Neuropsychiatrické symptomy demence a jejich management

Souhrn

Počet lidí žijících s demencí se v důsledku stárnutí populace velmi rychle zvyšuje. V současné době se jedná asi o 160 tisíc lidí, z nichž tři čtvrtiny setrvávají v domácím prostředí a asi čtvrtině je poskytována péče v ústavním prostředí, ať již v sociálních službách či ve zdravotnictví. Zajištění péče zejména lidem žijícím s rozvinutým syndromem demence je velmi náročné, a to zvláště v případech, kdy dochází k rozvoji neuropsychiatrických příznaků. Správné nastavení péče, individualizovaný přístup respektující potřeby a zvyklosti daného člověka, nefarmakologické intervence jsou nepochybně nejlepším způsobem, jak lze většinu neuropsychiatrických příznaků zvládat. V některých situacích však tato opatření nestačí a je zapotřebí zvážit adekvátní medikaci. V praxi se v těchto situacích až příliš často používají antipsychotika, jejichž nežádoucí účinky mohou být velmi závažné. Proto je důležité k jejich preskripci přistupovat obezřetně a zvažovat jiné možné alternativy s ohledem na celkový stav pacienta, zejména pak pátrat po možných vyvolávajících faktorech (bolesti, dyskomfortu) a zaměřit se na jejich zmírnění či odstranění, a to jak pomocí nefarmakologické tak i adekvátní farmakologické intervence. Na základě dosavadních poznatků navrhujeme zásady obezřetné preskripce antipsychotik v praxi, respektive redukce jejich užití na ty případy, kdy opravdu představují pro pacienta benefit.

Klíčová slova:

demence – antipsychotika – neuropsychiatrické příznaky demence – koordinace péče

Behaviorální a psychologické příznaky demence (BPSD) či nověji neuropsychiatrické symptomy demence (NPSD) představují jeden z velkých problémů pro lidi s demencí samotné i pro pečující, protože významně ovlivňují kvalitu jejich života a výrazně zvyšují náročnost péče.

Spektrum NPSD se mění v průběhu progrese vlastního syndromu demence. V počátečních fázích a u mírné demence se zpravidla jedná o úzkostné stavy, depresivitu, apatii či dysforii. Ve fázi rozvinuté demence jde zpravidla o agitovanost, neklid, odmítání péče, bloudění, poruchy spánku a různé vokalizační příznaky, ať se již jedná o křik, opakování stejných otázek či sdělení a podobně, mohou se vyskytnout i paranoické bludy, a to jak samy o sobě, tak jako vysvětlení situací, ke kterým dochází a které si člověk s demencí nedokáže vysvětlit jiným způsobem. Vzácněji nastávají akutní situace jako náhlý záchvat paniky, neklidu, eventuálně i agresivní reakce. Bludy a halucinace lze na pozadí demence jen velmi obtížně diagnostikovat a zpravidla nebývá jasné, do jaké míry se jedná o psychotický příznak či konfabulaci v důsledku demence. U některých lidí a zejména některých typů demence dochází také k desinhibici, a to i v oblasti sexuálního chování a podobně. Výše zmíněné příznaky mohou přetrvávat, či dokonce být ještě intenzivnější ve fázi těžké demence, kdy jsou zpravidla ještě hůře zvládnutelné prostřednictvím psychosociálních intervencí, přidávají se závažné somatické příznaky a komplikace, apatie, odmítání péče a často i odmítání jídla, zhoršení komunikace i volní hybnosti. Management a zejména farmakoterapie těchto příznaků jsou do značné míry problematické, protože jsou velmi variabilní samy o sobě a souvisejí s mnoha dalšími faktory, které se týkají rodinných vztahů, premorbidní osobnosti či již existujícího jiného duševního onemocnění (deprese), typu onemocnění způsobujících demenci a jejich variant, změn prostředí, kvality poskytované péče a podpory, kulturních souvislostí a kromě dalšího také vyvolávajících příčin.

Výběr optimální léčby a péče

Poslední z výše jmenovaných faktorů, vyvolávající příčiny, pokud existují, vyčleňují ze spektra NPSD ty situace, kdy je chování člověka v intencích jeho zvyklostí, povahy a kultury jakousi „logickou“ reakcí na danou situaci. Odstranění příčiny pak může poskytnout efektivní úlevy a zmírnění daného příznaku. Klasickými příklady jsou například noční neklid v důsledku bolesti, náhlý neklid při některé z fyziologických potřeb, při náhlé změně prostředí, neklid či zlostná reakce na určitý pečovatelský výkon a podobně. Jak farmakologické intervence (analgetika popřípadě antidepresiva, pokud lze předpokládat, že stav vychází z bolesti či depresivity), popřípadě psychosociální intervence a řešení daných situací (umožnění mikce, vysvětlení situace, pomoc při orientaci) mohou situaci vyřešit či zmírnit. Některé studie prokazují také příznivý efekt dostatečné dávky kognitiv, zřejmě způsobený lepší orientací a pochopením souvislostí. Důležitým vyvolávajícím faktorem bývá velmi často nevhodná medikace, a to zejména léků s anticholinergním působením.

V současné době však není známo, jak velkou část ze všech NPSD představují takovéto situace, a někteří autoři (například Volicer – ústní sdělení) argumentují, že se jedná o převážnou či naprostou většinu NPSD a jde v podstatě nikoli o NPSD, ale o resistiveness – odpor k péči, která nedostatečně pacientovi rozumí a nedostatečně mu vychází vstříc, neřeší dostatečně například bolest a depresivitu. S tím však velmi ostře kontrastuje současná praxe, kdy jsou lidem s demencí velmi často předepisovány léky zaměřené primárně na příznaky, nikoli na hledání a řešení jejích příčin.

Psychotické příznaky u demence

V poslední době se tak mnozí autoři zaměřují na lepší pochopení tzv. psychotických příznaků (bludů a halucinací) u pacientů s demencí. Tyto jevy se popisují u pacientů s demencí jako velmi časté, například u pacientů s Alzheimerovou chorobou se jedná o 20,1 % za jeden rok sledování a o kumulativní výskyt v dalších letech stoupá na 36,1%, 49,5% a po 4 letech přesahuje polovinu všech pacientů (51,3 %).U pacientů s demencí s Lewyho tělísky jsou bludy častější (60 %) zatímco u lidí s frontotemporální lobární degenerací jde o méně než 20%. Mezi nejčastější bludy patří „kradení či zlodějství“, dále se jedná o představu „nejsem tu doma“ a další. V managementu je třeba zvážit závažnost a častost příznaku, do jaké míry způsobuje diskomfort pacienta. Je zapotřebí začít s adekvátními nefarmakologickými intervencemi. Farmakoterapie NPSD je velmi kontroverzním tématem a v současné době nemáme k dispozici léky, které by byly jednoznačně účinné či u nichž by alespoň jednoznačně převažovaly příznivé efekty nad efekty nežádoucími⁽¹⁾. Kromě již zmíněných skupin léků (analgetika, antidepresiva, kognitiva) zaměřených spíše na odstranění vyvolávající příčiny BPSD je farmakoterapie velmi problematická a kontroverzní, což se týká zejména antipsychotik, která jsou v těchto indikacích předepisována zpravidla „off label“, a to se všemi možnými důsledky^{(2, 3)}.

Antipsychotika patří k velmi často předepisovaným lékům a některé studie prokazují, že jsou často předepisována lidem bez psychiatrické diagnózy (psychózy) či adekvátního sledování na psychiatrii, jak ukazuje přehled preskripce ve Francii, kde jsou antipsychotika předepisována 4 % lidí starších 65 let a často se jedná o dlouhodobou preskripci. U lidí s demencí se jedná o 5,7 % (v USA jde o 4,3 %)⁽⁴⁾.

Nežádoucí účinky antipsychotik

Mezi nežádoucí účinky antipsychotik u starších lidí patří parkinsonismus, sedace, zvýšení hmotnosti, anticholinergní efekty, potíže s močením. Byla prokázána mírně zvýšená celková morbidita (1,5–1,7krát vyšší riziko). Může dojít k rychlejšímu zhoršení kognitivních funkcí. Olanzapinu se připisuje zhoršení depresivity a dezorientace. Další rizika antipsychotik představují zvýšené riziko cévních mozkových příhod a zlomenin krčku femuru⁽⁵⁾.

Antipsychotika jsou indikována k léčbě psychotických příznaků (bludů a halucinací) u různých psychiatrických poruch, z toho vznikla domněnka a praxe užívání i u NPSD u pacientů s demencí, zde se však jedná zpravidla o indikaci „off label“. Zprvu se takto používala antipsychotika první generace (haloperidol a chlorpromazin), vzhledem ke klinické zkušenosti a nežádoucím účinkům (třes, útlum, pády) se záhy (v posledním desetiletí) začala užívat nová atypická antipsychotika (risperdon, olanzapin, quetiapin a aripiprazol, clozapin, amisulprid, tiaprid⁽⁴⁾. V jednotlivých zemích se liší zastoupení a skladba používaných léků. To se týká zejména tiapridu, který není v mnoha studiích vůbec zmiňován, zatímco ve Francii je třetím nejčastěji používaným antipsychotikem druhé generace (risperdon – 22,6% preskripce, olanzapin – 13,8 %, tiaprid – 9,3%). Poslední studie však ukazují na rizikový profil i těchto léků⁽⁶⁾.

Ani jiné farmakoterapeutické „alternativy“ psychofarmak nejsou příliš dobrým řešením, zmiňme například četné interakce karbamazepinu, zhoršení kognitivních funkcí při užívání benzodiazepinů a podobně.Velmi problematická je ostatně i léčba antidepresivy SSRI, kdy pravděpodobně efekt u těžších forem demence není tak významný a naopak se častěji vyskytují nežádoucí účinky. Mnozí autoři tak poukazují, že v současné době démonizovaná antipsychotika stále zůstávají „ve hře“, avšak při úvaze o terapii je třeba vážit možný benefit i nežádoucí účinky, a to jak těchto léků, tak jejich potenciálních alternativ⁽¹⁾.

Jak tedy s antipsychotiky – s léky, jejichž problematičnost je známa, ale v některých přesně definovaných (respektive definovatelných) situacích pro ně prakticky nemáme lepší alternativu^{(7, 8)}. Na jedné straně existují zcela spolehlivá data o jejich nežádoucím účinku a varování před jejich nekritickou preskripcí^{(9, 10)}. Tato data se však týkají zejména situací, kdy jsou tyto léky předepisovány masivně a dlouhodobě, a to i v situacích, kdy by měla být provedena řádná evaluace NPSD a vše zvládnuto nefarmakologickou intervencí⁽⁵⁾. Mnohdy jsou používány jako „chemické omezovací prostředky“^(11–13). Navíc jsou tyto léky často používány dlouhodobě. Zejména v zařízeních dlouhodobé péče a v rezidenčních zařízeních pro seniory je jejich preskripce velmi vysoká^(14–25), údaje o poskytované péči v našich podmínkách však mnohdy chybí.

V preskripci antipsychotik u lidí s demencí je tedy stále více otázek než odpovědí. Uváděné skutečnosti (vyšší mortalita a morbidita) jsou však závažné a měli bychom je brát v úvahu.

Dobrá praxe

Směřování k dobré praxi péče o lidi s demencí je tedy následující:

• Nepoužívat antipsychotika jako omezovací prostředky (z důvodu nedostatku personálu, jeho nekvalifikovanosti či bezradnosti).
• Každé podání musí být indikováno lékařem.
• Nepoužívat antipsychotika tam, kde nejsou indikována – tedy tam, kde je jiná možnost první volby (léčba bolesti, optimalizace kognitiv, psychosociální intervence, zjištění a odstranění příčiny NPSD atd.).
• Nepoužívat antipsychotika, pokud příznaky neobtěžují pacienta či neznemožňují péči v domácím prostředí (dyáda pacient – pečující) – neřešit tedy „problémy“, které s chováním mohou mít „externí“ účastníci péče (profesionální pečující, pomocný personál, návštěvy…).
• Obezřetně indikovat a dávkovat antipsychotika: a to minimální účinná dávka, omezená doba užívání (6 týdnů, poté za kontroly vysazovat).
• Indikovat pouze, pokud se jedná o závažné, kvalitu života (pacienta eventuálně dyády pacient – pečující rodinný příslušník) zhoršující příznaky, a to s cílem zlepšit kvalitu života, umožnit „normálnější“ život.
• V paliativní péči ve fázi těžké a terminální demence (s cílem zmírnit trýznivé příznaky a zlepšit kvalitu života) podávat, nebo nepodávat?

Závěr

Antipsychotika představují v péči o pacienty s demencí jakési „ultimum refugium“ – poslední možnost v případech, kdy není možné najít lepší řešení a byly vyčerpány všechny možnosti individualizované a koordinované péče i nefarmakologických metod. Měla by být vždy předepisována racionálně s vědomím, že sice některé příznaky zmírní, ale mohou zhoršit celkovou prognózu pacienta. V současné době však u nás patří mezi velmi často předepisované léky, zejména v ústavním prostředí. Tuto praxi bychom chtěli změnit. Na základě vlastních zkušeností a poznatků z dosud publikované literatury shrnuji zásady uvážlivého užití antipsychotik u neuropsychiatrických příznaků lidí žijících s demencí.

Článek byl připraven v rámci řešení výzkumného úkolu 15-32942A-P09 AZV MZČR „Case management jako komplexní intervence u pacientů s demencí, její vliv na užití zdrojů a kvalitu života pacientů a pečujících“.

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

e-mail: iva.holmerova@gerontocentrum.cz

Od roku 1992 působí jako ředitelka Gerontologického centra Praha 8. Je proděkankou Fakulty humanitních studií UK, od roku 2014 hostující profesorkou University of the West of Scotland. Titul Ph.D. získala v sociální gerontologii, postgraduální specializaci ve veřejném zdravotnictví, všeobecném lékařství, geriatrii a medicíně dlouhodobé péče. V letech 2007–2008 byla členkou skupiny pro paliativní péči (Alzheimer Europe), od roku 2008 je členkou výboru Alzheimer Europe, od roku 2011 jeho místopředsedkyní, je zakladatelkou České alzheimerovské společnosti. V letech 2007–2011 byla a od roku 2016 je předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP a členkou výboru IAGG. Také je členkou EUGMS. Od roku 2011 vede výzkumný tým Centra pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče (CELLO) při FHS UK. Publikuje v oblasti problematiky demence, geriatrie, dlouhodobé péče a poskytování a organizace zdravotních a sociálních služeb pro seniory.