Lékaři a zákony

Súhrn

Autoři se zamýšlejí nad rolí zákonů v demokratické společnosti a nad možnostmi lékařů znění zákonů ovlivnit. Jako příklad možných změn iniciovaných lékaři uvádějí dvě ustanovení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování.

§ 41 „Povinnosti pacienta a jiných osob“ by mohl vzbuzovat v lékařích naděje, které nemůže naplnit. Demokratická společnost nedisponuje prostředky, kterými by donutila pacienta dodržovat léčebný režim. Pro dobré fungování vztahu lékaře a pacienta považují autoři za vhodnější explicitní deklaraci přesunu zodpovědnosti na nemocného v případě nedbání doporučení lékaře. V § 36 „Dříve vyslovené přání“ je rozpor mezi nároky na vypracování příslušného dokumentu nemocným a snadnou možností lékaře přání nemocného nevyhovět. § 36 uvádí termín „aktivní způsobení smrti“, jehož vymezení je v rozporu s konsenzem v bioetické odborné literatuře i v rozporu s převládajícím právním názorem v západní Evropě. Ustanovení zákona nedávají prostor pro ukončení agresivních léčebných postupů v závěru života a nutí lékaře provádět léčbu v rozporu s přáním nemocného.

Klíčová slova:
etika a právo – lékařská etika – etika zodpovědnosti v medicíně – rozhodování v závěru života – ukončení a nenasazení léčby

ÚVOD

Dnes již běžnou součástí legislativního procesu je tzv. lobování. Lidé, nebo zájmové skupiny (anglicky stakeholders), kterých se určitá ustanovení zákona týkají, vyvíjejí různými prostředky nátlak na zákonodárce, aby zákon zněl tak, jak oni potřebují. Na nátlaku samém není nic špatného, dokud se bude držet rozumných mezí. Zákonodárci nejsou vševědoucí a potřebují zpětnou vazbu od těch, o kterých svými zákony rozhodují. I proto je nátlak pomocí přesvědčivosti argumentů v dnešní společnosti vnímaný jako žádoucí. Spíše než zákaz lobbingu se diskutují metody a zjevnost procesu lobování. Ale jakou roli v zákonodárném procesu hrají právníci?

Teorie práva rozděluje právní vědomí na dva druhy: právní vědomí de lege lata (právní vědomí určující co je nebo není po právu) a de lege ferenda (právní vědomí určující co by mělo být po právu). Příslušníci právnických profesí jsou učeni pohybovat se především v první oblasti právního vědomí. Druhá část je pak ponechána veřejné debatě a v konečném rozhodnutí zákonodárci. Obecně řečeno, úkolem právníka je garance legality právního prostředí, vlastní obsah zákonů vzniká aktivitou zákonodárného sboru. Lékaři jsou v naší společnosti velmi vlivnou profesní skupinou. V současné době je v poslanecké sněmovně parlamentu 21 poslanců s lékařským vzděláním, což představuje více než 10 % hlasů. Lékaři tak disponují možností a silou pro určitá znění zákonů lobbovat. Zasazení se za lepší právní prostředí by tak mělo být součást jejich profese. Žádný zákon ovšem nemůže vzniknout jen jako produkt přání určité nátlakové skupiny. Vždy musí zohledňovat všechny strany, kterých se zákon týká. Musí také zohledňovat mravní a právní prostředí, pro které je zákon vytvářen. Jestliže tedy má mít lobování lékařů patřičný efekt, musí vycházet z všestranného zhodnocení věci, o kterou jde, musí také vycházet ze znalosti mravních a právních základů řešení, která jsou až dosud k dispozici jak v českém prostředí, tak i v soustátí Evropské unie, jejíž jsme součástí. Samozřejmě také platí, že čím větší shoda v lékařské společnosti, tím je větší naděje na úspěch lékařského lobování. Proto by lékaři měli o podobě zdravotnických zákonů veřejně diskutovat. Ovšem ne pouze o tom, co z platných zákonů pro ně vyplývá, od toho si naše společnost vychovává právníky. Všeobecná diskuze by měla probíhat především o tom, jak by jednotlivá ustanovení zákonů měla znít. Na jedné straně tedy lékař potřebuje rozumět, co platné zákony požadují a jak jednat po právu. Na druhé straně by lékařská obec měla být především schopna formulovat společné stanovisko, v čem by bylo vhodné zákony upravit tak, aby lépe upravovaly poměry ve zdravotní péči.

Abychom naznačili, co tímto úvodem míníme, rozhodli jsme se poukázat na dvě podle našeho názoru slabá místa v zákonu č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (1), a naznačit cesty, kudy by se mělo lékařské lobování v této oblasti ubírat.

V zákonu o zdravotních službách je § 41 „Povinnosti pa-cienta a jiných osob“. Z právního hlediska je dobré, že zákon stanovuje povinnosti také pacientovi. Nedodržení zákonné povinnosti na straně pacienta snižuje zodpovědnost lékaře za výsledek poskytnuté léčebné péče. Jasně deklarovaný požadavek na uhrazení poskytnuté zdravotní péče, která není hrazena zdravotními pojišťovnami, zjednoduší proceduru vymáhání těchto nákladů. Je ale otázka, zda další ustanovení tohoto paragrafu nebudou v lékařích vzbuzovat naděje, které nemohou naplnit. Povinnost řídit se vnitřním řádem a nepít při hospitalizaci alkohol je běžným požadavkem i jiných než zdravotnických institucí, pacient může tento závazek přijmout i podpisem při přijetí k hospitalizaci. Zákon stejně nenabízí jinou sankci, než kterou má lékař již k dispozici, tou je propuštění nemocného z hospitalizace (§48). Pokud ale propuštění nemocného vzhledem k jeho stavu není možné, zákonná úprava řešení nastalého dilematu nepomůže.

Především dvě ustanovení § 41, odstavce 1 by mohla být lékaři špatně vykládána. Dle písmena a) je pacient povinen dodržovat navržený individuální léčebný postup, dle písmena d) pravdivě informovat ošetřujícího zdravotnického pracovníka. V důvodové zprávě k zákonu je k § 41 napsáno: „Úprava povinností pacienta sleduje především ty povinnosti, kterými lze pozitivně ovlivnit vývoj jeho zdravotního stavu…” Marně ale budeme hledat sankce za negativní ovlivnění zdravotního stavu pacienta při nedodržení těchto ustanovení. Proč? V našem i v evropském právním řádu platí, že pacient může odmítnout jakoukoliv zdravotní péči, i když toto odmítnutí má za následek jeho smrt. V Evropě existuje již několik soudních rozhodnutí, které dávají za pravdu nemocnému, který žádá vypnutí dýchacího přístroje, i když nemocný vzápětí zemře. Těžko proto vynutit na pacientovi dodržování léčebného režimu, jehož porušení má podstatně mírnější následky. Lze se proto obávat, že lékaři budou trvat na tom, aby pacienti tuto svou „zákonnou povinnost” dodržovali. Nemají ale nástroj, kterým by dodržení zákona vynutili, což by mohlo vyvolávat zbytečné konflikty. Možná by bylo lepší, kdyby zákon jasně deklaroval, že lékař je zodpovědný za zdravotní péči jím poskytovanou jen do té míry, do jaké pacient spolupracuje. Právník takovou formulaci v zákoně nepotřebuje, pro něj je samozřejmé, že člověk přebírá na sebe zodpovědnost za důsledky nedodržení zákonné povinnosti. Pro lékaře ale stále platí, že dobro pacienta je nejvyšším zákonem (bonus aegroti suprema lex), proto se své odpovědnosti za osud nemocného vzdává obtížněji. Explicitní deklarace přesunu zodpovědnosti by proto byla pro dobré fungování vztahu lékaře a pacienta vhodnější.

Druhou oblastí, která stojí za debatu a za nátlak na změnu zákona je § 36 „Dříve vyslovené přání“. Na první pohled jde více o problém nemocných než lékařů. Spokojenost nemocných a jejich nejbližších s poskytováním zdravotní péče je ale ne nevýznamným motivem i pro lékaře. Podobně jako v západní Evropě i u nás je možné očekávat, že stále více nemocných bude chtít rozhodovat o péči v posledních fázích svého života a budou pověřovat své blízké, aby na dodržení jejich přání dohlíželi. Pokud nebudou k dispozici rozumně aplikovatelná zákonná pravidla, povede to výhledově k rozmrzelosti na obou stranách. Lékaři budou s nelibostí vnímat tlak na omezení léčby, který je v rozporu se zákonem, nemocní a jejich příbuzní budou skandalizovat péči, která bude vykonávaná proti jejich vůli, a tím i proti zdravému rozumu.

V čem je problém současného znění § 36 zák. č. 327/2011 Sb.? V první řadě zbytečně komplikuje vypracování dokumentu „Dříve vyslovené přání“. Odstavec 2 stanovuje jako podmínku platnosti dříve vysloveného přání (Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta…) vypracování dokumentu „na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí.“ V odstavci 3 je žádáno, aby dříve vyslovené přání mělo písemnou formu, ale navíc „musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta“ a „součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení podle odstavce 2“. Samotné požadavky na formální určitost podpisu pacienta a na poučení o možných důsledcích dříve vysloveného přání nejsou samy o sobě špatné. Je třeba zajistit, aby institut dříve vyslovených přání nebyl zneužit.¹ V nesouladu s takto striktními požadavky na právní stránku vypracování dříve vysloveného přání však jsou ustanovení, která následují. Dávají totiž lékaři poměrně silné právo pacientovo přání vůbec nerespektovat.

Podle odstavce 2 nemusí poskytovatel brát zřetel na dříve vyslovené přání, pokud je nemá k dispozici. Lékaře toto ustanovení nemotivuje k tomu, aby se na přání nemocného zeptal. Naopak, pokud příbuzným nedá prostor pro sdělení, že takový dokument existuje, nebo jinak znemožní včasné dodání dokumentu, svou situaci si podstatně zjednoduší.

Vysoce problematická jsou ustanovení odstavce 5, písmeno b) a d). Dle písmena b) dříve vyslovené přání „nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti“. Pokud by toto ustanovení pouze opakovalo trestnost aktivní eutanazie podle § 144 trestního zákoníku, nebylo by co namítat. Ale v písmenu d) je stejným pojmem nazván akt úplně jiného charakteru – ustoupení od již započaté péče: „(dříve vyslovené přání) nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.“

V důvodové zprávě k zákonu najdeme tuto definici: „Aktivním ukončením života se rozumí např. odpojení od přístrojů, podání smrtelné dávky léku.“ Důvodová zpráva není formálním pramenem práva. Neobsahuje tak právní normy, které jsou základním kamenem kontinentálního právního systému. Avšak je cenným zdrojem informací pro právní interpretaci. Může nám totiž pomoci v nejasných případech odhalit, jaká byla vůle zákonodárce – čeho chtěl zákonodárce daným ustanovením dosáhnout. A to je, vzhledem k demokratickému imperativu dělby moci, poměrně silný argument, který lze v případě sporu užít před soudem.

Zde se dostáváme k problému, který by si především měli mezi sebou ujasnit lékaři sami, aby mohli vyvíjet rozumný nátlak na zákonodárce. Co je „aktivní způsobení smrti“ nebo „aktivní ukončení života“? V čem spočívá aktivita lékaře, který neléčí? Ano, vypne přístroj, odpojí infuzi, nebo nepodá další. Můžeme toto považovat za aktivitu? „Aktivita“ se od „aktu“ liší tím, že probíhá v čase. Vypnutí přístroje je akt, ne aktivita. Jakým mechanismem zemře pacient, kterému jsme přerušili léčbu? Jeho život ukončí probíhající choroba, ne lékař. Ten v tu chvíli již žádnou aktivitu nevyvíjí. Zde je základní rozdíl mezi eutanazií a ponecháním zemřít. Jsou okolnosti, za kterých lékař nesmí nechat pacienta zemřít. Tyto okolnosti ale neodvodíme od zákazu eutanazie. Když je dostupná metoda k záchraně života pacienta a pacient si záchranu svého života přeje, pak je lékař povinen jeho život zachránit. Když si pacient již nepřeje žít, nemůže mu lékař podat smrtící preparát. Avšak nemusí, podle bioetické konvence dokonce ani nesmí, pacienta zachraňovat, pokud nemocný léčbu odmítne.

Odmítnutí pojmu „aktivní způsobení smrti“ v tom smyslu, v jakém jej používá zákon č. 327/2011 Sb., můžeme opřít o mnohé další racionální argumenty, pro podporu svého tvrzení můžeme najít oporu jak v právní, tak i etické argumentaci z podstatně respektovanějších zdrojů.

Vezměme si např. rozhodnutí německého Spolkového soudního dvora sp. zn. 2 Str 454/09 ze dne 25. 6. 2010. Tento rozsudek zrušil rozsudky nižších instancí, které za zabití odsoudily k trestu odnětí svobody dceru, jež své matce (prokazatelně na její přání) vyjmula vyživovací trubici z těla. Její matka následně zemřela. V rozsudku se praví: „Jestliže totiž pacient může požadovat upuštění od ošetření, musí to obdobně platit také pro ukončení (již) nechtěného ošetřování, bez ohledu na to, zda se provádí upuštěním od dalších ošetřovacích úkonů nebo aktivním konáním, jakým je například odpojení respirátoru nebo vyjmutí vyživovací sondy.“ (2). Podle Spolkového soudního dvora tak může být přerušení péče provedeno jak zdržením se činnosti, tak aktivním konáním.² Rozhodující je vůle nemocného, ne stav péče o něj.

Ve světové bioetické literatuře panuje všeobecná shoda, že není mravní ani právní rozdíl mezi vysazením a nenasazením léčby. Za všechny můžeme citovat Daniela Sulmasy (The University of Chicago Medicine, MacLean Center for Clinical Medical Ethics), který vidí možný rozdíl mezi etickou analýzou, která mezi nasazením a vysazením léčby nerozlišuje, a pocity lékaře, pro kterého vypnutí přístroje může být emočně závažnější. To ale není dostatečný důvod pro teoretické či právní odlišení obou aktů (3).

Anglický The General Medical Council vypracoval závazná doporučení (guidance) pro lékaře při rozhodování v závěru života jejich pacientů (4). Mravní a právní totožnost nenasazení a vysazení léčby považují autoři za samozřejmost. V odstavci 33 připouštějí, že někteří lékaři by mohli z emočních důvodů rozlišovat mezi nenasazením a vysazením léčby. Avšak „neměli byste dopustit, aby tyto úzkosti převážily nad klinickým úsudkem“.³

V České republice existuje dokument, který v čl. 4, odst. i) jednoznačně deklaruje: „Z hlediska medicínského, právního a etického není rozdíl mezi nezahájením nebo nepokračováním daného léčebného postupu.“ Tímto dokumentem je Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 K postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli (5, 6).

Koncem devadesátých let 20. století jsme s prof. Franz Schimekem provedli průzkum názorů českých intenzivistů na otázku, zda je rozdíl mezi nenasazením a vysazením léčby. Tehdy se čeští intenzivisté shodli, že rozdíl nevidí (7, 8).

Je tedy podle našeho názoru na čase, aby si čeští lékaři ujasnili terminologii postupů v závěru lidského života. Pojem eutanazie právní systém České republika nezná. Místo něj zavedl zákon č. 372/2011 Sb. pojem „aktivní způsobení smrti“, který zcela v rozporu s právním názorem evropských právníků a v rozporu s konsenzem v bioetické literatuře slučuje do jednoho pojmu aktivní zabití pacienta a jeho ponechání zemřít (dříve aktivní a pasivní eutanazii). Termín „aktivní způsobení smrti“ je sice použit pouze v § 36 Dříve vyslovené přání, ale významu tohoto termínu odpovídá i text § 34, odst. 4:⁴ „Odvolání souhlasu není účinné, pokud již bylo započato provádění zdravotního výkonu, jehož přerušení může způsobit vážné poškození zdraví nebo ohrožení života pacienta.“

Nerozlišování mezi aktivním zabitím pacienta a jeho ponecháním zemřít zbytečně komplikuje již tak obtížné rozhodování v závěru života. V oblasti dříve vyslovených přání nedává prostor pro ukončení agresivních léčebných postupů, o jejichž smysluplnosti pochybují buď jen nemocní a jejich příbuzní, nebo i lékaři sami. Když pacient při plném vědomí odvolá souhlas s život udržující léčbou, která již je aplikována, nutí zákon lékaře provádět léčbu v rozporu s přáním nemocného.

Pokud můžeme něco doporučit, bylo by potřeba vyvinout úsilí, aby termín „aktivní způsobení smrti“ z české legislativy zmizel. Dále pak vyvinout úsilí, aby naši zastupitelé a legislativci hledali cesty jak do českých zákonů implementovat taková ustanovení, která by dovolovala bez problémů uvést do každodenní klinické praxe Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 a která by umožnila lékařům provázet nemocné v závěru života důstojně, podle jejich představ a v souladu s jejich hodnotami. Ustanovení, která nebudou přinášet riziko právního postihu lékaře, který nechal pacienta v souladu s jeho přáním zemřít.

Text byl vypracován s podporou Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, v rámci projektu RVO „Etika pracovníků v medicíně a v pomáhajících profesích“. Kód projektu EPMPP2012_004.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Jiří Šimek

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta

J. Boreckého 27, 370 11 České Budějovice

e-mail: jr.simek@volny.cz