Multikomponentní automatizované odběry – nový trend v dárcovství krve

Súhrn

Multikomponentní odběry krve představují nový trend v transfuziologii. Moderní krevní separátory umožňují současný odběr erytrocytů, trombocytů nebo plazmy v různých kombinacích od jednoho dárce krve při jednom sezení, výsledkem jsou standardizované transfuzní přípravky vysoké jakosti ve finálním formě. Metoda představuje alternativu k dárcovství plné krve, přináší výhody pro pacienty i transfuzní pracoviště. Aplikace více transfuzních přípravků od jednoho dárce snižuje rizika hemoterapie u polytransfundovaných pacientů, pro transfuzní pracoviště metoda přináší flexibilitu a racionální využití dárcovské základny. V současné době je předmětem zájmu předních světových transfuzních pracovníků, intenzivně jsou studovány otázky týkající se výběrových kritérií pro dárce krve, vliv tohoto typu odběrů na dárce krve, jakost získaných produktů. Autorka podává přehled současného stavu problematiky.

Klíčová slova:
multikomponentní odběr krve – aferéza – výběrová kritéria dárce – transfuze – jakost transfuzních přípravků – efektivita metody

Úvod

Transfuzní přípravky pro zajištění hemoterapie je možné získávat klasickými odběry plné krve a jejím následným zpracováním anebo aferetickými technikami. Nový trend představují multikomponentní odběry krve (MKO), které přinesl vývoj moderních krevních separátorů [3,27]. Umožňují odběr více transfuzních jednotek (TU) krevních složek od jednoho dárce při jednom odběru v různých kombinacích. Metoda byla poprvé představena na kongresu ESFH v roce 1993 v Aberdeenu, americkou FDA byl nejprve povolen odběr 1 TU erytrocytů a 2 TU plazmy (1995), poté odběr 2 TU autologních erytrocytů v roce 1996 a roku 1997 odběr 2 TU alogenních erytrocytů [26]. Vývoj tohoto typu odběrů probíhal současně se zvyšujícími se požadavky na množství a jakost transfuzních přípravků, které přinesly nové léčebné postupy, zejména v hematoonkologii [1,5]. Metoda umožňuje přípravu standardizovaných transfuzních přípravků vysoké jakosti [26,28], přináší výhody pro pacienty i transfuzní pracoviště, představuje v současné době moderní alternativu k dárcovství plné krve [4].

Aplikace většího spektra transfuzních přípravků od jednoho dárce snižuje počet dárců, jimž je pacient exponován, a tím snižuje riziko přenosu infekce [26], snižuje možnost imunizace hemoterapií zejména u polytransfundovaných pacientů [23,39], umožňuje bezpečnější pokračování v léčbě již imunizovaných nemocných výběrem fenotypově shodných dárců krve [38]. Aplikace přípravků s nízkým obsahem leukocytů a jimi uvolňovaných cytokinů snižuje výskyt nehemolytických febrilních potransfuzních reakcí [45,36,37]. Aplikace erytrocytů standardní jakosti zvýší terapeutickou dávku hemoglobinu, redukuje čas mezi následnými transfuzemi u polytransfundovaných pacientů [16,25]. Výhodná může být i při autotransfuzích [14].

Pro transfuzní pracoviště je přínosem možnost přípravy 2 transfuzních jednotek trombocytů, resp. přípravu erytrocytů vzácných krevních skupin [38], zejména při chronickém nedostatku dárců a stoupajících nárocích na jejich výběr [12]. Usnadňuje vyhledávání například CMV- negativních dárců v indikovaných případech [23]. Metoda přináší ekonomizaci provozu aferetické jednotky, umožňuje organizaci odběrů podle momentálních požadavků a pružné využití dárcovské základny [26]. Výsledkem MKO je transfuzní přípravek ve finální formě, není již potřeba další nákladná technika a pracovní síla na následné zpracování, jako tomu je u plné krve [8].

Charakteristika metody

Metoda představuje několik desítek minut (35–110 min) trvající odběr na krevním separátoru [23], kterým projde asi 1/2 celkového krevního objemu dárce. Tento objem je mimo tělo dárce odváděn speciálním setem intermitentně v cyklech po asi 250 ml krve (obr. 1), anebo průběžně kontinuální aferézou. Během tohoto procesu je krev dárce vystavena kontaktu s odběrovým materiálem a centrifugaci asi 3 000–7 000 otáček [38]. Do krevního oběhu dárce se vracejí složky krve, které nejsou předmětem sběru.

Autoři se nejvíce soustředí na současný odběr krevních buněk – 2 TU erytrocytů nebo 2 TU trombocytů, resp. kombinaci erytrocytů a trombocytů [5,26], ojediněle práce popisují odběr až 600 ml erytrocytů [44] s cílem získat co nejvyšší terapeutickou dávku od jednoho dárce. Možné kombinace odběrů uvádí tab. 1. Současný odběr plazmy není prioritou, obvykle je získávána pro svou kvalitu a ekonomizaci procedury [49]. V současné době lze MKO provádět na několika typech krevních separátorů (tab. 2). Přednostně jsou získávány deleukotizované přípravky: dle typu přístroje lze připravit trombocyty deleukotizované přímo procedurou (leukoredukční Cobe TRIMA – obr. 2, Amicus Baxter), nebo následně filtrované (Haemonetics MCS+), erytrocyty jsou následně deleukotizovány filtrací u všech typů separátorů. Důležité je věnovat pozornost dávce odebíraných komponent v TU odebíraných produktů, se kterou autor pracuje: řada autorů uvádí TU o počtu trombocytů > 3,5 mld [5], jiní pracují s velikostí 1 TU > 2,0 mld. Dle EU Guide [27]. Z uvedeného je patrný podstatný rozdíl ve velikosti 2 TU PLT: 4,0 až 7,0 mld trombocytů. Plazma je obvykle odebírána v množství 230 ml na 1 TU, 460 ml při odběru 2 TU, množství erytrocytů kolísá mezi 180–230 ml v 1 TU.

Výběr dárců

Výběr dárců probíhá dle různých kritérií, někteří autoři postupují dle Doporučení Rady Evropy [13], jiní dle kriterií FDA, která jsou volnější [2,15], nebo dle jejich kombinací s národními kritérii pro aferézy [5,44]. Doporučení Rady Evropy doporučují mimo standardní požadavky pro dárce aferézy (anamnéza bez krvácivých epizod a retence tekutin, bez nežádoucích účinků předchozích odběrů, předodběrový počet trombocytů, doporučení vyšetření bílkovinného spektra, stanovení celkového množství plazmy odebraného za 1 rok atd): pro 1 TU erytrocytů samostatně nebo se současným odběrem trombocytů a/nebo plazmy vyšetření Hb nebo Ht dárce před odběrem, pro odběr 2 TU erytrocytů stanoví podrobnější doporučení: váha dárce > 70 kg, celkový objem krve (TBV) > 5 000 ml, Hb > 140 g/l, Ht > 0,42, Hb po odběru by neměl klesnout pod hodnotu 110 g/l. Mezi dvojitou erytrocytaferézou je doporučen 6měsíční interval, odběr trombocytů, resp. plazmy může následovat po odběru 1 nebo 2 TU erytrocytů za 30 dnů, po odběru trombocytů, resp. plazmy za 14 dnů. Odběr 1, resp. 2 TU erytrocytů pro odběry plazmy či trombocytů je možný již za 2 dny. Výběrová kritéria FDA pro dárce 2 TU erytrocytů jsou: Hb > 133 g/l, nebo Ht > 0,40, u žen váha > 68 kg, výška > 168 cm, u mužů váha > 59 kg a výška > 155 cm. Mezi odběry je doporučen na 16týdenní interval [33]. Někteří němečtí autoři vybírají pro všechny MKO dárce s TBV > 4 350 ml, maximální extrakorporální objem může činit maximálně 15 % TBV, dvojitou erytrocytaferézou nesmí být odebráno více než 22,5 % celkové erytrocytární masy. Jsou vypracována dárcovská kritéria pro různé odběrové protokoly (tab. 3) [26]. Zde si nelze nevšimnout vysoké frekvence odběrů TU erytrocytů za rok, minimální interval mezi odběry 1 TU RBC je 63 dnů. Poněkud odlišně jsou pojata dárcovská vstupní kritéria v Centro De Transfusion v Madridu. Pro odběry 2 TU RBC jsou respektována Doporučení rady Evropy, pro ostatní MKO je dárce vybírán dle vztahu TBV a počtu trombocytů dárce (tab. 4). Pro odběry trombocytů a plazmy jsou preferováni dárci krevních skupin B a AB, pro odběry erytrocytů dárci krevních skupin 0 a A [5].

Lze tedy konstatovat, že jednotná vstupní kritéria pro dárce krve pro MKO zatím nejsou stanovena. Jako klíčový parametr se ukazuje TBV, nicméně je nutné hodnotit více vstupních ukazatelů zdravotního stavu dárce krve, např. feritin u dvojitých erytrocytaferéz [23,27], předodběrový počet trombocytů dárce ve vztahu k TBV [5], celkovou bílkovinu [5,26]. Limitujícím faktorem se ukazuje být délka procedury, zejména u dobrovolných bezplatných dárců krve, jak vyplývá i z našich zkušeností.

Vliv aferéz na zdravotní stav dárce krve

Dle současných znalostí a zkušeností je metoda považována pro dárce krve za bezpečnou [8,26], jsou aplikovány poznatky z klasických aferéz a zkušenosti získané s novou metodou [28,48]. Nový způsob odběru je dárci kladně přijímán [32]. Nicméně je nutno očekávat vedlejší efekty procedury, a to krátkodobě i dlouhodobě.

Jsou známy krátkodobé efekty aferéz na dárce, například bolest při vpichu, nauzea, hematomy, oběhové reakce, vliv citrátového antikoagulans a další [4]. U MKO je spektrum jejich výskytu podobné [2], výskyt oběhových reakcí bývá i nižší než u dárců plné krve, protože při aferéze nedochází k náhlé ztrátě objemu [10]. Dvojitá erytrocytaferéza je dobře snášena, vzhledem k odběru cca 350–400 ml erytrocytů je incidence přímých vedlejších účinků erytrocytaferézy podobná jako u odběrů plné krve [16,28]. Vedlejší efekt citrátového antikoagulans může způsobit jeho zvýšená plazmatická hladina, způsobená zvýšeným poměrem antikoagulans ke krvi a také nedosažením jeho standardního plateau v plazmě. Zvýšená koncentrace citrátu s sebou následně přináší významné snížení hladiny ionizovaného kalcia a magnézia, v rozmezí 33–39 % pod fyziologické hodnoty. Hladina parathormonu se zvyšuje po 30 minutách trvání aferézy. Současně je zvýšena exkrece citrátu, kalcia, magnézia, koncentrace sodíku a draslíku v moči během celé aferézy [6]. Příčinou citrátové reakce může být i vysoká návratová rychlost plazmy s obsahem citrátu dárci [25]. Prevencí je v běžné praxi podávání kalcia, avšak možnost reakcí zcela eliminována není [9]. Vzhledem k délce odběru a množství použitého antikoagulans u některých typů MKO by bylo možno předpokládat vyšší výskyt vedlejších reakcí, avšak literatura je zatím neuvádí.

Z dlouhodobých účinků MKO byla sledována zejména „hematologická recovery“ a zásoby železa u dvojitých erytrocytaferéz: hodnoty hemoglobinu, retikulocytů, trombocytů, plazmatické hladiny železa, transferinu, feritinu, saturace transferinem a hladina endogenního erytropoetinu. Snížení hodnoty Hb bylo nejvýznamnější 7 dnů po odběru, přetrvávalo ještě 30. den po odběru. Vrchol vzestupu retikulocytů a erytropoetinu se projevil 1. až 7. den po odběru, stejně jako snížení plazmatické hladiny železa na minimum. K plné hematologické recovery dochází do 70 dnů, k regeneraci zásob železa nikoli [15], snížení hladiny feritinu na 12 ng/ml bylo zaznamenáno ještě za 16 týdnů po dvojité erytrocytaferéze [38]. Vyšetření hladiny feritinu je proto doporučeno jako marker výběru a sledování dárce [15], avšak doporučená plazmatická hladina zatím stanovena nebyla. Podrobnější studium parametrů metabolizmu železa, například cirkulujícího transferinového receptoru v séru, který je citlivým parametrem latentního nedostatku železa [6,17], publikováno nebylo.

Dvojitá erytrocytaferéza je považována řadou autorů za bezpečnou při suplementaci preparáty železa jako prevence možné sideropenie [9,38]. Pokles feritinu u erytrocytaferéz je srovnatelný s běžným dárcovstvím plné krve, u nějž je běžně doporučována preventivní suplementace Fe. Je třeba zdůraznit nutnost pečlivého hodnocení zdravotního stavu dárců MKO, zejména deficitu železa, aby nebyla přehlédnuta závažná choroba [26,41,42]. Komplexní dlouhodobé sledování zdravotního stavu dárců MKO není publikováno.

U odběrů plné krve upozorňuje Gemmell na možnou prokoagulační aktivaci stykem krve s odběrovým materiálem – byla nalezena zvýšená hladina annexinu V a P-selektinu [11]. Při aferetických odběrech dochází k dlouhotrvajícímu kontaktu s odběrovým materiálem, analogicky tedy lze podobnou aktivaci buněk předpokládat. U běžné trombocytaferézy byly sledovány vlastnosti neutrofilů navracených dárci a hladina aktivovaného komplementu C3a a C5a, která změněna nebyla. Lehké zvýšení hodnot CD 11 bylo zaznamenáno u 3 typů separátorů, stejně jako tendence ke zvýšení fagocytární aktivity [47]. U multikomponentních odběrů tento možný vliv na dárce sledován nebyl, stejně jako nebyl studován možný vliv dlouhodobého kontaktu krve s odběrovým materiálem při aferéze na krevní buňky a aktivita buněk navracených dárci krve.

Kvalita transfuzních přípravků

U multikomponentních odběrů byla provedena řada studií hodnotících jakost získaných přípravků. Řadou autorů byly hodnoceny základní parametry jakosti TP jako obsah účinné látky a buněčná kontaminace dle Doporučení Rady Evropy [20], dále markery vitality buněk (u erytrocytů: pH, K⁺, Na⁺, glukóza, laktát, elastáza, volný hemoglobin, ATP a 2,3 DPG v supernatantu, u trombocytů: pH, pO₂, pCO₂, glukóza, laktát, LDH). Annexin V jako marker apoptózy [30,31,37] byl hodnocen zejména u trombocytů [20], při současném stanovení K⁺ a volného hemoglobinu je vhodným markerem buněčného poškození i u erytrocytů [35]. Z markerů aktivace buněk byl nejvíce sledován solubilní P-selektin CD 62-P u trombocytů [18,23,24]. Cytokiny (IL-1-β, IL-6, IL-8, RANTES a další), které lze při stanovení v optimální kombinaci považovat za optimální indikátor čistoty transfuzního přípravku, zvláště v souvislosti s následnými nehemolytickými febrilními potransfuzními reakcemi [36], byly stanovovány u trombocytů.

Uvedené, ale i další parametry jakosti TP získaných technikou MKO v různých kombinacích byly sledovány na začátku, v průběhu skladování, resp. na konci exspirace produktu a byly srovnatelné s TP z plné krve [28,48], dle některých autorů i vyšší jakosti [26].

Pro erytrocytaferézu je charakteristická vysoce standardizovaná transfuzní jednotka [26] s nízkou variabilitou ve srovnání s erytrocyty z plné krve. Objem TU erytrocytů chudých na leukocyty, resuspendovaných v roztoku SAGM, resp. AS-3, kolísal v rozmezí 10 ml oproti asi 60 ml u erytrocytů z plné krve [8,16], obsah Hb v TU se pohyboval v rozmezí asi 5 g oproti 69 g u erytrocytů z plné krve [27]. Buněčná kontaminace přípravků splňovala doporučení Rady Evropy [28]. Stupeň hemolýzy erytrocytů na konci skladování byl u RBC z MKO srovnatelný nebo nižší než u RBC z plné krve: u separátoru Haemonetics MCS+ 0,61 % [27], 0,3 % [26], 0,1% ± 0,03 [23], u přístroje TRIMA 0,5 ± 0,2 % [8], u separátoru Amicus byl stupeň hemolýzy menší než 0,8 % [28]. S obsahem volného hemoglobinu korespondující hladina kalia byla u obou typů erytrocytů srovnatelná do 28. dne skladování, ale u přípravků z aferézy od 28. dne stoupala pomaleji a na konci exspirace byla nižší [23]. Předpokládá se, že postupné a kontrolované přidávání antikoagulans snižuje poškození membrány erytrocytu [23] a má pozitivní vliv na kvalitu produktu [26]. Obsah 2,3 DPG a pH byly vyšší [16], konsumpce ATP a glukózy a akumulace laktátu byla stejná jako v erytrocytech z PK v den skladování 0 i 42 [26]. Annexin V u erytrocytů z aferézy studován nebyl. Při porovnávání přežívání in vivo RBC z MKO a plné krve nebyl prokázán signifikantní rozdíl [34].

Trombocyty získané metodou MKO splňovaly dle uvedených prací stanovená kritéria výtěžnosti. Porovnání tzv. „destičkových lézí“ popisuje rozdíly nejen mezi aferetickými přípravky a přípravky z plné krve, ale i mezi produkty z různých typů separátorů a trombocyty z plné krve navzájem. Plazmatické hladiny annexinu V a solubilního P-selektinu v den odběru byly stejné u deleukotizovaných trombocytů z 3 typů separátorů i u trombocytů získaných z buffy coatu, následně deleukotizovaných. 5. den skladování byly hodnoty solubilního P-selektinu progresivně zvýšeny u trombocytů z buffy coatu, u trombocytů z aferézy bylo zvýšení nejvyšší u separátoru Amicus, následně Cobe Spectra a nejméně u přístroje Haemonetics MCS+ [21]. Trombocyty z MKO vykazovaly na začátku skladování nižší expresi solubilního P-selektinu a tedy nižší stupeň aktivace než trombocyty z jednoduché aferézy. V průběhu skladování se však hodnoty P-selektinu obrátily a u trombocytů z MKO byly vyšší, což může být v souvislosti s delší centrifugací a jejím vlivem na trombocyty u MKO [23]. Různé hladiny solubilního P-selektinu u různých odběrových separátorových souprav a protokolů souvisí s vlivem technologie na stav buněk při aferéze [23,40], podobný je vliv použitého typu deleukotizačního filtru u trombocytů z plné krve [19] nejen na aktivaci buněk, ale i na obsah cytokinů v TP. Při porovnání hladin cytokinů u TP ze separátorů Cobe Spectra LRS a Haemonetics MCS+ byla počáteční hladina IL-6 u MCS+ nižší než u přístroje Spectra, v průběhu skladování se však zvyšovala, zatímco u přístroje Spectra LRS byla standardní, hladina IL-8 byla u MCS+ nižší v průběhu celého skladování. Hladiny tzv. „platelet derived“ cytokinů (RANTES, PF-4, β-TG a TGF-β) stoupaly během skladování u obou typů produktů [46]. Na obsah cytokinů v přípravcích má vliv nejen technologie zpracování, jak již bylo uvedeno, ale i způsob samotného odběru krve, stupeň leukocytární kontaminace přípravku a dodatečné procesy, jako filtrace produktu, které mohou mít vliv na aktivaci trombocytů a způsobit generaci cytokinů z trombocytů [37]. Z uvedeného vyplývá složitost a náročnost vzájemného posouzení parametrů aktivace jednotlivých typů produktů, v řadě prací je také naznačena nutnost dalších studií.

Pro širší uplatnění metody v běžné praxi je velmi důležitá její ekonomická náročnost, která závisí na použitém protokolu, typu přístroje a množství vyráběných přípravků. V budoucnu lze předpokládat její větší implementaci v praxi vzhledem k pravděpodobnému poklesu cen spotřebního materiálu a zvýšení ceny lidské práce, její širší uplatnění na konkrétním pracovišti může být zvažováno i při plánované modernizaci techniky na zpracování plné krve [26].

Závěr

V současné době je metoda multikomponentních odběrů moderní a relativně bezpečnou alternativou odběrů dárců krve, která si již našla své místo na transfuzních pracovištích i v povědomí transfuzní veřejnosti. Jsou stanoveny základní mantinely pro její provozování, výběrová kritéria pro dárce krve však dosud nejsou sjednocena. Je publikována řada literárních prací, zaměřených na sledování jakosti produktů, zejména výtěžnosti ve vztahu k vstupním parametrům dárce krve. Neúplné jsou informace o poškození, resp. aktivaci buněk tímto typem odběrů jak v produktech, tak u buněk navracených dárci krve a procesech, které k němu vedou. Sledování zdravotního stavu dárce je publikováno ojediněle, převažuje zaměření prací na „hematologickou recovery“ při dvojitých odběrech erytrocytů, dlouhodobé sledování zdravotního stavu dárce chybí. Metoda je však intenzivně studována a v budoucnu lze očekávat upřesnění výběrových kriterií pro dárce jednotlivých typů MKO, stejně jako podrobnější zhodnocení jakosti přípravků.

Práce vznikla za podpory grantu IGA MZČR č. NR/8015-3.

MUDr. Renata Procházková

www.nemlib.cz

e-mail: renata.prochazkova@nemlib.cz

Doručeno do redakce: 26. 3. 2004

Přijato po recenzi: 6. 5. 2004