Péče poskytovaná geriatrickým pacientům na urgentním příjmu: doporučení Evropské pracovní skupiny Geriatric Emergency Medicine

Súhrn

Navzdory rychle rostoucímu poznání v oblasti geriatrické urgentní péče v Evropě chybí zavádění nových poznatků do praxe. Takto je často promeškána příležitost ke zlepšení klinické péče o pacienta z této citlivé a rostoucí části populace. Cílem této práce bylo vytvořit pragmatická klinická doporučení v oblasti geriatrické urgentní péče na základě doporučení expertů (tzv. expert consensus) a umožnit jejich rozšíření napříč Evropou.

Pomocí modifikovaného postupu Delphi byl vybrán seznam prioritních témat pro geriatrickou urgentní péči. Poté multidisciplinární skupina sester, geriatrů a lékařů urgentní medicíny vytvořila přehled recentních doporučených postupů a literatury, na základě nichž vytvořila doporučení. Tato doporučení pak byla schválena panelem expertů a stylizována do formy posterů.

Účastníci: Multidisciplinární skupina expertů v oblasti geriatrické urgentní péče v Evropě. Expertní skupina zvolila následujících osm oblastí pro tvorbu doporučených postupů: komplexní geriatrické zhodnocení na urgentním příjmu, stratifikace rizika přizpůsobená věku a křehkosti, delirium a kognitivní deficit, zapojení rodiny, prostředí urgentního příjmu, vážný úraz ve vyšším věku (tzv. silver trauma), péče o pacienta v terminálním stadiu v prostředí urgentního příjmu.

Doporučené postupy byly stylizovány do osmi posterů zaměřených na nejdůležitější témata geriatrické urgentní péče. Tyto jsou dostupné online na https: //posters. geriemeurope. eu/. Na základě výsledků byly vytvořeny pragmatické doporučené postupy zaměřené na geriatrickou urgentní péči v Evropě a jsou připraveny k rozšíření napříč Evropou.

Klíčová slova:

doporučené postupy – geriatrie – akutní péče – geriatrická křehkost – urgentní medicína – guidelines – geriatrická urgentní péče

Úvod

Akutně nemocní či zranění senioři mají vysoké riziko nepříznivého vývoje zdravotního stavu. Organizace náležité a efektivní péče je náročná.^(1–4) Zatímco klinická medicína a obzvláště urgentní medicína je orientovaná na nemoc a jednotlivé nemoci mají své diagnostické a terapeutické protokoly, nemusí být tyto dostatečné v případě seniora na urgentním příjmu: senioři mají často atypické projevy nemocí a v popředí syndrom geriatrické křehkosti. I když naše znalosti o geriatrické křehkosti přibývají, zůstává výzvou je přenést do každodenní klinické praxe.^(5–7)

Evropská pracovní skupina The European Task Force for Geriatric Emergency Medicine je spoluprací mezi Evropskou společností urgentní medicíny (European Society for Emergency Medicine, EUSEM) a Evropskou geriatrickou společností (European Geriatric Medicine Society, EuGMS). Tato pracovní skupina usiluje o vytvoření klinicky udržitelných, nákladově efektivních a na pacienta orientovaných systémů péče, které zlepší relevantní výsledky u starších pacientů v urgentní péči.⁽⁸⁾ Takto bylo vytvořeno Evropské curriculum s učebním plánem, na jehož základě byly uspořádány různé kurzy zaměřené na rozšíření znalostí a zkušeností zdravotníků v oblasti geriatrické urgentní péče.⁽⁹⁾ Pro začlenění do každodenní klinické praxe a péče o seniory v prostředí urgentního příjmu napříč Evropou jsou však potřeba ještě další cesty. Rozvoj a rozšíření pragmatických doporučených postupů pro profesionály v oblasti geriatrické urgentní péče, a to na základě nejnovějších poznatků a expertních doporučení, může dále napomoci jejich znalostem a dovednostem, a tím i zlepšit prognózu akutně nemocných seniorů. Takto máme šanci překlenout mezeru mezi tím, co víme, a tím, co děláme.

Cílem této studie bylo vytvořit pragmatické doporučené postupy na základě doporučení expertů, a to rešerší recentních doporučených postupů a medicínské literatury na nejdůležitější témata relevantní pro geriatrickou urgentní péči napříč Evropou.

Metody

Pragmatická klinická doporučení byla vytvořena ve třech krocích. Zaprvé, modifikovaná technika Delphi byla použita k prioritizaci nejvíce relevantních témat během osobního setkání v Aartselaaru (Belgie) v červnu 2019. Expertní skupina se skládala z geriatrů, lékařů urgentní medicíny, sester a výzkumníků z osmi zemí, převážně evropských. Tito experti byli pozváni prostřednictvím zájmové skupiny Special Interest Group on Geriatric Emergency Medicine, působící při Evropské geriatrické společnosti (EuGMS), a sekce geriatrické urgentní péče Geriatric Emergency Medicine, působící při Evropské společnosti urgentní medicíny (EUSEM). Kromě výběru nejdůležitějších témat byla během setkání v Aartselaaru určena rovněž struktura a vývoj takových doporučených postupů. Zadruhé, na základě rešerše literatury a konsenzu expertů byly vypracovány doporučené postupy na osm témat. Po výše uvedeném setkání pracovalo na jednotlivých tématech osm samostatných pracovních skupinek. Každá skupinka se skládala alespoň z jednoho lékaře urgentní medicíny a jednoho geriatra. Zatřetí, obsah všech doporučených postupů byl diskutován v širší expertní skupině, aby byla zajištěna konzistence, relevance a použitelnost do klinické praxe.

Výběr témat

Na základě obecné diskuse byl nejprve vytvořen obsáhlý seznam témat, a to na základě důležitých dokumentů v geriatrické urgentní péči: 1) prioritní výzkumné otázky (zatím nepublikováno), 2) seznam dle McCuskerové,⁽¹¹⁾ 3) manuál Britské geriatrické společnosti The Silver Book.⁽¹²⁾ Poté byl použit tříkolový modifikovaný postup Delphi k dosažení konsenzu, která témata jsou nejvíce relevantní a o kterých by měly být připraveny doporučené postupy. V prvním kole vybírali účastníci osm nejdůležitějších témat z obsáhlého seznamu. Témata, která takto nebyla nikým označena jako prioritní, byla z obsáhlého seznamu vyřazena. Ve druhém kole členové expertního panelu diskutovali zbývající témata na seznamu a zdůvodňovali svoje preference. Během druhého volebního kola přiřazovali účastníci skóre právě tématům ze zkráceného seznamu. Během skórování byl použit systém váženého hlasování, kdy každý účastník přiřadil tématu skóre na základě jeho důležitosti. Témata byla takto obodována a sečtena. Následovalo třetí kolo diskuse, kdy byl dosažen konsenzus a vybrána nejdůležitější témata.

Forma doporučeného postupu

Doporučené postupy byly stylizovány do formy posterů s podobným designem a strukturou u všech vybraných témat. Cílem bylo vytvořit postery, které budou přehledné i v uspěchaném prostředí urgentního příjmu a ponesou stručná a jasná klinická doporučení.

Struktura posteru obsahovala tři sekce, které se zabývaly následujícími body podle principu Zlatého kruhu (podle Simona Sineka⁽¹³⁾):

▪ Proč je toto téma důležité? např. Jedná se o častou chorobu? Je často opomíjená? Ovlivňuje významně prognózu?

▪ Jak můžeme situaci zlepšit? např. Může časnější rozpoznání zlepšit prognózu? Jsou dostupné intervence, které zlepší prognózu?

▪ Co můžeme prakticky udělat, a to formou Sady nástrojů („Toolbox“)? např. Který hodnoticí nástroj nejlépe odhalí vysoké riziko? Kterou intervenci můžeme zahájit na urgentním příjmu již nyní?

Všechny postery obsahují hypertextové odkazy na podrobnější přehled literatury a doporučení včetně relevantních citací a Sady nástrojů prostřednictvím QR kódů.

Obsah doporučených postupů

Pro každé téma byly jmenovány pracovní skupinky, které:

▪ provedly rešerši dostupné literatury a hledaly relevantní existující doporučené postupy či přehledové články či významné studie, a to pomocí vyhledávání na PubMedu. Relevantní literatura a evidence byly vybrány experty na základě relevance pro dané téma;

▪ formulovaly doporučení expertní skupiny na základě přehledu literatury a vlastních znalostí;

▪ doplnily o expertízu z jiných odborných společností, např. Evropská asociace pro delirium (European Delirium Association), a pacientských organizací.

Navržený obsah byl poté prezentován širší expertní skupině k diskusi a k dosažení konsenzu v následujících oblastech:

▪ obsah a podrobnosti úvodu k tématu;

▪ formulace doporučení včetně volby jejich finálního znění. Doporučení bylo přijato až po odsouhlasení více než 50 % expertů.

▪ směrování ke konkrétním nástrojům.

První verze posterů byly vytvořeny v angličtině a obsahují obecná doporučení ohledně konkrétních nástrojů, které je třeba použít. Pracovní skupina vytvářející postery byla podpořena jak Evropskou společností urgentní medicíny (EUSEM), tak Evropskou geriatrickou společností (EuGMS). Je samozřejmě v plánu tyto postery přeložit pro další země, a to jak z hlediska jazykového překladu, tak ve výběru příslušných nástrojů s přihlédnutím k lokálním podmínkám. Tyto pak budou předkládány národním organizacím ke schválení – v České republice konkrétně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof a České gerontologické a geriatrické společnosti.

Všechny postery jsou volně dostupné jako PDF a html webové stránky na adrese https: //posters. geriemeurope. eu.

Výsledky

Obsáhlý seznam zahrnoval 21 možných témat a je dostupný v příloze původního článku (Appendix 1). Po druhém kole diskuse bylo vybráno osm témat, která jsou uvedena v tabulce 1.

Proces byl zahájen v květnu 2019 a závěrečné hlasování o obsahu doporučených postupů proběhlo během online setkání v červnu 2021. Během tohoto dvouletého období se uskutečnila dvě prezenční a sedm online setkání zúčastněných odborníků. V plánu bylo více prezenčních setkání, která ale byla zrušena z důvodu pandemie COVID-19. Jednotlivé pracovní skupinky zpracovávaly uvedená témata paralelně.

Doporučení odborníků k jednotlivým tématům jsou uvedena v tabulce 2.

Jeden z posterů je uveden jako obrázek 1.

Doporučení pro výuku a implementaci geriatrické urgentní péče jsou uvedena v dalších online přílohách původního článku (Appendix 2 a 3).

Diskuse

Tento článek popisuje přípravu a výsledek doporučených postupů geriatrické urgentní péče pracovní skupinou Geriatric Emergency Medicine. Byla vydána doporučení na osm klíčových témat. Materiály k zavedení doporučení do praxe jsou dostupné v online příloze původního článku.

Oblast geriatrické urgentní péče zaznamenala výrazný rozvoj během posledních 20 let. Doporučené postupy geriatrické urgentní péče byly již vypracovány ve Spojených státech amerických.⁽¹⁴⁾ Rovněž ve Spojených státech bylo publikováno několik ukazatelů kvality péče,^(15,16) podobně ve Velké Británii⁽¹⁷⁾ a v Německu,(18) dále jsou na toto téma napsány monografické učebnice.^(19,20) Na téma geriatrických syndromů a problémů urgentního příjmu bylo vydáno několik specifických doporučení a přehledových článků.^(21–23) Naše iniciativa je první usilující o zvýšení povědomí a znalostí v oblasti geriatrické urgentní péče mezi zdravotníky v Evropě. Jinak implementaci takových znalostí ztěžoval tzv. know-do gap,⁽¹⁰⁾ tj. určitá mezera mezi tím, co 1 Poster s klinickým doporučením na téma č. 2: Stratifikace rizika přizpůsobená věku a křehkosti. Jde o příklad posteru, který může být využitý pro edukaci zdravotníků na urgentním příjmu ohledně zohlednění věku a křehkosti při stratifikaci rizika pacienta. víme, a tím, co děláme. Vzhledem ke snaze vytvořit stručná doporučení a zároveň malému počtu evidence-based prací^(24–27) neprováděli jsme systematické review ani systematické hodnocení stupně důkazů. Místo toho jsme přistoupili k doporučení na základě zkušeností a konsenzu expertů v daném oboru. Náš pragmatický přístup byl podpořen potřebou zvýšit povědomí, znalosti a dovednosti zdravotníků působících v oblasti urgentní péče o geriatrické pacienty. Do budoucna jsme si však vědomi vhodnosti posílit doporučení o evidence-based data. Z tohoto důvodu budou naše doporučení pravidelně aktualizována. Náš pragmatický přístup nám umožnil vytvořit rychlé pokyny – ačkoliv zpožděné pandemií COVID-19 – s doporučeními, která mohou mít v brzké době dopad na pacientovu prognózu kdekoliv v Evropě.

Rozšíření informace po Evropě

Zdravotnické systémy v Evropě jsou rozmanité, s různými zdroji a odlišnými diagnostickými a terapeutickými protokoly. Tento fakt neumožňuje vytvořit doporučení, která by byla zároveň obecná pro všechny pacienty a dostatečně konkrétní pro každý zdravotnický systém. Například silná síť primární péče (což není případ všech zemí) může ovlivnit složení pacientů na urgentním příjmu, epidemiologii, ale i doporučení následné péče. Přesto, díky zapojení odborníků z různých zemí Evropy, jsme vytvořili doporučení v co nejvyšší míře šitá na míru evropskému prostředí. Postery byly vytvořeny primárně v angličtině a volně dostupné evropské komunitě geriatrické urgentní péče, využívají volného přístupu typu open-access. Příkladem jiných doporučených postupů rozšiřovaných v Evropě tímto způsobem jsou doporučení Evropské resuscitační rady (European Resuscitation Council).⁽²⁸⁾ Ve spolupráci s autory může ochotný čtenář text přeložit a upravit tak, aby lépe odpovídal místním podmínkám dané země. Postery jsou dostupné v příloze původního článku (Appendix) a na webu posters. GeriEMeurope. eu.

Realizace a vzdělávání

Recentní literatura naznačuje, že zdravotníci na urgentních příjmech jsou často nedostatečně trénovaní v geriatrii. Geriatrické výukové programy pak mohou efektivně zlepšit jejich znalosti a standardy péče o seniory v prostředí urgentního příjmu.⁽²⁹⁾ Online příloha č. 2 původního článku poskytuje doporučení, jak začlenit výuku geriatrické medicíny na urgentním příjmu. Ukazuje, jak vybrat téma k výuce, a popisuje několik různých výukových metod, jako je simulační trénink, mikrovýuka a vzdělávací akce. Zároveň s výukou zdravotníků na urgentním příjmu je potřeba začlenit doporučení geriatrické urgentní péče do každodenní praxe. Online příloha č. 3 původního článku popisuje, jak takový postup naplánovat, a poskytuje odkazy na další zdroje. Dále radí ohledně víceúrovňového a multidisciplinárního přístupu, a jak využít data k provedení změny v dosavadním postupu. Nakonec popisuje překážky, které mohou nastat během realizace.

Silné a slabé stránky

Mezi silné stránky pragmatických doporučených postupů patří modifikovaný postup Delphi, kterým mohli kliničtí odborníci vyjádřit, která témata jsou nejdůležitější a pro která by měly být vytvořeny doporučené postupy. Další silnou stránkou je multidisciplinární a celoevropská spolupráce s účastí lékařů urgentní medicíny, geriatrů a sester na vytváření těchto doporučených postupů. Byly vytvořeny vizuálně atraktivní postery s přehledem možných nástrojů a postupů, které mohou pomoci v klinickém rozhodování. Rovněž mohou podpořit vzdělávání zdravotníků zapojených do péče o seniory na urgentních příjmech. Takto máme šanci zlepšit péči o seniory napříč Evropou. Další informace mohou být vyvolány s využitím QR kódů, což může dále přispět k rozšíření znalostí.

Slabou stránkou je, že jsme neprovedli systematický přehled literatury na uvedená témata, např. pomocí postupu GRADE. Místo toho jsme použili názory expertů a vytvořili pragmatické doporučené postupy, které mohou překlenout mezeru ve znalostech. Dále náš článek není vyčerpávající přehled všech témat relevantních pro geriatrickou urgentní péči. Rádi bychom však do budoucna doporučené postupy rozšířili a věříme, že v této první fázi jsme pokryli alespoň ta nejdůležitější témata.

Závěr

Za pomoci multidisciplinárního a celoevropského přístupu jsme vytvořili pragmatické doporučené postupy geriatrické urgentní péče. Tato doporučení jsou provázena vizuálně atraktivními postery a radami ohledně jejich realizace a vzdělávání ve snaze zaplnit mezeru ve znalostech. Budoucí práce bude zahrnovat další rozšíření těchto doporučených postupů na relevantní témata. 

Poděkování: Děkuji Daně Studničkové za korektury češtiny.

Zdroj: Lucke JA, Mooijaart SP, Heeren P, et al. Providing care for older adults in the Emergency Department: expert clinical recommendations from the European Task Force on Geriatric Emergency Medicine. European Geriatric Medicine 2021.

Publikováno 5. 11. online.

Volně přeloženo a publikováno se souhlasem hlavních autorů a vydavatele.

Korespondenční adresa:

MUDr. Vojtěch Mezera

Geriatrické centrum

Pardubická nemocnice

Kyjevská 44, Pardubice, 532 03

e-mail: vojtech.mezera@nempk.cz