Využití orgánově specifických substrátů u onemocnění ledvin diabetika

Súhrn

Diabetická nefropatie je jednou z hlavních příčin chronického selhání ledvin. Rozvoj tohoto onemocnění převažuje u mužů. Incidence diabetické nefropatie se v letech 1991-2001 zdvojnásobila. Podle stadií diabetické nefropatie se liší nejen klasická dietní doporučení, ale také možnosti využití farmakoterapie a v neposlední řadě i moderně aplikované metody nutriční farmakologie. Orgánově specifické nutriční substráty - aminokyseliny, polynesaturované mastné kyseliny a další složky výživy s farmakologickým účinkem jsou v současné době nepostradatelnou součástí moderní péče o diabetika.

Klíčová slova:
diabetická nefropatie - renální insuficience - deficit taurinu - orgánově specifický nutriční substrát - rozvětvené aminokyseliny - polynesaturované mastné kyseliny - karnitin

Úvod

Diabetická nefropatie je jednou z hlavních příčin chronického selhání ledvin a dochází k ní zhruba u 30 % nemocných s diabetem. Rozvoj tohoto onemocnění převažuje u mužů. Incidence diabetické nefropatie se v letech 1991-2001 zdvojnásobila, a to především u diabetu 2. typu, u kterého činí prevalence až 15 %.

Onemocnění je často spojeno i s dalšími závažnými poruchami jako makroangiopatií - aterosklerózou, diabetickou polyneuropatií a retinopatií. Nutriční režim, včetně použití orgánově specifických substrátů, se liší podle stadia diabetické nefropatie.

V latentním stadiu je charakteristická zvýšená glomelulární filtrace, přechodná mikroalbuminurie odpovídající 5-10 mg za den.

Ve druhém stadiu (počáteční diabetická nefropatie) dochází k zásadnímu rozvoji mikroalbuminurie, která dosahuje až 300 mg za den. Ve stadiu manifestní diabetické nefropatie dále stoupají ztráty bílkovin, klesá glomerulární filtrace a ztráta bílkovin je obvykle mnohem vyšší než 0,5 g na den. Posledním stadiem je chronická renální insuficience a selhání, které je charakterizováno vzestupem dusíkatých katabolitů a vznikem uremie.

Podle těchto stadií se liší nejen klasická dietní doporučení, ale také možnosti využití farmakoterapie a v neposlední řadě i moderně aplikované metody nutriční farmakologie.

Specifický účinek aminokyselin u diabetické nefropatie (tab. 1)

Taurin

Jde o aminokyselinu, která výrazně zasahuje do glykoregulace, hraje roli při stabilizaci membrán a uplatňuje se zejména její antioxidační účinek. Dříve se přisuzovala velká role taurinu pouze pro vývoj sítnice u nedonošených jedinců, dnes však víme, že tato aminokyselina má v lidské patologii velmi zásadní, dosud však málo prozkoumaný význam. Důležité je vědět, že v případě, kdy se diabetik s diabetickou nefropatií dostane do situace, ve které je odkázán pouze na parenterální výživu, může dojít k deficitu taurinu a u těchto pacientů je nezbytné používat aminoroztoky, které taurin obsahují.

L-arginin

Tato aminokyselina nepatří mezi esenciální a je za normální situace dostatečně syntetizována v organizmu, avšak a u některých typů onemocnění se při zátěži stává aminokyselinou podmíněně esenciální a je nutné ji suplementovat. Role L-argininu je nepostradatelná pro syntézu urey, polyaminů a při jejím nedostatku vzniká nedostatečná tvorba NO. Oxid dusnatý je nepostradatelný pro úpravu mikrocirkulace, má antiproliferativní účinek a upravuje endoteliální dysfunkci. Z tohoto hlediska L-arginin jako orgánově specifický nutriční substrát má ještě při diabetické nefropatii nedoceněnou roli.

Z hlediska kinetiky a metabolizmu aminokyselin je třeba vzít v úvahu, že zvýšený přívod esenciální aminokyseliny lyzinu, která je zásadním faktorem pro proteosyntezu, může dojít ke zhoršené zpětné resorpci argininu v ledvinných tubulech, a tím zvýšeným ztrátám argininu do moči.

Rozvětvené aminokyseliny (valin, leucin, izoleucin)

Tato skupina aminokyselin má významný protikatabolický účinek, prokazatelně zlepšuje proteosyntézu a rozvětvené aminokyseliny jsou dobře využitelné i jako energetický substrát při zátěži jedinců s poškozenými ledvinami. Klíčovou roli mají rozvětvené aminokyseliny k potlačení sarkopenie, a tím ke snížení sekundárního zatížení ledvin dusíkatými katabolity v případě, že již došlo k omezení renálních funkcí. Rozvětvené aminokyseliny (valin, leucin, izoleucin) hrají velmi důležitou roli v situaci, kdy se rozvíjí selhání ledvin, protože se uplatňují při zlepšení energetické dysfunkce ledvin a dalšími mechanizmy.

Ketoanaloga aminokyselin jako anaplerotické substráty mají význam spíše u pokročilých stadií diabetické nefropatie.

Polyenové a monoenové mastné kyseliny u nemocných s diabetickou nefropatií

Ochranný i terapeutický efekt ω-3 mastných kyselin byl objeven poměrně nedávno a možnosti jejich aplikace se rozšiřují. Vedle toho, že ω-3 mastné kyseliny příznivě ovlivňují fluiditu membrán, ukazuje se, že vyšší farmakologické dávky, tj. 10 g ω-3 mastných kyselin na den příznivě ovlivňují jak mikrocirkulaci v ledvinách, tak tlumí syntézu kolagenu, a tím rozvoj fibrotického procesu. Velmi důležitou rolí ω-3 mastných kyselin je snížení rizika mikrotrombóz účinkem potlačení adhezivity a agregace trombocytů. Souhrnně roli nenasycených mastných kyselin, jejich farmakologický účinek a doporučené dávky prezentují tab. 2, 3 a 4.

Neopomenutelnou roli hrají polynesaturované mastné kyseliny i v prevenci aterosklerózy a úpravě dyslipidemie vzhledem k tomu, že diabetici, především trpící postižením ledvin, mají sklon k abnormalitám ve spektru lipidů a jsou ve zvýšeném riziku rozvoje aterosklerózy.

Karnitin

Pro úplnost je nutné se zmínit ještě o roli karnitinu, který sice nepatří k esenciálním a specifickým složkám výživy, jeho endogenní syntéza je ve většině případů více než dostačující, avšak u pacientů s projevy renálního selhání se může deficit karnitinu projevit. Vzhledem k tomu, že karnitin je nepostradatelnou složkou přenosu dlouhých mastných kyselin do mitochondrií, a tím důležitým faktorem v generování energie, doporučuje se, přestože nejsou pro toto opatření jednoznačné důkazy, karnitin suplementovat.

Závěr

Orgánově specifické nutriční substráty s farmakologickým účinkem jsou v současné době nepostradatelnou složkou moderní péče o diabetika. Zanedbání této oblasti může výrazně negativně ovlivnit rozvoj diabetické nefropatie a tato opatření působí nezávisle na ostatních léčebných metodách.

Práce byla podpořena Výzkumným záměrem MZO 00179906.

prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.

www.fnhk.cz

e-mail: zadak@fnhk.cz

Doručeno do redakce: 19. 2. 2008