Syndrom diabetické nohy – i v seniorském věku závažná komplikace diabetes mellitus

Súhrn

Syndromem diabetické nohy označujeme postižení dolních končetin od kotníku níže u pacientů s diabetes mellitus. Následkem bývají rozsáhlé nehojící se ulcerace s rizikem ztráty tkání a v krajních případech i nutností amputace končetiny. I v seniorském věku bývá tato diabetická komplikace významným faktorem zhoršujícím kvalitu života a jeho včasné vyřešení vede k významnému profitu pacientů. V léčbě je potřeba nepodceňovat příznaky a přistupovat k nim velmi rychle a agresivně.

Klíčová slova:

diabetes mellitus, syndrom diabetické nohy, ischemie, neuropatie

Korespondenční adresa: MUDr. Pavlína Piťhová, Ph.D. Geriatrická interní klinika, 2. LF UK a FN v Motole V Úvalu 84, 150 00 Praha 5 e-mail: pavlina.pithova@fnmotol.cz

 

Úvod

Syndromem diabetické nohy označujeme postižení dolních končetin od kotníku níže u pacientů s diabetes mellitus. Následkem bývají rozsáhlé nehojící se ulcerace s rizikem ztráty tkání a v krajních případech i nutností amputace končetiny. Onemocnění nohou se vyskytuje 17–50krát častěji u diabetiků ve srovnání s nediabetiky. V recentní literatuře je udáváno, že ulceraci v rámci syndromu diabetické nohy zažije alespoň jedenkrát za svůj život více než 33 % diabetiků! Amputace dolní končetiny z důvodu syndromu diabetické nohy je pak 30krát častější než u nediabetiků. Vzhledem k tomu, že až 80 % pacientů s diabetes mellitus je starších 65 let, nelze tuto diabetickou komplikaci přehlížet ani ve starším věku.

Etiopatogeneze

Postižení dolních končetin u diabetiků zahrnuje širokou škálu chorob: neuropatický vřed, ischemickou gangrénu, infekční gangrénu, osteoartritidu, osteomyelitidu a jejich kombinace. Již označení „syndrom“ napovídá, že projevy mohou být značně různorodé a jsou výsledkem kombinace řady jevů (tab. 1).

Diabetická neuropatie

Diabetická neuropatie je definována jako difuzní nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních motorických, senzitivních i vegetativních nervů. Dochází ke zpomalení vodivosti vzruchu nervovým vláknem. Subjektivně si pacienti stěžují na obtíže pramenící jednak z nepřiměřeného nervového dráždění (pálení, mravenčení, někdy bodavé a šlehavé bolesti, pocit chladných nohou až nohy intenzivně zebou, často v klidu v noci – což bývá velmi často prvním příznakem neuropatie!), jednak na obtíže pramenící ze snížené funkce nervu (pocity necitlivosti a tuposti na nohou). Klinicky nalézáme poruchy vnímání teploty, dotyku, tlaku, bolesti a vibrací při senzorické neuropatii.

 

Porucha vnímání bolesti a dotyku je výrazným rizikovým faktorem, snadno dochází k otlakům, popáleninám, drobným úrazům. Pacienti si nejsou schopni vybrat správnou velikost obuvi, často volí krátkou a úzkou obuv, nepoznají přítomnost cizího tělesa (kamínky, mince, klíče…) v botách. Navíc pacient těmto poraněním (a také následným infekčním komplikacím) často nevěnuje pozornost (nebolí ho) a neošetří je včas.

 

Neuropatie autonomních nervů vede ke snížení pocení kůže. Suchá kůže je potom náchylnější k poranění, infekcím a tvorbě hyperkeratóz.

Při sníženém vnímání tlaku a tření při poruše biomechaniky chůze se v přetížených oblastech vyvíjí hyperkeratózy. Hyperkeratózy pak zpětně zvyšují lokální tlak přibližně o čtvrtinu, dále působí v místě své lokalizace jako cizí těleso, vlivem mikrotraumat v nich vznikají hematomy a zánětlivá exsudace, výsledkem může být ruptura kožního krytu a vznik vředu.

Diabetická makroangiopatie

Tímto pojmem označujeme aterosklerotické projevy na velkých a středních tepnách u diabetiků. Vzniká však častěji, v mladším věku než u nediabetiků (asi o 10 let dříve) a změny jsou lokalizovány více periferně než u nediabetiků, až v 80 % na tepnách distálně od a. poplitea. Na odlišném a agresivním průběhu aterosklerotických změn u diabetiků se uplatňuje kumulace rizik (dyslipidemie, hypertenze, hyperglykemie, hyperinzulinemie, glykace LDL-cholesterolu a kolagenu, hyperkoagulační stav a dysfunkce endotelu).

Ischemická choroba dolních končetin u diabetiků probíhá často klinicky němě, pacienti s diabetes mellitus nemívají typické klaudikace v oblasti stehenního či lýtkového svalstva. Z důvodu lokalizace cévních uzávěrů v distálním bérci či v oblasti kotníku vznikají námahové (tj. klaudikační!) bolesti až v oblasti nártu nebo plosky nohy a prstců, a často tak mohou být zaměněny za bolesti ortopedického původu.⁽⁵⁾

 

Vnímání klaudikační bolesti může být též alterováno přítomností neuropatie – ICHDK tedy může probíhat zcela asymptomaticky, a to až do stadia kritické, končetinu ohrožující ischemie!

 

Omezení kloubní pohyblivosti (limited joint mobility)

Snížením pohyblivosti kloubů trpí až 30 % diabetiků. Příčinou je glykace (tj. navázání glukózy) kolagenu, která přispívá ke ztluštění a rigiditě kůže a kloubních pouzder, vedoucí ke ztrátě plné extenze prstců a snížení kloubní pohyblivosti. Na dolních končetinách postihuje především subtalární klouby. Výsledkem je zvýšení plantárního tlaku při chůzi a zvýšené riziko vzniku hyperkeratóz a ulcerací.

Působení tlaku na plosku

Za rozvoj zvýšeného plantárního tlaku jsou zodpovědné dva hlavní faktory – senzomotorická neuropatie a omezení kloubní pohyblivosti. Tvorba hyperkeratóz, která je již sama o sobě důsledkem zvýšeného plantárního tlaku a suché kůže při autonomní neuropatii, může působit jako cizí těleso a dále ještě plantární tlak zvětšovat.

Vliv infekce

Přítomnost infekce velmi zhoršuje hojení rány, je nejčastějším důvodem k hospitalizaci pacientů se syndromem diabetické nohy a v mnoha případech zvětšuje i riziko amputace končetiny. Závažná infekce diabetické nohy přitom nemusí být provázena klasickými klinickými a laboratorními známkami zánětu, jako je horečka, leukocytóza, vysoká sedimentace a C-reaktivní protein. Průvodní známkou zánětu však pravidelně bývá hyperglykemie.⁽²⁾

Vyvolávající příčiny ulcerací

Až v 80 % vznikne diabetická ulcerace na noze z otlaku z nesprávně zvolené obuvi (neuropatie a snížení citlivosti vede k obtížím při výběru a nošení obuvi!). Další příčinou bývají drobné úrazy vznikající při chůzi naboso, při pádech, při nesprávně provedené pedikúře a při chůzi s cizím předmětem uvnitř obuvi (kamínky, shrnutá ponožka, zapalovač, hřebík…), který diabetik s neuropatií necítí. Často také vznikají defekty jako následek popáleniny při sníženém vnímání teplých povrchů, např. při chůzi po rozpáleném asfaltovém povrchu nebo písku, při opaření horkou vodou atd.⁽⁵⁾

Pacient s neuropatií necítí, že mu vznikl defekt na noze, a neošetří ho, často zjistí až přítomnost zánětlivé sekrece, znečišťující ponožky či obuv.

 

Základem prevence je tedy každodenní důsledná kontrola stavu nohou a ošetření každého poranění.

Klinický obraz

Klinicky dělíme syndrom diabetické nohy podle převládajícího patogenetického faktoru na nohu neuropatickou (asi 45 % případů), čistě ischemickou (asi 5 % případů) a neuroischemickou (smíšenou) (asi 45–50 % případů). Toto rozlišení je důležité pro odlišnosti v terapii jednotlivých skupin (obr. 1).

Pro neuropatický defekt svědčí klinické příznaky neuropatie, noha je teplá, růžová, jsou dobře hmatné periferní pulzace. Ulcerace je lokalizována nejčastěji v místě největšího tlaku (tj. na bříšku palce, v oblasti hlaviček metatarzů, na patě), defekty bývají nebolestivé a téměř vždy jsou přítomny hyperkeratózy.

Naproti tomu ischemická noha je chladná, lividní, periferní pulzace nebývají hmatné, klaudikační obtíže mohou, ale nemusí být přítomny. Ulcerace bývají většinou velmi bolestivé a bývají lokalizovány akrálně (tj. na špičce prstů, v meziprstích, na patě, na okraji nohy). V anamnéze často nalezneme hypertenzi, dyslipidemii, kuřáctví. Závažnost ischemie je jedním z nejdůležitějších faktorů vztahujících se k riziku amputace.

U nohy neuroischemické se příznaky kombinují. Přítomnost ischemie výrazně zvyšuje riziko průniku infekce a významně zhoršuje prognózu.

 

Platí, že neuroischemická noha je nejnebezpečnější, přítomnost neuropatie zcela zamaskuje přítomnost ischemie! Tj. nemůžeme se spolehnout na fyzikální vyšetření, teplá růžová kůže přítomnost ischemie NEVYLUČUJE! Po přítomnosti ischemie, která je přítomna až u 50 % všech ulcerací, je nutné AKTIVNĚ PÁTRAT!!

 

Vyšetřovací metody

Ke zjištění stavu nohou a rizikových faktorů, které k defektům vedly nebo by v budoucnu mohly vést, používáme celou škálu vyšetřovacích metod, od jednoduchého fyzikálního vyšetření až po složité přístrojové metody.

Základní anamnéza a fyzikální vyšetření

Anamnéza. Zajímá nás typ a doba trvání diabetu, přítomnost specifických mikrovaskulárních komplikací diabetu, přítomnost srdečních a cévních onemocnění (a případné intervence, pokud byly provedeny), kouření či poruch lipidového metabolismu. Ve vztahu k riziku vzniku defektu se ptáme na obtíže při chůzi (nedobrá stabilita při chůzi), přítomnost klaudikační a/nebo klidové bolesti a přítomnost neuropatických potíží, jako jsou pocity tepla či chladu, brnění, mravenčení a poruchy pocení nohou.

Inspekce nohou. Sledujeme barvu a kvalitu kůže a jejích adnex (chybění ochlupení na bércích a jemné třepící se nehty mohou být známkou ischemie), registrujeme změny barvy či známky poškození kůže (ragády). Pátráme po přítomnosti hyperkeratóz, otlaků nebo puchýřů, po přítomnosti kloubních deformit a otoků a omezení kloubní pohyblivosti. Přítomnost hyperkeratóz informuje o přetížení nohy v této oblasti, jedná se tedy o zásadní informaci, že v tomto místě může ulcerace vzniknout!

Pohmat – palpace nohou. Pohmatem zjišťujeme teplotu kůže a porovnáváme obě končetiny. Zvýšení kožní teploty může signalizovat přítomnost zánětu, naopak chladná kůže a vymizení periferních pulzací může signalizovat přítomnost ischemie.

Orientační cévní vyšetření. Hmatáme periferní pulzace na dolních končetinách a pátráme po přítomnosti šelestů nad femorálními a ilickými tepnami a nad břišní aortou.

Jednoduché neurologické vyšetření přinese informace o přítomnosti a stupni diabetické neuropatie. Zahrnuje kvantitativní senzorické testy zaměřené na povrchové a hluboké čití. Hluboké vibrační čití vyšetřujeme graduovanou ladičkou C 128 nebo neurothesiometrem, povrchové čití vyšetřujeme Semmesovými–Weinsteinovými monofilamenty a štětičkou a tepelné čití vyšetřujeme zkumavkami s teplou a studenou vodou.

Velmi důležitou součástí vyšetření je kontrola obuvi, v níž pacient přišel, a ptáme se i na obuv, kterou nosí za běžných okolností.⁽¹⁰⁾

Edukační videa o postupu vyšetření rizika syndromu diabetické nohy, která vznikla pod záštitou České diabetické asociace, naleznete na www.diab.cz/edukacni-videa. Je možné absolvovat i kurz Screening syndromu diabetické nohy (další info viz www.gsymposion.cz).

Cévní vyšetření

Cílem následujících vyšetření je především určit stupeň ischemie a stanovit, zda a jakým způsobem lze zlepšit prokrvení končetiny.⁽⁷⁾

Měření kotníkových a palcových tlaků je zpravidla prvním vyšetřením při podezření na přítomnost ischemie končetiny. Počítáme také index tlaku kotník–paže (ABI – ankle-brachial index). Pro přítomnost tepenného postižení svědčí hodnota ABI nižší než 0,9; klinicky závažnou tepennou okluzi signalizuje hodnota indexu nižší než 0,8. Toto vyšetření však nelze použít u pacientů s mediokalcinózou (přítomná až u 30 %! diabetiků s neuropatií), kdy cévy nelze komprimovat, a kotníkový tlak je proto falešně vysoký. Z důvodu vysokého rizika zavádějících výsledků je výhodnější u pacientů s diabetem měřit i palcové/prstové tlaky a počítat index palec/prst – paže (TBI – toe-brachial index). Pro přítomnost tepenného postižení svědčí hodnoty nižší než 0,7.

Duplexní sonografie tepenného řečiště je základem pro hodnocení přítomnosti a charakteru aterosklerotických plátů, výskytu stenóz, obliterací a typu a rychlosti průtoku v periferních tepnách. Při vyšetření diabetika je nezbytné zohlednit pravděpodobnost velmi distální lokalizace uzávěrů či stenóz a vyšetřit bércové tepny až do úplné periferie, tj. za vnitřní kotník na a. tibialis posterior a na nárt na a. dorsalis pedis.

Měření transkutánní tenze kyslíku (TcpO₂) se používá pro testování periferní kožní perfuze na kapilární úrovni. Indikuje tedy schopnost hojení/nehojení ulcerace.⁽²⁾

Vyšetření periferního prokrvení u pacientů s diabetem a ulcerací je extrémně důležité, pouhá palpace pulzací či změření kotníkových tlaků nedostačuje; je nezbytné doplnit i některé z dalších vyšetření, jako je měření TBI či TcpO₂, aby ischemie končetiny nezůstala nediagnostikována. Obě vyšetření nabízí řada podiatrických ambulancí.

Léčba pacientů se syndromem diabetické nohy

Vzhledem k odlišnostem v léčbě neuropatických, ischemických a neuroischemických ulcerací je bezpodmínečně nutné před zahájením léčby důsledně vyšetřit přítomnost/nepřítomnost neuropatie a angiopatie.

Terapie neuropatických ulcerací

Optimální kompenzace diabetu napomůže hojení defektu. Je zcela libovolné, jakým způsobem zlepšení kompenzace dosáhneme, používáme kombinaci antidiabetik včetně kombinace s bazálním inzulinem; plný převod na inzulin je indikován jen v rámci řešení akutní situace, např. při sepsi.

Odlehčení nohy, tj. odstranění tlaku na ulceraci, je jednou z nejdůležitějších terapeutických zásad! Indikujeme proto klid na lůžku, pohyb bez došlapu na postižené místo, tj. za pomoci pojízdného křesla, berlí, speciálně upravené sádrové fixace, sériově či individuálně zhotovených ortéz, polovičních bot nebo vložek do obuvi s fenestracemi (obr. 2).⁽³⁾

Systematická a dlouhodobá léčba infekce představuje další nezbytnou podmínku pro hojení diabetických ulcerací. Volíme širokospektrá antibiotika. Celková délka antibiotické léčby se řídí klinickým stavem. Mírné infekce léčíme 1–2 týdny, léčba osteomyelitidy může trvat i několik měsíců. Antibiotika vysazujeme při ústupu klinických, laboratorních nebo lokálních známek infekce.^(4,9)

Lokální léčba je zaměřena na systematické čištění rány, podporu granulací a epitelizace. Čištění a přípravu spodiny rány provádíme 1–3× týdně, skalpelem či ostrou lžičkou důsledně odstraňujeme hyperkeratózy a nekrotické tkáně, které brání granulaci a jsou živnou půdou pro infekce. Snažíme se dodržet zásadu „vlhkého hojení“. Vhodný typ krytí přitom vybíráme podle velikosti rány, podle množství sekrece a přítomnosti/nepřítomnosti infekce.⁽⁶⁾ Lze konstatovat, že lokální prostředky dokážou urychlit léčbu ulcerace, ale pouze za podmínek současného odlehčení končetiny, důsledného débridementu, kontroly infekce a zajištění dobrého prokrvení.⁽¹¹⁾

Velmi důležité je i zhodnocení stavu výživy a případné zavedení nutriční podpory k zajištění hojení ulcerace.

Terapie ischemických a neuroischemických defektů

Jediným rozdílem proti léčbě neuropatických ulcerací je první krok – jako první je nutné zlepšit krevní zásobení. Podle výsledku angiografie ve spolupráci s invazivním radiologem či cévním chirurgem zvažujeme provedení cévní intervence (nejčastěji perkutánní transluminální angioplastiky, PTA) nebo cévní rekonstrukce (bypassu). Vhodně a časně indikovanou cévní rekonstrukcí lze zachránit končetinu až v 90 %. Rozhodně je potřeba s revaskularizací neotálet a provést ji co možná nejdříve. Při přítomnosti ischemie a třeba i jen drobném poranění tkáně se gangréna může vyvinout v horizontu desítek hodin!⁽¹⁾

Prevence vzniku ulcerace u rizikového pacienta

Z hlediska prevence recidivy u vyhojeného pacienta, ale i u pacienta, který dosud defekt neměl, ale je rizikový (tj. má neuropatii, ischemii, ortopedické vady na noze), je nesmírně důležitá důsledná edukace a prevence. Velmi důležité je pacienta edukovat o vhodnosti jednotlivých pohybových aktivit, o výběru vhodné obuvi (včetně preskripce profylaktické diabetické obuvi), o umění péče o nohy i o rizikových činnostech, které mohou vést k poranění nohou. Zásady prevence jsou shrnuty v tabulce 2. Pacient by měl znát i zásady první pomoci při poranění nohou a vědět, za jakých okolností musí co nejrychleji vyhledat specializovaného lékaře.

Protože praktický lékař bývá většinou tou první (a tudíž nejdůležitější) osobou, které se pacient svěří s problémem na noze, je důležité, aby byl praktický lékař informován, kam má pacienta odeslat. Optimálním místem je podiatrická ambulance pro diabetiky, kterou vede diabetolog detailně obeznámený s rozdíly v péči o diabetiky oproti nediabetikům (což mnohdy na chirurgických pracovištích zajištěno není).

V České republice funguje v současné době 38 podiatrických ambulancí, jejich seznam včetně ordinační doby a kontaktů naleznete na www.diab.cz/seznam-podiatrickych-ambulanci (obr. 3). Podiatrické ambulance pacienta vyšetří, zhodnotí přítomnost/nepřítomnost infekce a ischemie a zahájí adekvátní diagnostiku a léčbu. Při podezření na sepsi nebo závažnou ischemii je potřeba pacienta okamžitě odeslat k hospitalizaci!

Kazuistika

Do podiatrické ambulance přichází k vyšetření 83letý pacient. Diabetem trpí 22 let, užívá PAD (metformin v redukované dávce 500 mg 2× denně a gliflozin 1× denně, poslední hodnoty HbA_1c kolem 58 mmol/mol). Před třemi měsíci se objevil defekt na plantě, velikosti 3,5 × 2,5 cm, obsahující i nekrotické hmoty, a po dobu celých tří měsíců nejevil známky hojení. Po tuto dobu byl různými lokálními prostředky léčen na chirurgickém i dermatologickém oddělení, zcela bez účinku na velikost defektu. Při vyšetření v podiatrické ambulanci bylo zjištěno, že pacient má těžkou diabetickou neuropatii a hemodynamicky významnou angiopatii, o obou těchto diagnózách doposud nikdo nevěděl. Jeho ABI na postižené končetině bylo 0,75 a TBI dokonce jen 0,11, jednalo se tedy o poruchu prokrvení až v pásmu chronické, končetinu ohrožující ischemie. Z tohoto důvodu jsme indikovali provedení angio-CT a následně pro nález závažných stenóz v oblasti femoropopliteálního přechodu, a zejména potom i bércových tepen k provedení balonkové angioplastiky postiženého řečiště. Současně obdržel odlehčovací pomůcky, spodina rány byla vyčištěna a důsledně ošetřena. Při vyšetření za tři týdny od angioplastiky bylo ABI na postižené končetině 1,25 a TBI 0,63, došlo tedy k velmi významnému vylepšení periferního prokrvení. Defekt se v průběhu pěti týdnů od diagnostiky příčiny a jejího ošetření zhojil (obr. 4).

Závěr

Problematika péče o pacienta se syndromem diabetické nohy je složitá, často vyžaduje účast několika specialistů. V léčbě je velmi důležitá rychlost a mnohdy i agresivita léčby („time is tissue“) a rozsah znalostí lékaře může velmi ovlivnit další osud pacienta! V diagnostice a následně i v léčbě je zapotřebí věnovat velkou pozornost přítomnosti ischemie a infekce, které mohou zásadním způsobem ovlivnit hojení ulcerace. Vzhledem k tomu, že většina pacientů s diabetem je v seniorském věku, nelze tyto změny bagatelizovat ani v pokročilém věku, jejich vyřešení může vést k významnému zlepšení kvality života pacientů s diabetem.⁽⁸⁾ ¡

 

Dívejte se na nohy diabetiků, pátrejte po změnách v kvalitě kůže a kožních adnex, věnujte pozornost příznakům neuropatie a event. i ischemie, v případě potřeby odešlete pacienta do podiatrické ambulance!