálním poranění mohou alfablokátory snížit výtokovou rezistenci a příznaky syndromu autonomní dysreflexie.

Miniinvazivní léčba

Botulinumtoxin

je látka, která presynapticky blokuje uvolňování acetylcholinu a způsobuje tak reverzibilní oslabení svalové síly. V posledních letech byl intenzivně studován vliv botulinumtoxinu na detruzor močového měchýře. Bezesporu nejčastěji a s největším efektem se používá botulinumtoxin v léčbě hyperaktivního detruzoru močového měchýře. Původní práce předpokládaly stejný efekt jako u příčně pruhovaného svalu. Při zkoumání efektu botulinumtoxinu na detruzor močového měchýře bylo prokázáno, že nezpůsobuje pouze presynaptickou blokádu uvolňování acetylcholinu, ale také snižuje uvolňování neuropeptidů a neurotransmiterů.

Mechanismus účinku botulinumtoxinu na detruzor močového měchýře se ve světle dnešních poznatků jeví jako složitější a komplexní jev, který ovlivňuje jak senzitivní, tak motorické aferentní nervy. Aplikace se provádí cystoskopicky (flexibilním či rigidním přístrojem), flexibilní jehlou je toxin aplikován z 20 až 30 vpichů do detruzoru močového měchýře. V období 24–48 hod dojde k potlačení příznaků hyperaktivního detruzoru. Naprostá většina pacientů se pak katetrizuje.

Efekt lze objektivně dokumentovat snížením počtu mikcí (katetrizací), urgencí či urgentních inkontinencí, dále výrazným zlepšením kvality života, dokumentováno použitím standardizovaných dotazníků, signifikantním zlepšením sledovaných urodynamických parametrů, jako je zvětšení cystometrické kapacity, snížení maximálního detruzorového tlaku (Pdet max), objemu močového měchýře při první netlumené kontrakci (což má protektivní vliv na horní močové cesty).

Patel et al. (7) publikovali souhrnnou studii s analýzou zkušeností od roku 1988, která zahrnuje více než 1 000 pacientů. U dospělých pacientů s neurogenní hyperaktivitou detruzoru po aplikaci botulinumtoxinu se prokázal rychlý efekt (během 1–2 týdnů) terapie, maximum efektu pak mezi 6–8 týdnem. V našich podmínkách publikoval nejobsáhlejší práci Krhut et al (8). Délka účinku terapie je modifikována v závislosti na současném používání anticholinergik. Po vymizení efektu je aplikaci botulinumtoxinu možno opakovat.

Aplikace botulinumtoxinu je metodou volby pro pacienty s hyperaktivním detruzorem refrakterním na terapii anticholinergiky nebo pro pacienty s výraznými nežádoucími účinky této terapie.

Aplikace botulinumtoxinu do sfinkteru

Detruzoro-sfinkterická dyssynergie (DSD) je jednou z hlavních příčin morbidity u pacientů po spinálním poranění s vysokou míšní lézí. Spasmolytické léky nebo alfablokátory pomáhají snižovat uretrální obstrukci, ale často jsou neefektivní. Autokatetrizace je jednoduchá a celkem vyhovující terapie této dysfunkce, bohužel není často možná u pacientů s kvadruplegií pro handicap jemné motoriky horních končetin či jejich úplnou plegii. Aplikace botulinumtoxinu tak představuje reverzibilní a minimálně invazivní variantu klasické sfinkterotomii.

Injekce botulinumtoxinu do sfinkteru se provádí buď samostatně, nebo současně s aplikací do detruzoru. Aplikací botulinumtoxinu do sfinkteru se datuje počátek použití botulinumtoxinu v urologii, tuto metodu použil v roce 1988 Dykstra (9). V každém případě je vhodná jako metoda volby před zvažovanou chirurgickou sfinkterotomií. Plně simuluje stav po zvažovaném chirurgickém zákroku, lékaři potvrdí správnou indikaci zvažované operace a pacientovi zřetelně ozřejmí, co ho čeká.

Neuromodulace

se používá k ovlivnění cílového orgánu stimulací nervových drah elektrickými impulzy. U hyperaktivity detruzoru je cílem dosáhnout stimulace inhibičních center mikce. Nejčastěji se tak děje stimulací nervových zakončení v oblasti genitálu a anu, při které dochází ke stimulaci n. pudendus. Novější práce také využívající k inhibici detruzoru stimulaci tibiálního nervu – Stollerova aferentní neurostimulace (10).

Moderní metody sakrální deaferentace.

Při těchto výkonech dochází k přerušení zadních kořenů míšních v míšních segmentech S2–S5. Důsledkem toho se stane detruzor areflexní, a pacient používá techniku intermitentní autokatetrizace. O inovaci a popularizaci této metody se zasloužili autoři Bridley a Sauerwein, kteří k provedené sakrální deaferentaci připojili ještě stimulaci předních kořenů míšních.

Po standardně provedené sakrální deaferentaci jsou na přední kořeny míšní segmentů S3–S4 připojeny elektrody. Stimulací těchto elektrod pak dochází k cyklické kontrakci detruzoru, která umožní pacientovi spontánní mikci. Jde o metodu velice revoluční a vysoce ekonomicky nákladnou. Riziky operace je ztráta reflexní erekce u mužů a inkontinence stolice. V České republice má s touto metodou zkušenosti brněnské pracoviště (11).

Operační léčba

Operační léčbu indikujeme v případě neúspěchu konzervativního postupu. Je třeba si uvědomit, že ve většině případů jde o nevratné výkony. Za neúspěch konzervativní léčby lze považovat recidivující symptomatické močové infekce, zhoršování renálních funkcí, nárůst obstrukční uropatie, snížení kapacity močového měchýře pod 100 ml (12).

Sfinkterotomie

jedná se o endoskopické proříznutí zevního sfinkteru. Výsledkem je snížení výtokové rezistence. Vhodná je zejména u pacientů s detruzoro-sfinkterickou dyssynergií refrakterní na terapii a u pacientů, kde spasmus svěrače způsobuje opakovanou traumatizaci uretry při intermitentní katetrizaci (13). Určitým východiskem může být u tetraplegických pacientů neschopných provádět katetrizaci. Po provedené sfinkterotomii je pak pacient inkontinentní a při reflexní mikci je moč jímána do kondomového urinálu.

Alternativou sfinkterotomie může být zavedení intrauretrálního stentu do uretry (14). Stent je lokalizován tak, že překlenuje oblasti sfinkteru. Nevýhodou stentů je kromě vysoké ceny také vysoká incidence močové infekce, inkrustace nebo migrace stentu.

Umělý svěrač

dysfunkce typu D, tj. hypoaktivní sfinkter při zachovalé normální funkci detruzoru a dobré kapacitě měchýře je indikací k implantaci arteficiálního sfinkteru. Jediným výrobcem je americká firma AMS. Jde o moderní, vysoce sofistikované zařízení, které se skládá ze tří hlavních částí.

První je manžeta, která obkružuje bulbární uretru u muže (u ženy hrdlo močového měchýře).

Druhou částí je rezervoár kapaliny, který je implantován do dutiny břišní.

Třetí částí je pumpička, která je implantována do skrotu.

Všechny komponenty jsou spojeny navzájem hadičkami a pumpička ve skrotu funguje jako přepouštěcí ventil. Efektivita sfinkteru ve smyslu dosažení plné kontinence je 80% (15). Vzhledem k tomu, že jde o cizí těleso, je hlavním problémem infekce svěrače, eroze manžety do uretry a technické problémy systému. Deset let vydrží bez reoperace jen 36 % pacientů (16).

Augmentace močového měchýře

zvyšuje kapacitu močového měchýře a snižuje příznaky hyperaktivního detruzoru v indikacích hyperaktivního močového měchýře, který nereaguje na standardní terapii, nebo při strukturálních změnách detruzoru. K augmentaci lze použít segment gastrointestinálního traktu, který je jako záplata našit na močový měchýř. V praxi se nejčastěji používá klička tenkého střeva exkludovaná z pasáže, která je na antimezenteriální straně podélně protnuta, vzniká ploténka, která je pak našita na příčně protnutý močový měchýř.

K augmentaci lze též použít segment tlustého střeva či žaludku. Relativní výhodou použití žaludečního segmentu je, že nevstřebává moč, a tím neovlivňuje metabolicky vnitřní prostředí. Augmentace vede k zvětšení kapacity močového měchýře, poklesu intravezikálního tlaku, ale také ke snížení kontraktility detruzoru. U spinálních pacientů je zvládnutí techniky čisté intermitentní katetrizace základním předpokladem při indikaci této operace (17).

Mezi komplikace se řadí rekurentní močová infekce, častý výskyt cystolitiázy, riziko metabolických změn při absorpci moči střevní sliznicí, tvorba hlenu (může znesnadňovat katetrizaci) a riziko vzniku sekundární malignity střevního segmentu při dlouhodobém dráždění močí. Ojediněle jsou popsány perforace střevního augmentovaného segmentu katétrem při autokatetrizaci (18).

U pacientů, u nichž nelze použít funkční uretru (insuficience svěrače, striktury uretry), protože jsou kompromitované renální funkce, je potom možno použít derivaci moči. Vzhledem k motorickému handicapu je potom nejběžněji volenou operací ureteroileální konduit podle Brickera, který zajistí pacientovi dostatečný komfort a usnadní ošetřování.

Pomůcky

kondomový urinál je vhodný spíše ke krátkodobému zvládnutí inkontinence moči než jako trvalé řešení. U pacientů s hyperaktivním močovým měchýřem je nutno opakovaně ověřit, zda je reflexní mikce pro pacienta bezpečná. Při dlouhodobém používání kondomového urinálu dochází k trvalé kolonizaci močového traktu, objevuje se zbytnění předkožky vlivem dlouhodobého mechanického tahu za kůži penisu a často dochází k projevu alergie na latex. Nicméně jako krátkodobé řešení inkontinence u pacientů s hyperaktivním detruzorem k zvládnutí inkontinence při různých společenských akcích atd. to lze akceptovat.

Management močové infekce

Močová infekce u pacientů s transverzální míšní lézí je definovaná současnou přítomností bakteriurie > 10⁴/ml a spolu s leukocyturií >100/mm³. Ve fázi míšního šoku a rekonvalescence dbáme na profylaxi infekce zejména dostatečnou diurézou, acidifikací moči a zvýšenou osobní hygienou. V případě trvalé derivace moči se doporučuje výměna permanentního katétru či epicystostomie nejdéle po třech týdnech. Antibiotickou léčbu podáváme jen cíleně a léčíme pouze symptomatickou infekci, tj. při známkách zánětu spolu se signifikantní bakteriurií a leukocyturií.

Ataku první symptomatické infekce léčíme antibiotiky nejméně 7 dní, recidivující infekci léčíme nejméně 14 dní. Dlouhodobá antibiotická profylaxe již není doporučována, výjimkou je rekurentní močová infekce u pacientů se současně přítomnou dilatací horních močových cest.

Antibiotická profylaxe u pacientů s trvalou derivací moče není indikována, profylaxe u pacientů na režimu intermitentní katetrizace je kontroverzní a v současné době spíše není doporučována. U pacientů s recidivujícími symptomatickými infekcemi se osvědčily preparáty na podporu imunity (Uro-vaxom^®).

Sexualita

Při poranění míchy bývají vlivem neurogenní dysfunkce také alterovány sexuální funkce. Problematika sexuální dysfunkce postihuje kromě pacienta také jeho životního partnera. Je známo, že velká část partnerských vztahů se po úraze rozpadá. Erekce je u muže zajištěna psychogenní cestou přes erotické podněty a cestou reflexní při dráždění penisu. Centrum erekce je v míšních segmentech S2–S4. Rozsah erektilní dysfunkce je závislý na stupni poranění míchy a výši poraněného míšního segmentu. Pacienti s poraněním míchy nad segmenty Th12 mají větší šanci na zachování erekce. U starších pacientů s erektilní dysfunkcí je nutno vzít v úvahu aterosklerózu malých cév.

Kromě poruchy erekce má naprostá většina pacientů s poraněním míchy poruchu ejakulace. Ejakulace má centrum v míšních segmentech Th11–L1, jedná se o reflexní děj, který nastane při dostatečné aferentaci tohoto centra. V neposlední řadě jsou pacienti ohroženi poruchou spermiogeneze vlivem opakovaných zánětů močových a semenných cest a vlivem stagnace semene.

K léčbě poruch erekce je možno v současné době použít mechanických pomůcek jako jsou vakuová pumpa a konstrikční kroužky. Z léků lze použít inhibitory fosfodiesterázy PDE5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil), nebo léčbu intrakavernózní aplikací prostaglandinu E1 (21, 22).

U pacientů, kteří používají intrakavernózní léky k vyvolání erekce, se může při předávkování vyskytnout asi v 0,5 % případů priapismus tj. dlouhotrvající, nechtěná erekce. Priapismus je třeba akutně řešit, jinak hrozí ireverzibilní poškození kavernózních těles.

Jednou z možností řešení erektilní dysfunkce je možnost aplikace penilních protéz. Jde o operaci, která je pro pacienty ovšem ekonomicky velice nákladná, navíc při recidivujících močových infekcích a eventuální nutnosti autokatrizace je okruh vhodných adeptů velice malý.

Farmakologická léčba poruch ejakulace je zcela minimálně účinná a v praxi se prakticky nepoužívá. Dysfunkci ejakulace je možno u spinálních pacientů léčit elektroejakulací. V současné době se ovšem nejčastěji používá odběr spermií přímo z varlete nebo nadvarlete (MESA, TESA) v rámci IVF programů v centrech asistované reprodukce. Kryoprezervaci spermatu doporučujeme pacientům co nejdříve po úraze vzhledem ke klesající kvalitě semene s dobou od úrazu.

Většině žen po spinálním poranění se po několika měsících šoku obnoví menstruační cyklus. Žena po spinálním poranění je pohlavního styku schopna, orgasmus je pociťován obvykle jako teplo v podbřišku. Případná gravidita u pacientky po spinálním poranění vyžaduje důslednou multidisciplinární péči během těhotenství (23).

Dispenzarizace

Guidelines Evropské urologické asociace (19) doporučují u pacienta po SCI v rámci chronické dispenzární péče vyšetření močového sedimentu, eventuálně kultivace moči každé dva měsíce. Pravidelné vyšetření moči testačními proužky (dip stick) pacientem při podezření na zánět je vhodné, pokud má pacient tyto testační proužky k dispozici. Zobrazovací vyšetření ledvin, močového měchýře a postmikčního rezidua (sonograficky) by mělo být prováděno v intervalech 6 měsíců. Specializované vyšetření urologem s eventuálním kontrolním urodynamickým vyšetřením pak jednou za 1–2 roky s ohledem na rizikové faktory. Pokud to stav pacienta vyžaduje, je třeba provádět kontroly častěji.

Metodou volby při zobrazovacím vyšetření urogenitálního traktu je u spinálních pacientů v současné době sonografie, která je pro screening a sledování obstrukční uropatie nebo přítomnosti urolitiázy dostatečně přesná. Pro zobrazení úbytku renálního parenchymu je ovšem málo senzitivní, zde je vhodné volit funkční scintigrafické vyšetření (20).

Závěr

Pacient po spinálním poranění vyžaduje komplexní multidisciplinární péči. V ordinacích praktického lékaře se často prolíná řešení problematiky zdravotní, psychické i sociální. Cílem urologické péče je snaha maximálně eliminovat možné komplikace v důsledku dysfunkcí dolních močových cest a důsledná ochrana horních močových cest. Dosažení společensky přijatelné kontinence je často rozhodující pro návrat pacienta zpět do partnerského a společenského života.

Pacienti s nižším intelektem a horší spoluprací vyžadují důslednější kontroly, mají často tendenci nedodržovat léčebný režim, prodlužovat intervaly autokatetrizace, používat břišní lis k vyprazdňování. Optimální je spolupráce praktického lékaře s urologem, který koncentruje péči o pacienty po spinálním poranění.

MUDr. Vladimír Šámal

Urologické oddělení,

Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Husova 10

460 63 Liberec

E-mail: vladimir.samal@nemlib.cz