Význam sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinu v diagnostice a hodnocení aktivity mnohočetného myelomu a vybraných monoklonálních gamapatií

Súhrn

Cíl práce:
Předložená studie je věnována zhodnocení praktického přínosu vyšetřování sérových hladin volných řetězců imunoglobulinů v séru (S-VLŘ) u nemocných s různými typy monoklonálních gamapatií (MG), zejména však u mnohočetného myelomu (MM).

Soubor nemocných a metodika:
Analyzovaná sestava 196 nemocných sestávala ze 119 nemocných s MM (27 vyšetřených při diagnóze a 92 „rozléčených“ nemocných hodnocených v různých fázích průběhu MM), 52 jedinců s monoklonální gamapatií nejistého významu (MGNV), 8 nemocných se solitární formou plazmocytomu, 9 pacientů s AL-amyloidózou a 8 nemocných s primární makroglobulinemií. Hladiny S-VLŘ byly vyšetřovány pomocí kvantitativní imunochemické analýzy (Freelite System Binding Site), statistické šetření bylo prováděno pomocí U-testu dle Manna-Whitneyeho (p < 0,05).

Výsledky:
Zvýšené hladiny S-VLŘ, odchylné hodnoty indexu κ/λ (K/L) a abnormální hodnota jednoho z obou ukazatelů u téhož jedince byly přítomny u MGNV ve 40 %, 48 % a 56 %, v celé sestavě nemocných s MM u 81 %, 76 % a 84 %, v souboru vyšetřeném při diagnóze myelomu u 89 %, 92 % a 96 %, zatímco v souboru „předléčených“ nemocných u 78 %, 71 % a 80 %. Při srovnání změn hladin S-VLŘ přítomných u MGNV vs MM typu κ byly zjištěny následující rozdíly: celá sestava MM - p = 0,005; MM při diagnóze - p = 0,0003; MM průběžně - p = 0,034; při srovnání indexu monoklonality K/L: celá sestava MM - p = 0,0001; MM při diagnóze - p = 0,00003; MM průběžně - p = 0,001. Při srovnání změn hladin S-VLŘ nalezených u MGNV vs MM typu λ byly zjištěny tyto rozdíly: celá sestava MM - p = 0,012; MM při diagnóze - p = 0,001; MM průběžně - p nesignifikantní; při srovnání indexu monoklonality K/L: celá sestava MM - p = 0,001; MM při diagnóze - p = 0,0002; MM průběžně - p = 0,013. Srovnání výše hladin S-VLŘ mezi nemocnými s aktivní vs stabilní formou MM nalezlo významné rozdíly v celkové sestavě MM a v souboru „předléčených“ nemocných s MM typu κ (p = 0,0002 a p = 0,0002) i v sestavě MM typu λ (p = 0,004 a p = 0,046). Statisticky významnější rozdíly byly zjištěny při srovnání hodnot indexu K/L, a to jak v celkové sestavě MM, tak i „předléčených“ nemocných v sestavě MM typu κ (p < 0,0001 a p < 0,0001), i v sestavě MM typu λ (p = 0,001 a p = 0,040). Bylo zjištěno, že nemocní se solitární formou plazmocytomu i s ložiskovým typem AL-amyloidózy se vyznačovali ve srovnání s diseminovanými formami choroby nízkými hodnotami S-VLŘ a normálními hodnotami indexu K/L. Pacienti s pokročilou, klinicky aktivní formou primární makroglobulineme se ve srovnání s formou „doutnající“/stabilní vyznačovali zvýšenými hodnotami S-VLŘ i abnormálními hodnotami K/L indexu.

Závěr:
Hodnocení hladin monoklonálních S-VLŘ je prakticky přínosnou, metodicky snadno dostupnou a pohotovou metodou významně rozšiřující a doplňující dosavadní algoritmus konvenčních vyšetření používaných v diagnostice, hodnocení aktivity a monitorování průběhu i výsledků léčby nemocných s MM i ostatních typů MG. V případě normálních hodnot S-VLŘ a nebo K/L indexu je diagnóza MM málo pravděpodobná, abnormální hodnoty jednoho z obou ukazatelů ale neumožňují odlišení hraničních situací mezi MM a MGNV.

Klíčová slova:
monoklonální gamapatie - monoklonální gamapatie nejistého významu - mnohočetný myelom - volné lehké řetězce - aktivní a stabilní fáze myelomu

Úvod

Monoklonální gamapatie (MG) jsou zhoubné nebo potenciálně zhoubné B-lymfoproliferativní stavy, vyznačující se téměř bezvýhradnou tvorbou a sekrecí monoklonálních, chemicky i fyzikálně homogenních imunoglobulinů, případně i jejich strukturálních komponent převážně typu lehkých řetězců, vylučovaných močí jako tzv. Bence-Jonesova (B-J) bílkovina [1,2,3]. Monoklonální produkt nádorové buňky jakožto indikátor klonální proliferace je u jedinců s MG individuálně specifický a jeho množství kolísá v širokém rozsahu v závislosti na rozsahu nádorové tkáně [4]. Používané denzitometrické hodnocení migrační zóny v elektroforeogramu i imunochemické stanovení monoklonálního imunoglobulinu (MIG) v séru se vyznačují vysokou časovou náročností, nízkou citlivostí i přesností s nezřídka falešným nadhodnocením či podhodnocením výsledků [5]. V posledních letech se zájem výzkumníků i klinických pracovníků upřel k vyšetřování sérových hladin volně filtrovatelných plazmatických bílkovin, tj.volných lehkých řetězců (S-VLŘ) imunoglobulinu κ a λ, jejichž koncentrace v séru je při zohlednění stavu renální funkce ukazatelem intenzity proteosyntézy v nádorových buňkách. Vhodným výběrem antigenů a postupnými vysycovacími operacemi byla připravena antiséra s vysokou aviditou a s vyhovující specifitou, umožňující vysoce citlivou kvantitativní detekci velmi nízkých hladin VLŘ s vyloučením zkřížené reaktivity s lehkými řetězci vázanými v molekule MIG [5,6,7]. Po získání specifické detekční protilátky byly vypracovány imunoprecipitační metody, které v porovnání s dosavadními technikami umožňují s mnohonásobnou přesností nefelometrické nebo turbidimetrické stanovení koncentrací S-VLŘ [8]. Srovnání hladin VLŘ v séru (S-VLŘ) s močovou exkrecí B-J bílkoviny odhalilo dobrou korelaci mezi oběma ukazateli [9,10], přičemž ale měření hladin VLŘ v séru se ukázalo mnohem citlivější a přesnější nežli v moči, a to mj. vzhledem k reabsorpci LŘ v proximálních tubulech a jejich renálnímu katabolizmu [11-14].

Stanovení sérových hladin VLŘ v séru spolu s možností výpočtu κ/λ poměru (K/L koeficient) se ukázalo jako velmi nadějný postup, přispívající ke zpřesnění časné diagnostiky a diferenciální diagnostiky, zejména ale ke zlepšení možnosti sledování vývoje nemoci s velmi časnou detekcí progrese a průběžného hodnocení účinnosti léčby zejména nemocných s B-J a nesekrečním typem mnohočetného myelomu (MM), primární systémové AL-amyloidózy a snad i „light chain deposition disease“ (LCDD) [4,7,15-17]. Bylo prokázáno, že u nemocných s absencí detekovatelné M-komponenty v séru byla zjištěna pozitivní korelace mezi koncentrací S-VLŘ a klinicko-laboratorními známkami aktivity MM [18].

Náplní předložené studie bylo získání vlastních praktických zkušeností s hodnocením S-VLŘ u jednotlivých forem MG, a zejména u MM vyhodnoceného v různých fázích vývoje nemoci (při diagnóze, v období aktivity nebo stability choroby), porovnání nálezů u MM se situací u MGNV a solitární formy plazmocytomu, dílčím způsobem i u primární ložiskové a systémové AL-amyloidózy i u primární makroglobulinemie.

Soubor nemocných a metodika

Analyzovaná sestava 196 nemocných s MG byla soustředěna na III. interní klinice LF UP a FN Olomouc v průběhu měsíců února až října roku 2004 a byla tvořena jednak celkovou sestavou 119 nemocných s MM (věkový medián M 63; 38-82 let; M/Ž - 0,9), složenou ze souboru 27 nemocných (14 %) s MM vyšetřených při diagnóze (M 69; 50-82 let; M/Ž - 0,8) a 92 „rozléčených“ nemocných (47 %) s MM vyšetřených v různých fázích vývoje nemoci (M – 63; 38-82 let; M/Ž - 0,9), dále 8 jedinci (4 %) se solitární formou plazmocytomu (M 58; 52-67 let; M/Ž - 1,6), 4 nemocnými (2 %) s ložiskovou formou (M 55,5; 33-67 let; 4 – ženy) a 5 jedinci (2 %) s primární systémovou AL-amyloidózou (M 73; 61-75 let; M/Ž - 0,7), 8 nemocnými (4 %) s primární makroglobulinemií (M 65; 53-75 let; M/Ž - 1,0) a souborem 52 jedinců (27 %) dispenzarizovaných dlouhodobě pro MGNV (M 61; 33-82 let; M/Ž - 0,7). V diagnostice MM byla použita SWOG kritéria [19,20], k rozpoznání ostatních forem MG všeobecně přijaté postupy [1,3,21-24]. V souboru všech nemocných s MM (n = 119) byl imunochemický typ IgG zastoupen v 65 % (n = 77), IgA v 21 % (n = 25), Bence-Jonesův typ v 9 % (n = 11), biklonální typ ve 2 % (n = 3), IgD ve 2 % (n = 2), IgM v 1 % (n = 1); 68 % (n = 81) se vyznačovalo přítomností lehkých řetězců κ, 30 % (n = 36) typu λ, 2 nemocní (2 %) současnou přítomností řetězců κ i λ. V sestavě 119 nemocných s MM bylo při použití stážovacích kritérií dle Durieho-Salmona [19,20] 9 nemocných (8 %) ve stadiu I, 60 nemocných ve stadiu II (50 %) a 50 jedinců ve stadiu III (42 %), podstadium B (kreatinin > 180 µmol/l) se vyskytovalo v 15 % (n = 18). V souboru 52 nemocných s MGNV bylo následující zastoupení imunochemických typů: IgG - 42 (80 %), IgA - 4 (8 %), B-J - 3 (6 %), biklonální 2 (4 %) a IgM - 1 (2 %). Analyzovaná sestava nemocných s MM byla léčena konvenční terapií s použitím standardních chemoterapeutických režimů a případně i vysokodávkovanou terapií s podporou autologních periferních krvetvorných buněk [2,25,26].

Hladiny volných lehkých řetězců κ a λ byly měřeny s pomocí automatizované imunochemické analýzy soupravami firmy Immunotech (Freelite System Binding Site), a to v období diagnózy nebo nejméně ve 4týdenním odstupu od předchozí chemoterapie: normální hodnoty S-VLŘ κ 7,3 (3,3-19,4) mg/l, λ 12,7 (5,7-26,3) mg/l, index monoklonality K/L 0,6 (0,26-1,65) [7]. Za „stabilní - plateau“ fázi nemoci byl považován stacionární, bezpříznakový stav s nevýznamným kolísáním hodnot M-proteinu v séru nebo v moči po dobu nejméně 3 měsíců. Relaps, resp. „aktivní - progresivní“ fáze nemoci se vyznačovala přítomností nejméně jednoho z následujících kritérií: 1. vzestup M-proteinu séra nad 125 % hodnoty před léčbou, případně narůstající hodnoty M-proteinu; 2. 100% vzestup odbytu B-J bílkoviny močí (při počáteční hodnotě nad 1,0 g/24 hod); 3. vzestup S-Ca na ≥ 3,0 mmol/l; 4. nárůst počtu a velikosti osteolytických lézí; nebo 5. vývin dalších klinických a laboratorních projevů se vztahem k aktivitě nemoci [27,28]. Ke statistickému zpracování byl použit U-test podle Manna-Whitneye (p < 0,05).

Výsledky

Vzhledem k zásadní odlišnosti rozmezí normálních hodnot S-VLŘ typu κ a λ byli nemocní s rozdílným typem LŘ hodnoceni samostatně. Výsledky souhrnné analýzy výskytu abnormálních hladin S-VLŘ, K/L indexu a současné přítomnosti patologických hodnot obou ukazatelů ve všech analyzovaných souborech s MM včetně samostatného souboru s B-J typem MM a souboru s MGNV vyplývají z tabelárního i grafického přehledu (tab. 1, graf 1).

Prozatím jen předběžný pohled na omezený počet nemocných se solitární formou plazmocytomu ukázal, že z 8 jedinců mělo zcela normální hodnoty S-VLŘ 6, zatímco 2 nemocní měli zcela lehce vyšší hladinu LŘ κ (23,2 a 22,6 mg/l), avšak index K/L byl u všech v normálním rozmezí. Pohled na situaci u 9 nemocných s AL-amyloidózou ukázal, že všichni 4 jedinci s ložiskovou formou měli na rozdíl od 5 nemocných se systémovou formou choroby hladiny S-VLŘ i K/L index normální. Předběžné vyšetření 8 nemocných s primární makroglobulinemií vyznělo různorodě s tím, že 3 nemocní s pokročilou a aktivní formou nemoci měli hladiny S-VLŘ zvýšené, zatímco 5 nemocných ve stabilní, případně „doutnající“ fázi mělo hladiny S-VLŘ normální. S výjimkou 1 nemocného vyznělo souhlasně i hodnocení K/L indexu (graf 1).

Z rozboru souboru MM κ (tab. 2) vyplynulo, že nemocní v celé sestavě i v souborech vyšetřených při diagnóze a v průběhu MM měli podstatně vyšší hodnoty S-VLŘ κ nežli nemocní s MGNV a s výjimkou souboru vyšetřeného při diagnóze i statisticky významně suprimované hladiny S-VLŘ typu λ. Statisticky nejvýznamnější rozdíly byly zjištěny v případě srovnání K/L indexu všech 3 myelomových souborů se situací u MGNV (tab. 2, graf 2). Z rozboru souboru MM λ (tab. 3, graf 2) vyplynulo, že nemocní v celé sestavě MM i v souboru hodnoceném při diagnóze měli statisticky významné rozdíly hladin S-VLŘ κ i λ, zatímco v souboru „rozléčených“ nemocných nebyly rozdíly sérových hladin obou typů VLŘ významné. Obdobně jako v souboru κ i v souboru λ byly zjištěny podstatně významnější rozdíly ve všech porovnávaných skupinách při hodnocení koeficientu K/L (tab. 3, graf 2). Cílený rozbor zatím jen omezeného počtu 12 nemocných s Bence-Jonesovým typem MM ukázal, že ve stabilní fázi měli normální hodnoty 2, zatímco mimo normální mez 3 nemocní, přičemž všech 7 pacientů v aktivní fázi choroby mělo hodnoty S-VLŘ zvýšené (graf 1).

Bližší rozbor ukázal, že z 56 nemocných ve stabilní fázi nemoci mělo zvýšené hodnoty S-VLŘ 36 (64 %), abnormální hodnoty K/L indexu 33 (59 %) a souhrnně abnormalitu jednoho z obou ukazatelů 39 (69 %), zatímco ze 63 s aktivní formou myelomu došlo ke zvýšení hladin S-VLŘ u 61 (97 %), abnormální hodnotu K/L indexu mělo 57 (91 %) a současně abnormální hodnotu jednoho z obou ukazatelů 61 (97 %) nemocných. Analýza sestavy κ z hlediska srovnání koncentrací S-VLŘ a indexu K/L prokázala významné rozdíly hladin S-VLŘ typu κ, λ i koeficientu K/L při srovnání nemocných v aktivní oproti stabilní/„plateau“ fázi nemoci a to v celé sestavě 82 jedinců s MM i v souboru 67 „rozléčených“ nemocných, zatímco v pouze 15členném souboru vyšetřeném při diagnóze nebyly rozdíly statisticky významné (tab. 4, graf 3). Vyhodnocení sestavy λ z hlediska rozdílů mezi aktivní vs stabilní/„plateau“ fází nemoci prokázalo statisticky významné rozdíly hladin S-VLŘ typu λ i K/L indexu v celé sestavě 37 nemocných s MM i v souboru 25 „rozléčených“ nemocných vyšetřených průběžně, pouze 12členný soubor soustředěný při diagnóze MM nebyl statisticky hodnotitelný (tab. 5, graf 3). Rozbor podstadií A a B, tj. nemocných bez přítomnosti a s přítomnou závažnou retencí dusíkatých látek (S-kreatinin ≥ 180 µmol/l) ukázal, že v sestavě κ nedosáhly rozdíly hladin S-VLŘ i K/L poměru ve všech 3 vyhodnocených souborech statistické významnosti s výjimkou hladiny S-VLŘ λ v celé sestavě 82 nemocných (tab. 4). Stejně orientovaná analýza v sestavě λ prokázala statisticky významné rozdíly hladin S-VLŘ κ i λ mezi podstadii A a B pouze v celé sestavě 37 nemocných s MM, nikoliv ale v obou dílčích souborech vyšetřených při diagnóze a v průběhu choroby, přestože rozdíly v koncentracích S-VLŘ, nikoliv ale hodnot K/L indexu byly mezi podstadii A a B dosti nápadné (tab. 5).

Diskuse

Kvantitativní hodnocení sérových hladin VLŘ se zařadilo v průběhu posledních 2-3 let mezi postupy, které přínosným způsobem rozšířily dosavadní armamentarium vyšetřovacích metod u MM, a dlužno říci, že výsledky naší studie se s tímto postojem ztotožnily. Z provedené analýzy vyplynulo, že v období diagnózy MM byly hladiny S-VLŘ zvýšeny u naprosté většiny nemocných našeho souboru, tj. u 89 % nemocných, odchylná hodnota K/L indexu u 92 % a současně odchylné hodnoty jednoho z obou parametrů dokonce u 96 % pacientů. Přestože jde o výsledek hodnocení u poměrně malé skupiny nemocných, plně odpovídá závěrům předchozích studií, nacházejících zvýšení S-VLŘ u 88 % a patologickou hodnotu S-VLŘ nebo K/L indexu u 96 % jedinců s MM s přítomností intaktního MIG [7,11,12]. Vyšší citlivost indexu K/L oproti S-VLŘ, patrná i v naší studii, je přičítána nejen monoklonálnímu vzestupu jednoho z obou LŘ, ale i průvodní supresi hladiny lehkého řetězce alternativního polyklonálního typu [12]. Podstatně nižší zastoupení nemocných se zvýšenou hodnotou S-VLŘ (v 78 %) a patologickou hodnotu indexu K/L (71 %) ve skupině „rozléčených“ nemocných i v celé sestavě MM oproti souboru vyšetřeném při diagnóze nemoci vyplývá z dobré reakce hladin S-VLŘ i K/L indexu na podanou terapii, přičemž nejvíce byl tento úkaz pozorován u nemocných po vysokodávkované terapii s transplantací autologních krvetvorných buněk. Úprava obou ukazatelů po úspěšné chemoterapii je zřejmě výsledkem selektivní cytoredukce myelomových buněk [5,7,12,29]. Získané výsledky demonstrují současně i skutečnost, že v případě MM s produkcí intaktní molekuly MIG, jsou klasická vyšetření (elektroforéza krevních bílkovin nebo metoda imunofixace) v diagnostice MM citlivější, a tedy i přínosnější nežli vyšetření samotných S-VLŘ, a nelze je proto v žádném případě v diagnostickém procesu vynechat [4,7,29]. Turbidimetrické vyšetření VLŘ v séru s pomocí specifické protilátky je podstatně citlivější, neboť má detekční limity více nežli 50krát nižší nežli elektroforéza bílkovin a 20krát nižší nežli metoda imunofixace [6,15,30], takže umožňuje s vysokou senzitivitou a specificitou kvantifikaci a monitorování hladin S-VLŘ v séru, což je neobyčejně důležité zejména u B-J a nesekrečního typu MM [16,17,18,31]. Za zajímavé zjištění nutno považovat absenci korelace mezi koncentracemi M-komponenty a VLŘ v séru vysvětlitelné tím, že intenzita syntézy VLŘ imunoglobulinu je mírou individuální neoplastické dediferenciace myelomových buněk vedoucí k poruše syntézy těžkých řetězců [4,12]. Nejvhodnějším postupem v diagnostice MM je současné provedení elektroforetické a imunofixační analýzy krevních bílkovin spolu s kvantifikací hladin monoklonálních S-VLŘ, což pokrývá diagnostiku MM s intaktní molekulou MIG, B-J a nesekrečního typu MM [7].

Na rozdíl od dosavadních závěrů, nalézajících zvýšení S-VLŘ a patologii poměru K/L u všech nemocných s Bence-Jonesovým myelomem, byl výskyt v našem souboru pouze 83 % a 75 %, a to zřejmě v důsledku předchozí úspěšné chemoterapie vedoucí k normalizaci obou parametrů u 2 nemocných. V současnosti je vyšetření S-VLŘ u nemocných s Bence-Jonesovým typem MM považováno jednoznačně za metodu volby, která má přednost před klasickými metodami analýzy krevních bílkovin nejen v diagnostice myelomu, ale i v rámci sledování průběhu a v diferenciální diagnostice osteolytických kostních lézí [16,18]. Pro potřeby praktické interpretace v klinické praxi je nutno upozornit na okolnost, že vzájemná korelace mezi koncentrací VLŘ v séru a v moči je v důsledku mj. tubulární resorpce LŘ poměrně nízká [4,6,32]. Rovněž u nesekrečních typů MM je považováno hodnocení S-VLŘ K/L indexu za integrální součást diagnostického a monitorovacího algoritmu, neboť abnormální hodnoty hladin S-VLŘ nebo jejich poměru byly zaznamenány u 68-71 % nemocných [5,18,29].

Vzhledem k nepříliš častému výskytu solitární formy kostního plazmocytomu jsme byli prozatím odkázáni na analýzu pouze 8 nemocných. Bylo zjištěno, že všichni naši pacienti měli K/L index normální a pouze 2 nemocní (25 %) zcela nenápadný vzestup koncentrace S-VLŘ. V odborném písemnictví je ale uváděno zvýšení S-VLŘ asi u poloviny nemocných s tím, že monitorování hladin je považováno za velmi cenný ukazatel sledování vývoje stavu, včetně stupně léčebné odezvy [7]. Pozorování, že naši nemocní s ložiskovým typem AL-amyloidózy měli ve srovnání se všemi nemocnými se systémovou formou normální hladiny S-VLŘ i K/L poměr, je ve shodě s dosavadními omezenými zkušenostmi. Bylo zjištěno, že u ložiskových forem AL-amyloidózy se vyskytuje zvýšení S-VLŘ u 4,5-30 % nemocných, přičemž zvýšení bývá velmi nízké, a je tedy cenným příspěvkem k odlišení obou forem AL-amyloidózy [7,33]. V případě primární systémové AL-amyloidózy se vyskytuje vzestup S-VLŘ u 87-98 % nemocných a sledování hladin odráží vývoj stavu včetně odezvy na léčbu [7,33,34]. Při podezření na systémovou AL-amyloidózu se tedy v současnosti považuje stanovení S-VLŘ a jejich poměru za metodu volby. Rozdílné hodnoty koncentrací S-VLŘ a jejich poměru u našich nemocných s primární makroglobulinemií se ztotožňují s prozatím jen dílčími zkušenostmi odborného písemnictví. Patologické hodnoty S-VLŘ a jejich poměru K/L byly zaznamenány u nemocných s projevy hyperviskózního syndromu u 97 %, hlavní doménou diskutované metody je však monitorování hladin v průběhu nemoci a léčby [4,7].

Překvapivě vysoký výskyt odchylných nálezů u MGNV v našem souboru (zvýšení S-VLŘ u 40 %, patologie indexu K/L u 48 % a abnormita jednoho z obou sledovaných ukazatelů u 56 % jedinců) odpovídá převažujícím závěrům předchozích studií, např. abnormální index K/L byl pozorován u 60 % [7], vzestup hladin S-VLŘ a nebo patologie K/L indexu u 81 % [35,36] a zvýšení koncentrace S-VLŘ u 51 % [37]. Ukázalo se, že výše hodnoty K/L indexu u MGNV má nepochybný význam v predikci přechodu MGNV v MM nebo v jiný typ MG [38]. U nemocných s progresí v průběhu 5 let byly zvýšeny hodnoty S-VLŘ ve 30 % (relativní riziko 1,9) a patologie indexu K/L u 67 % (relativní riziko 2,5), zatímco u stavů bez progrese u obou ukazatelů shodně pouze ve 22 % [38]. Je tedy zřejmé, že riziko zvratu MGNV stoupá především s výší K/L indexu [7,31]. Pravděpodobným vysvětlením zvýšeného rizika transformace MGNV v případě zvýšených hodnot S-VLŘ je jejich vztah ke klonální proliferaci plazmatických buněk. Z dosavadních zkušeností vyplývá, že oba diskutované ukazatele nelze využít v odlišení MGNV a incipientní/„doutnající“ formy MM, poněvadž 2/3 nemocných s „dřímající“ formou MM mají zvýšené hladiny S-VLŘ a patologický K/L index dokonce v 96 % [7]. Za zajímavý výsledek naší analýzy považujeme odhalení 3 nemocných s MGNV, vyznačujících se izolovanou přítomností Bence-Jonesovy bílkoviny (2krát κ, 1krát κ a λ), tj. zatím nevyřešené situace s otázkou, zdali uvedený nález lze považovat skutečně za B-J typ MGNV, „idiopatickou“ B-J proteinurii jakožto předstupeň vývinu MM B-J typu nebo nesekrečního myelomu, případně i AL-amyloidózy, LCDD nebo jiné plazmocelulární dyskrazie [7,31,39,40].

Srovnání hladin VLŘ v séru i K/L indexu nemocných s MM κ i λ vyšetřených při diagnóze nemoci prokázalo statisticky významně odlišné hodnoty oproti jedincům s MGNV. Za důležité považujeme zjištění, že míra statistické rozdílnosti byla podstatně výše vyjádřena při hodnocení indexu K/L, nežli vzestupu hodnot S-VLŘ. Je nasnadě, že zjištěnou rozdílnost lze s jisté míry obezřetnosti použít jako doplňkového ukazatele v rámci ostatních standardních ukazatelů využívaných k odlišení MM od MGNV. Nutno vždy ale zvažovat zejména stupeň zvýšení S-VLŘ a indexu monoklonality K/L, neboť jsou do jisté míry výrazem masy nádorové tkáně. Nutno ale zdůraznit, že hodnocení hladin S-VLŘ a K/L indexu nelze vzhledem k význačnému překrývání hodnot použít samostatně při řešení individuálních klinických situací. S určitou obezřetností lze tedy říci, že normální hodnoty S-VLŘ a K/L indexu činí diagnózu MM nepravděpodobnou, avšak nepříliš odchylná hodnota těchto ukazatelů k odlišení MGNV od MM sama o sobě podstatně nepřispívá.

Analýza, věnovaná chování hladin S-VLŘ v aktivní a stabilní „plateau“ fázi MM, prokázala podstatně vyšší výskyt zvýšených hladin S-VLŘ u nemocných v aktivní - progresivní fázi nemoci (64 % vs. 97 %). Nejlépe vyjádřené rozdíly byly patrny v dostatečně početné sestavě κ, a to především v souboru „rozléčených“ nemocných vyšetřených v různých fázích průběhu choroby, přičemž statisticky významné rozdíly byly vyjádřeny při srovnání výše hladin S-VLŘ i hodnot indexu K/L. Obdobné, i když statisticky méně výrazně vyjádřené rozdíly byly patrny i v analogicky uspořádané sestavě λ. Charakter docílených závěrů v této studii se shoduje se závěry prací prokazujících dominantní význam sledování změn hladin S-VLŘ i poměru K/L pro monitorování vývoje nemoci včetně hodnocení stupně léčebné odezvy [7,13,18,29,35]. Je nasnadě, že pohyb obou ukazatelů, hodnocený u každého jedince samostatně, je možno považovat za velice citlivý, časný, pohotový i dobře metodicky dostupný indikátor hodnocení aktuálního stavu, tj. stability, progrese nebo i regrese nálože myelomových buněk, tedy i celkové klinicko-laboratorní situace [12,13,18,29,36].

Naše analýza prokázala, že v podstadiu B, tj. u nemocných se závažnou poruchou renálních funkcí, dochází k dobře patrnému vzestupu hladin S-VLŘ, nalezené rozdíly však nebyly až na výjimky statisticky významné. Bylo ale současně zjištěno, že vzestup koncentrací S-VLŘ nebyl v případě podstadia B provázen podstatnější změnou hodnoty K/L indexu. Omezený význam tohoto pozorování je v souladu se zjištěním, že u MM typu IgG a IgA nebyl nalezen vztah mezi hodnotou S-kreatininu a hladinou S-VLŘ [7].

Závěr

Z provedené analýzy vyplynulo, že hodnocení sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinů je prakticky přínosnou, metodicky dostupnou a pohotovou metodou, významně rozšiřující a doplňující dosavadní spektrum konvenčního algoritmu vyšetření používaného v diagnostice, hodnocení aktivity a sledování průběhu nemoci u nemocných s MM i u ostatních typů MG. V rámci iniciální diagnostiky je v případě normálních hodnot S-VLŘ a nebo K/L indexu diagnóza MM nepravděpodobná, nepříliš odchylné hodnoty obou ukazatelů ale odlišení MM od MGNV neumožňují. Nejvyšší diagnostický přínos má vyšetřování hladin S-VLŘ u Bence-Jonesova, nesekretorického, oligosekretorického i IgD typu MM. Může ale posloužit i k odhalení tzv. fenoménu „Bence-Jones escape“, vyskytujícího se občasně v případě progrese MM bez vzestupu koncentrace kompletní molekuly MIG (pokročilá neoplastická dediferenciace myelomové buňky vede ke ztrátě schopnosti syntézy intaktní molekuly MIG, což vede k přebytku volných lehkých řetězců). Vyšetření hladin S-VLŘ rovněž přispívá k odhalení MM i AL-amyloidózy v případě řešení nálezu poruchy renální funkce provázené proteinurií. V případě podezření na primární systémovou AL-amyloidózu přispívá nález zvýšených hladin S-VLŘ k naléhavé indikaci provedení specifických metod zaměřených na průkaz přítomnosti tkáňových depozit amyloidu.

Vypracováno v rámci grantu IGA MZ ČR NC 7503-3/2003.

prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc.

www.fnol.cz

e-mail: vlastimil.scudla@fnol.cz

Doručeno do redakce: 26. 1. 2005

Přijato po recenzi: 4. 3. 2005