Diabetes mellitus, hypertenze a ledviny

Súhrn

Mezi diabetes mellitus, arteriální hypertenzí a ledvinami existují vzájemné vztahy. U 35 % pacientů s diabetem 1. typu a 2. typu se vyskytne poškození ledvin. Diabetická nefropatie je klíčovým faktorem vzniku hypertenze u diabetu 1. typu. V případě diabetu 2. typu s převažující esenciální hypertenzí je diabetická nefropatie podpůrným faktorem rozvoje hypertenze. Neléčená nebo nedostatečně léčená hypertenze urychluje progresi diabetického postižení ledvin. Přítomnost diabetu, stejně jako hypertenze nebo proteinurie, je významným kardiovaskulárním rizikovým faktorem. Cílem léčby inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo blokátory AT₁ receptoru pro angiotenzin II je jak zpomalení progrese renálního postižení, tak i snížení rizika kardiovaskulárních komplikací.

Klíčová slova:
diabetes mellitus - arteriální hypertenze - diabetická nefropatie - renoprotekce - inhibitory ACE - AT₁ blokátory

Úvod

Mezi diabetes mellitus (DM), arteriální hypertenzí a ledvinami existují vzájemné vztahy. Vznik diabetického onemocnění ledvin představuje důležitý faktor rozvoje hypertenze u DM 1. typu a 2. typu. Naopak hypertenze urychluje progresi diabetického postižení ledvin. Přítomnost DM stejně jako vysokého krevního tlaku nebo zvýšeného vylučování bílkoviny do moči je uznávaným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění.

Diabetes mellitus a arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze se vyskytuje u DM 1. typu, 2. typu a dalších typů (např. gestačního). U diabetiků je hypertenze 1,5-2krát častější než u nediabetiků. Současný výskyt hypertenze a DM stoupá s věkem, tělesnou hmotností a poklesem fyzické aktivity. Hypertenze se u DM považuje za hormonálně metabolické onemocnění. Při jejím vzniku a udržování se zvažuje účast několika možných faktorů - centrálně podmíněný vyšší tonus sympatiku, efekt inzulinu na cévní stěnu (případně i na ledvinu), stres a hyperkortizolizmus, hormony produkované tukovou tkání, metabolicky podmíněný systémový zánět s endotelovou dysfunkcí.

Prevalence hypertenze u diabetiků

Prevalence hypertenze závisí na věku - u mladších dospělých je 30%, u osob starších 60 roků již přesahuje 60%. Zvýšený krevní tlak je přítomen u 32 % nemocných s DM 1. typu (prevalence srovnatelná s nediabetickou populací) a u 80 % jedinců s DM 2. typu. V závislosti na věku je výskyt hypertenze u obou typů DM shodný - přibližně 55 % u 50letých, 70 % u 60letých a 80 % u 80letých [1]. Diabetická nefropatie (DN) je klíčovým faktorem pro rozvoj hypertenze u DM 1. typu a podpůrným faktorem u DM 2. typu. Z výsledků průřezového vyšetření rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění u náhodně vybraného 1 % vzorku obyvatel 9 okresů ČR ve věku 25-64 let vyplývá, že v ČR minimálně 550 tisíc osob trpí současně DM a hypertenzí [2]. Reálný odhad současného počtu diabetiků s hypertenzí bez věkové limitace je kolem 700 tisíc osob. V rámci multicentrické epidemiologické studie u diabetiků v České republice byla arteriální hypertenze prokázána u 58 % nemocných s DM 1. typu a u 76 % diabetiků 2. typu. U 50 % sledovaných nebyl zvýšený krevní tlak kontrolovaný z důvodu buď nedostatečné, nebo zcela chybějící léčby hypertenze [3].

Hypertenze u DM 1. typu

Krevní tlak je normální po dobu 10-15 let od vzniku onemocnění. Nejčasnější změnou je chybění nočního poklesu krevního tlaku, a to i u normotenzních a normoalbuminurických jedinců (více u kuřáků). Vzestup nočního krevního tlaku se zvýrazní při vzniku mikroalbuminurie (MAU). V té době ještě nemusí být hypertenze, ale ve srovnání s diabetiky bez MAU již bývá přítomen „vysoký normální krevní tlak“ (130-139/85-89 mm Hg). Při albuminurii přesahující 300 mg/24 hod téměř všichni diabetici 1. typu mají arteriální hypertenzi, její prevalence dále stoupá s rozvojem manifestní proteinurie [4]. Patogeneze hypertenze u DM 1. typu není zcela jasná. Jednoznačné je, že určitou roli v ní hraje zejména DN. Prokazuje se zvýšená hladina atriálního natriuretického peptidu, je přítomná relativní hypervolemie a vyšší obsah sodíku v nitrobuněčném prostoru. Plazmatická reninová aktivita a aldosteron mohou být snížené, normální, ale i zvýšené.

Hypertenze u DM 2. typu

Zvýšený krevní tlak souvisí s obezitou, metabolickým syndromem a také s rozvojem DN. Hypertenze se prokáže až u 80 % nemocných již v době diagnózy metabolického onemocnění a u 90 % jedinců s přítomnou MAU. Nejčasnějším projevem (stejně jako u DM 1. typu) je porucha diurnální variability krevního tlaku s chyběním nočního poklesu („non-dipper“), přítomnost presorické reakce na zátěž a u starších jedinců izolovaná systolická hypertenze [1]. V patogenezi převažující esenciální hypertenze u DM 2. typu se účastní centrální sympatikotonie, retence tekutin a relativní hypervolemie, faktory sdružené s hyperinzulinemií a porucha poddajnosti cévní stěny vedoucí ke snížené schopnosti vazodilatace [5]. Na rozdíl od diabetiků 1. typu není u DM 2. typu příčina hypertenze jednotná (tab. 1). Při vzniku DN se v patogenezi uplatňuje složka sekundární renální parenchymatózní hypertenze. U některých diabetiků je sekundární renální hypertenze vyvolaná nediabetickým glomerulárním onemocněním, např. IgA nefropatií či membranózní glomerulonefritidou [6]. Poměrně častým nálezem u diabetiků je výskyt stenóz ledvinných tepen, které byly zjištěny u 19 % nemocných s DM 2. typu [7]. Při významném jednostranném postižení může dojít k rozvoji renovaskulární hypertenze, při zúžení obou ledvinných tepen nebo jedné tepny v případě solitární ledviny ke vzniku ischemické nefropatie [8]. Renovaskulární onemocnění představuje druhou nejčastější příčinu chronického selhání ledvin u diabetiků [9].

Léčba hypertenze u diabetických pacientů

Léčebná opatření vycházejí z nových evropských [10], amerických [11] a českých doporučení pro léčbu hypertenze [12]. Nefarmakologická opatření jsou potřebná zejména u DM 2. typu, zvláště snížení hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a snížení příjmu soli. Antihypertenzní léčba je vhodná jak u hypertenze, tak již u vysokého normálního krevního tlaku. Cílové hodnoty jsou < 130/80 mm Hg. Základem farmakologické léčby je blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) nebo blokátory AT₁ receptoru pro angiotenzin II (AT₁ blokátory). U DM 1. typu je více zkušeností s inhibitory ACE, u DM 2. typu bylo dosaženo příznivých výsledků jak s inhibitory ACE, tak i s AT₁ blokátory. Použití inhibitorů ACE se zdá být výhodnější pro schopnost prevence nefropatie u DM 2. typu a prokázaný vliv na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Antiproteinurické působení inhibitorů ACE a AT₁ blokátorů je ekvivalentní. Častá je potřeba kombinační léčby. V klinické praxi u obou typů DM začínáme léčbu s inhibitory ACE, přidáváme AT₁ blokátory, blokátory kalciových kanálů nedihydropyridinového typu, malé dávky tiazidových diuretik, případně další antihypertenziva [1]. Při poklesu glomerulární filtrace ≤ 60 ml/min/1,73 m² (≤ 1,0 ml/s/1,73 m²) jsou tiazidová diuretika často neúčinná, proto je nutná jejich záměna za kličková diuretika, nebo se k tiazidům kličková diuretika přidají [10]. S ohledem na vysoké kardiovaskulární riziko musí být součástí farmakoterapie u DM antiagregancia a hypolipidemika. Antiagregační léčba kyselinou acetylsalicylovou vede ireverzibilní blokádou cyklooxygenázy k poklesu tvorby tromboxanu A, a tím přispívá ke snížení rizika vzniku makrovaskulárních komplikací DM. Hypolipidemická léčba upravuje často přítomnou poruchu tukového metabolizmu. Statiny navíc působí antiagregačně, snižují proliferaci hladkého svalstva cévní stěny a mohou vést k poklesu MAU a proteinurie.

Diabetická nefropatie

DN je chronické progredující onemocnění ledvin, které se projevuje narůstajícím vylučováním albuminu do moči, zvyšováním krevního tlaku a postupným snižováním filtrační funkce ledvin, které může vyústit až do chronického selhání ledvin [13]. DN je spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.

Výskyt DN, posuzovaný v epidemiologických studiích na základě opakovaného průkazu proteinurie papírkovou zkouškou, byl zjištěn u 25-45 % diabetiků 1. typu. Dosud není zřejmé, proč přibližně u poloviny diabetiků 1. typu nedojde k rozvoji DN. U DM 2. typu se epidemiologická data o výskytu DN pohybovala dříve v rozmezí pouze 3-16 % [14]. Podhodnocení reálné prevalence DN mohlo souviset se skutečností, že diabetici 2. typu často umírají na jiná onemocnění dříve, než dojde k rozvoji manifestní DN. Dnes se předpokládá 35% prevalence DN u obou typů diabetu [1].

Patogeneze DN není dosud jasná. U geneticky predisponovaných jedinců se předpokládá vliv metabolických mediátorů (transformující růstový faktor β1, vazivový růstový faktor, růstový hormon, vaskulární endotelový růstový faktor) nebo hemodynamických vlivů (lokální nebo cirkulující angiotenzin II), případně jejich kombinace.

Morfologické změny při DN spočívají jak v glomerulárním, tak i v tubulointersticiálním postižení. Dochází ke zbytnění bazální membrány glomerulárních kapilár, zvětšování objemu a expanzi mezangia, ztluštění tubulární bazální membrány, tubulární atrofii a fibróze intersticia. Difuzní nebo nodulární glomeruloskleróza spolu s intersticiální fibrózou a arteriolosklerózou vedou k postupnému zániku glomerulů.

Vývojová stadia DN jsou zřetelněji vyjádřena u DM 1. typu:

1. Glomerulární hypertrofie a hyperfiltrace je přítomná již v době diagnózy DM - zvětšená velikost ledvin, vyšší hodnota glomerulární filtrace a zvýšené vylučování albuminu do moči. Téměř u všech pacientů se po zahájení léčby inzulinem albuminurie vrací do normálních hodnot. Stejně klesá i glomerulární filtrace, i když u 1/3 nemocných může zůstat zvýšená.
2. Latentní stadium v závislosti na metabolické kompenzaci trvá 2-5 let, je klinicky němé a charakterizované pouze mikroskopickými změnami.
3. Incipientní DN se objevuje přibližně po 10 letech od diagnózy DM. Typickým nálezem je trvalá přítomnost MAU. Je vymezená hodnotami albuminu v moči sebrané za určité časové období nebo v jednorázovém ranním vzorku (tab. 2). Podle některých studií může být MAU přítomná již mezi 1.-5. rokem trvání s prevalencí 6-19 % [15,16]. Vylučování albuminu do moči narůstá s dobou trvání diabetu - prevalence MAU po 15-20 letech dosahuje přibližně 25 % a po 30 letech až 40-50 % [17]. U 30 % jedinců s incipientní DN může MAU přejít zpět do normoalbuminurie, naopak pouze 20 % progreduje v průběhu 5-9 let do proteinurie [18]. Zbylá polovina pacientů má stacionární MAU a nepřechází do vyššího stadia DN. Nízké hodnoty MAU (< 80 µg/min či 8 g/mol kreatininu) jsou reverzibilní a vyžadují maximální úsilí o kompenzaci diabetu a kontrolu arteriální hypertenze.
4. Manifestní DN se rozvíjí po 15-20 letech trvání diabetu a projevuje se albuminurií > 300 mg/24 hod nebo proteinurií prokazatelnou běžnými testy (> 0,5 g/24 hod). Její množství obvykle narůstá a přesahuje do nefrotického rozmezí proteinurie (> 3,5 g/24 hod/1,73 m²). Erytrocyturie nepatří do typického obrazu manifestní DN. Hladina sérového kreatininu je ve fyziologickém rozmezí, ale bez léčby hodnota kreatininové clearance klesá přibližně o 1 ml/min/měsíc (0,2 ml/s/rok), což představuje od začátku proteinurie období 8-10 roků do rozvoje chronického nezvratného selhání ledvin [19,20]. V této době je hypertenze již přítomná u všech nemocných společně s dalšími pozdními komplikacemi DM - retinopatií a neuropatií. Často je diagnostikován syndrom diabetické nohy a aterosklerotické srdeční či mozkové komplikace.
5. Renální insuficience vzniká po 20 letech trvání DM. Dochází k vzestupu hladiny sérového kreatininu nad referenční rozmezí, k poklesu hodnoty glomerulární filtrace o 50-70 %, rozvoji acidózy, anémie, hypokalcemie a hyperfosfatemie. Zhoršuje se kompenzace DM, dochází k nárůstu pozdních produktů glykace (AGE), které společně s hypertenzí a hyperlipoproteinemií urychlují rozvoj pozdních komplikací DM.

Průběh DN u diabetu 2. typu vykazuje některé odlišnosti. U velkého počtu nemocných (až 40 %) je již při zjištění DM přítomna trvalá MAU a často přetrvává i při dobré kompenzaci DM. Jedna třetina jedinců s MAU progreduje během 5 let do proteinurie. Dalšími důležitými rozdíly mezi oběma typy DM jsou vysoká prevalence hypertenze a důsledky MAU. Zatímco diabetika 1. typu ohrožuje MAU progresí diabetické nefropatie, diabetika 2. typu ještě navíc vznikem kardiovaskulárních komplikací. Diabetiky 1. typu s MAU a všechny diabetiky 2. typu považujeme automaticky za osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem (≥ 5 %) [12].

Léčba diabetické nefropatie

Léčba DN v 3.-4. stadiu se soustřeďuje na kompenzaci DM a kontrolu krevního tlaku. Kompenzace DM ve stadiu incipientní DN vede ke snížení MAU o 25-30 % a k poklesu rizika jak dalšího rozvoje DN, tak i aterosklerózy. Kontrola hypertenze (cílový tlak < 130/80 mm Hg) je důležitá pro zpomalení rozvoje všech pozdních komplikací diabetu [21]. Léčbu nesmí provázet klinická symptomatologie hypotenze. U diabetiků jsou lékem prvé volby inhibitory ACE nebo AT₁ blokátory. MAU je indikací pro podání těchto léků bez ohledu na výši krevního tlaku [12].

Léčebná opatření u DN v 5. stadiu vyžadují těsnou spolupráci nefrologa a diabetologa. Kromě metabolické kompenzace a kontroly hypertenze jde o ovlivnění renálně specifických rizikových faktorů jak progrese nefropatie, tak i kardiovaskulárních nemocí (anémie, hyperlipoproteinemie, metabolické acidózy, poruchy kalcium-fosfátového metabolizmu). Je vhodné snížení bílkovin v dietě na 0,8 g/kg/den (ale při zachování vysoké biologické hodnoty) s případným podáním ketoanalog esenciálních aminokyselin, většinou je také potřebná suplementace vápníku a natrium bikarbonátu k ovlivnění metabolické acidózy. Při vzestupu kreatininu nad 300-400 µmol/l je nutná příprava na dialyzační léčbu (vakcinace proti virové hepatitidě B, zhotovení cévního přístupu pro hemodialýzu či zavedení peritoneálního katétru pro kontinuální ambulantní peritoneální dialýzu). U diabetika 1. typu s DN bez výraznějších komplikací se zvažuje indikace ke kombinované transplantaci pankreatu a ledviny nebo k izolované transplantaci ledviny.

Hypertenze a progrese diabetického onemocnění ledvin

Celosvětově je DN v současnosti hlavní příčinou chronického nezvratného selhání ledvin. Hlavním mechanizmem progrese DN do konečného stadia je hypertenze (systémová i glomerulární) a nedostatečná metabolická kontrola. Komplexní léčebný přístup je zaměřen jak na zpomalení progrese renálního postižení, tak i na snížení rizika kardiovaskulárních komplikací. Nejdůležitější renoprotektivní opatření (tab. 3) spočívají v kontrole hypertenze a glykemie [22].

Význam optimální kontroly krevního tlaku na vývoj DN u diabetiků 2. typu prokázala studie UKPDS 38 [23]. Intenzivnější kontrola hypertenze (Ø krevní tlak 147/82 mm Hg) ve srovnání s „méně intenzivní“ kontrolou (Ø krevní tlak 154/87 mm Hg) snížila riziko MAU o 29 %, proteinurie o 39 %, mortality související s diabetem o 32 %, mozkové příhody o 44 % a progrese retinopatie o 37 %.

U diabetiků 2. typu byl zjištěn úzký vztah mezi cílovým středním arteriálním tlakem a rychlostí progrese DN [24]. Metaanalýza 11 randomizovaných studií prokázala, že antihypertenzní léčba zpomaluje progresi renální insuficience u DM 2. typu [25]. Glomerulární filtrace u DN klesá přibližně o 10 ml/min/rok. Snížením středního arteriálního tlaku o 10 mm Hg lze tento pokles zpomalit o 3,7 ± 0,92 ml/min/rok. Dalšího snížení poklesu funkce ledvin o 3,4 ± 1,7 ml/min/rok je možné dosáhnout nezávisle na kontrole systémového krevního tlaku specifickým renoprotektivním účinkem inhibitorů ACE nebo AT₁ blokátorů.

U DN lze rozlišit 3 stupně preventivních a léčebných opatření:

1. primární prevenci bránící přechodu normoalbuminurie do MAU
2. sekundární prevenci zaměřenou proti rozvoji proteinurie
3. terciární prevenci zpomalující u pacientů s manifestní DN progresi chronické renální insuficience do terminálního selhání ledvin [26]

Renoprotektivní účinky inhibitorů ACE u DN při diabetu 1. typu (tab. 4)

Primární prevence

Studie EUCLID [27] porovnávala účinek lisinoprilu s placebem u normotenzních normoalbuminurických diabetiků 1. typu. Po 2letém sledování byl zjištěn pouze nevýznamný pokles albuminurie (o 12,7 % výchozí hodnoty).

Sekundární prevence

V European Microalbuminuria Captopril Study léčba kaptoprilem u diabetiků 1. typu s MAU snížila riziko vývoje manifestní DN o 75 % [28]. U 15 % diabetiků 1. typu s MAU ve studii EUCLID [27] lisinopril snížil vstupní MAU o 49,7 %. Podle studie JAPAN-IDDM [29] u převážně normotezních jedinců s DM 1. typu a MAU nebo proteinurií snížil imidapril vylučování albuminu o 41 %, kaptopril o 6 %, naopak po placebu se albuminurie zvýšila o 72 %.

Terciární prevence

Collaborative Study Group [30] sledovala diabetiky 1. typu s manifestní proteinurií a mírnou renální insuficiencí. Captopril ve srovnání s placebem snížil riziko zdvojnásobení hodnoty výchozího sérového kreatininu o 48 % a vzniku terminálního selhání ledvin či úmrtí o 50 %.

Renoprotektivní účinky inhibitorů ACE u DN při diabetu 2. typu (tab. 5)

Primární prevence

Enalapril [31] snížil u normoalbuminurických diabetiků 2. typu riziko vzniku MAU o 12,5 %. Ve studii BENEDICT bylo u pacientů s DM 2. typu, hypertenzí a normoalbuminurií dosaženo nižšího výskytu MAU při léčbě jak kombinací trandolaprilu s nedihydropyridinovým kalciovým blokátorem verapamilem (5,7 %), tak samotným trandolaprilem (6 %) oproti skupině diabetiků léčených samotným kalciovým blokátorem (11,9 %) či placebem (10 %). Inhibitor ACE snížil riziko vývoje MAU o 40 % [32].

Sekundární prevence

Léčba enalaprilem u normotenzních diabetiků 2. typu s MAU vedla k poklesu rizika progrese do manifestní proteinurie a ke stabilizaci renální funkce [33]. U osob léčených placebem se postupně zvyšovala MAU a u části klesla renální funkce. Při následném 2letém sledování pacientů z této studie [34] bylo při dalším podávání placeba zjištěno pokračující zvyšování MAU a snižování renální funkce. Léčba enalaprilem za celkovou dobu 7 let snížila riziko vývoje manifestní DN o 42 %. U části pacientů převedených po 5leté léčbě placebem na enalapril, MAU i renální funkce zůstaly stabilní, naopak přeřazení z enalaprilu na placebo způsobilo vzestup MAU a pokles renální funkce. Studie HOPE prokázala u diabetických pacientů (převážně 2. typu), že léčba ramiprilem v porovnání s placebem snížila o 24 % riziko vzniku manifestní DN u pacientů s normoalbuminurií nebo MAU [35]. Studie DETAIL [36] u hypertenzních diabetiků 2. typu s MAU a normální nebo jen mírně sníženou renální funkcí při porovnání účinnosti enalaprilu s AT₁ blokátorem telmisartanem nezjistila významný rozdíl v poklesu glomerulární filtrace. Progrese z MAU do manifestní proteinurie postihla pouze 17 % sledovaných.

Terciární prevence

U pacientů s DM 2. typu a manifestní DN neexistuje klinická studie s inhibitory ACE v rozsahu srovnatelném se studií u diabetiků 1. typu [30].

Renoprotektivní účinky AT₁ blokátorů u DN při diabetu 2. typu (tab. 6)

Primární prevence

Klinická studie porovnávající u normoalbuminurických diabetiků 1. nebo 2. typu vliv AT₁ blokátoru a placeba v účinku na zpomalení vzniku MAU nebyla publikována.

Sekundární prevence

Ve studii IRMA 2 [37] u hypertenzních diabetiků 2. typu s MAU došlo ke vzniku manifestní DN u 5,2 % léčených 300 mg irbesartanu, u 9,7 % nemocných s 150 mg irbesartanu a u 14,9 % na placebu. MAU se snížila jen u léčených irbesartanem. Ve studii MARVAL [38] u hypertenzních diabetiků 2. typu s MAU valsartan snížil MAU na 56 %, zatímco dihydropyridinový kalciový blokátor amlodipin pouze na 92 % výchozí hodnoty. Návrat z MAU do normoalbuminurie byl významnější u valsartanu než u amlodipinu (29,5 % vs 14,5 %). Studie DETAIL [36] nezjistila u hypertenzních nemocných s DN významný rozdíl ve velikosti poklesu glomerulární filtrace mezi léčenými telmisartanem a enalaprilem (viz Renoprotektivní účinky inhibitorů ACE u DN na podkladě diabetu 2. typu).

Terciární prevence

Ve studii RENAAL [39] u hypertenzních diabetiků 2. typu s proteinurií a mírnou renální insuficiencí losartan snížil riziko zdvojnásobení sérového kreatininu o 25 %, vývoje terminálního selhání ledvin o 28 % a riziko vzniku sdruženého ukazatele o 16 %, a to nezávisle na antihypertenzním účinku. Léčba losartanem vedla k poklesu proteinurie o 35 %, rychlost progrese DN se zpomalila o 18 %.

Studie IDNT [40] randomizovala hypertenzní diabetiky 2. typu s proteinurií a renální insuficiencí k léčbě irbesartanem nebo amlodipinem či placebem. Léčba irbesartanem snížila riziko zdvojnásobení sérového kreatininu, terminálního selhání ledvin nebo úmrtí oproti placebu o 20 % a amlodipinem o 23 %. Po irbesartanu proteinurie poklesla o 33 %, po placebu jen o 10 %.

Ve studii VIVALDI [41] u hypertenzních diabetiků 2. typu s proteinurií a mírnou renální insuficiencí léčba jak telmisartanem, tak valsartanem vedla ke shodnému poklesu proteinurie (o 33 %). Rovněž nebyl zjištěn významný rozdíl ve výskytu kombinovaného ukazatele (zdvojnásobení hladiny sérového kreatininu + vznik terminálního selhání ledvin + celková mortalita). V obdobné studii AMADEO [42] u hypertenzních diabetiků 2. typu s proteinurií a mírnou renální insuficiencí po telmisartanu došlo k významnějšímu poklesu proteinurie (o 29 %) ve srovnání s losartanem (20 %).

Renoprotektivní účinky kombinace inhibitorů ACE s AT₁ blokátory u DN

Ve studii CALM [43] u hypertenzních diabetiků 2. typu s MAU snížil lisinopril poměr močové koncentrace albumin/kreatinin o 39 %, kandesartan o 24 % a kombinace obou AT₁ blokátorů o 50 %. Posouzení specifického renoprotektivního účinku omezuje skutečnost, že po kandesartanu i lisinoprilu, ale především po jejich kombinaci došlo k významnému snížení systolického (o 25,3 %) i diastolického (o 16,3 %) krevního tlaku.

Závěr

V současné době celosvětově přibližně každý 10. obyvatel trpí chronickým onemocněním ledvin [44,45]. Mezi nejčastější příčiny chronických nefropatií patří DM, hypertenzní a aterosklerotické nemoci ledvin. V rámci světové pandemie diabetu se očekává, že ze 171 milionů nemocných s DM na počátku 3. tisíciletí dojde v roce 2030 k nárůstu na 366 milionů [46]. Obdobnou neradostnou vizí je zvýšení počtu dospělých hypertoniků v roce 2025 přibližně o 60 % na celkový počet 1,56 billionu [47]. Včasné rozpoznání a účinná léčba jak DM, tak i hypertenze je v praxi nejúčinnější cestou ke zvládnutí náporu chronických ledvinných onemocnění [11,48].

prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.

www.uvn.cz

e-mail: monhart@uvn.cz

Doručeno do redakce: 31. 3. 2008