Nádory ledvin, močového měchýře a prostaty u obezity a diabetu

Súhrn

U obezity a diabetu 2. typu byly popsány vztahy k urologickým nádorům. Karcinom ledviny je výrazně častější u obezity i diabetu 2. typu. Karcinom močového měchýře nemá pravděpodobně žádné vztahy k obezitě, ale je častější u diabetiků 2. typu. Nejzajímavější a obrácené vztahy jsou naopak zjišťovány u karcinomu prostaty. Je mírně častější u obézních, ale diabetes 2. typu před jeho vznikem spíše mírně chrání. Zajímavé jsou i vztahy k fyzické aktivitě, která pravděpodobně chrání před karcinomem ledviny a prostaty a nemá vztah ke karcinomu močového měchýře. Urologické nádory nemají žádný vztah k diabetu 1. typu. Až 3,9krát vyšší riziko pro diabetiky 2. typu jsme zjistili i u naší populace.

Klíčová slova:
metabolický syndrom -diabetes mellitus 2. typu - urologické nádory - fyzická aktivita

Úvod

Historicky umírali diabetici i obézní pacienti dříve na jiné komplikace svého onemocnění a nádorová onemocnění se u nich vyskytovala pravděpodobně méně. Dnes víme, že obezita, metabolický syndrom a diabetes 2. typu jsou provázeny zvýšeným rizikem vzniku řady nádorů, např. gynekologických či nádorů trávicího traktu [2,5,23,24].

Diabetes 1. typu není provázen téměř žádným rizikem vzniku nádorů, jak zjistil 20letým sledováním Hjalgrim [6].

Zvýšené riziko vzniku nádorů přinášejí obvykle společně 3 příbuzná onemocnění - diabetes 2. typu, metabolický syndrom a obezita. Riziko však není někdy stejné, i když se uvádí stejné příčiny - hyperinzulinemie, hyperleptinemie či působení tzv. inzulin-like-growth-faktoru-1.

Právě u urologických nádorů se názor na vztah k obezitě a diabetu velmi vyvíjel. V rozsáhlé Stricklerově analýze [22] nebyl např. zjištěn žádný vyšší výskyt urologických nádorů u diabetu 2. typu. Stará Grafinkelova analýza [5] z roku 1985 uvádí z urologických nádorů vazbu na obezitu jen u karcinomu prostaty u obezity III. stupně, kde je riziko asi 1,3krát vyšší. Poslední práce naopak ukazují, že u diabetu 2. typu je výskyt karcinomu prostaty naopak snížen [6]. Vztah obezity a diabetu 2. typu ke 3 klasickým urologickým nádorovým onemocněním - karcinomu ledviny, prostaty a močového měchýře - představuje tak velmi zajímavé a vyvíjející se téma. Nelze vyloučit, že výskyt je ovlivňován i vyvíjejícími se faktory prostředí, které s obezitou a diabetem interagují.

Urologické nádory a obezita

Nejrozsáhlejší analýzu výskytu nádorů u obézních představuje nepochybně Calleovo sledování publikované v New England Journal of Medicine v roce 2003 [2]. Z rozsáhlého výčtu nádorů vázaných na obezitu uvádí tab. 1 nádory prostaty, močového měchýře a ledvin.

Kromě karcinomu měchýře u mužů i žen s nadváhou byla zjištěna signifikantní závislost výskytu uvedených karcinomů na obezitě.

Karcinom ledvin a obezita

Karcinom ledvin je klasickým tumorem vázaným na obezitu. Např. recentní přehledná práce Renehanova [18] uvádí metaanalýzu 141 studií. Mezi nádory s jasnou vazbou na obezitu uvádí karcinom ledvin. U mužů riziko stoupá na 5 jednotek BMI 1,24krát a u žen 1,34krát.

Karcinom ledviny patří také mezi nádory, kde je zábrana vzestupu hmotností prevencí jejich vzniku [13]. Vznik onemocnění je některými autory dáván do souvislosti s nižší hladinou adiponektinu u obézních [20].

Další práce [16] zjistila ještě vyšší riziko při BMI nad 30 než jiné práce. Současně však byl zjištěn výrazný ochranný vliv fyzické aktivity před vznikem karcinomu ledviny.

Karcinom ledvin a diabetes 2. typu

Nejrozsáhlejší studií zabývající se výskytem karcinomu ledvin u diabetiků je pravděpodobně švédská studie [10] zahrnující až 25leté sledování více než 150 000 pacientů. Práce zjistila signifikantně zvýšené riziko karcinomu ledvin u diabetiků i diabetiček 2. typu (tab. 2). Celkově je riziko nižší než bývá uváděno u obezity (viz výše). Vliv vyššího kalorického příjmu byl prokázán jen u skupiny starších pacientů.

Karcinom prostaty a obezita

Kromě diskuse o možném vlivu hyperinzulinemie je u tohoto nádoru popisován i vztah k metabolickým receptorům PPARγ. Silná PPARγ stimulace působí totiž in vitro na buňky liposarkomu, kolorektalního karcinomu a také karcinomu prostaty a prsu [19]. Při běžném dávkování inzulinových senzitizérů nebyly tyto vztahy však zjištěny.

Metabolický syndrom má podle norské studie [11] nepochybný vztah ke karcinomu prostaty. S ohledem na dále uvedený vztah karcinomu prostaty a diabetu je k interpretaci důležité, že v této studii nebyli zahrnuti diabetici. Riziko se zvyšovalo podle počtu složek metabolického syndromu. Rovněž jiná studie provedená u Afroameričanů [1] zjistila signifikantně vyšší riziko karcinomu prostaty u hypertoniků a u osob se zvýšeným obvodem pasu. Nebylo zjištěno žádné riziko pro cukrovku (tab. 3).

Tyto výsledky odpovídají i výše citované nejstarší práci Garfinkelově [5], podle které riziko vzniku karcinomu prostaty při obezitě zejména vyššího stupně bylo nepochybné.

Jiný přehledný článek [15] vztah obezity a karcinomu prostaty mírně komplikuje. Cituje práce podporující a nepodporující vztah karcinomu prostaty a obezity přibližně v poměru 1 : 1. Podle tohoto přehledu je vztah obezity a karcinomu prostaty možná podobný jako u obezity a karcinomu mammy. U mladších obezita před karcinomem chrání a u starších ho indukuje. Při obezitě má karcinom prostaty pravděpodobně i horší prognózu.

Nedávno bylo zjištěno, že riziko karcinomu prostaty může zvyšovat i pravidelné užívání multivitaminových přípravků [21]. Fyzická aktivita mírně riziko karcinomu prostaty snižuje [25].

Naopak bylo zjištěno [17], že léčba statiny může před karcinomem prostaty chránit. Výskyt karcinomu prostaty je při užívání statinů o 50 % nižší (při nízkých dávkách o 24 %, při nejvyšších až o 79 %).

Karcinom prostaty a diabetes 2. typu

Vztahům diabetu 2. typu a karcinomu prostaty je věnována řada prací. Na rozdíl od prací o obezitě obvykle docházejí k závěru, že diabetes 2. typu před vznikem karcinomu prostaty chrání.

Rozsáhlá studie Velicerova [26] sledovala více než 35 000 diabetiků ve věku 50-76 let a sledovala přitom i podskupiny diabetiků léčených inzulinem a perorálními antidiabetiky (tab. 4). Ještě rozsáhlejší studie zahrnující přes 300 000 mužů se zachycením více než 11 000 případů karcinomu prostaty zjistila rovněž výrazně snížený výskyt kacinomu prostaty u diabetiků [3]. Navíc byl zjištěn i výrazný ochranný vliv fyzické aktivity.

Zajímavé jsou i některé vztahy k diabetu po zjištění karcinomu prostaty. U pacientů se zjištěným karcinomem prostaty je vyšší incidence diabetu 2. typu a kardiovaskulárních příhod v dalších letech [9].

Redukce hmotnosti mírně zlepšuje prognózu karcinomu prostaty. Pacienti s maligním onemocněním často podstupují různé dietní kůry. Žádná jiná dietní manipulace na prognózu karcinomu prostaty však vliv nemá [4].

Karcinom močového měchýře - obezita a diabetes

Jak vyplývá z výše uvedené rozsáhlé Caleovy studie (tab. 1), nevyskytuje se karcinom močového měchýře častěji u obézních mužů ani žen. Maximálně je přítomen určitý nesignifikantní trend. V japonské studii, kde byl potvrzen vztah karcinomu močového měchýře ke kouření, nebyl zjištěn žádný vztah k obezitě [14]. Analýza výsledků z Nurses Health Study a HPFS study neprokázala žádný vztah karcinomu močového měchýře k obezitě ani k fyzické aktivitě [7].

Naopak u diabetu 2. typu byly vztahy ke karcinomu močového měchýře zjištěny. Přehled prací uvádí rozsáhlá metananalýza Larssonova [8]. Zahrnuje 16 studií a zjišťuje relativní riziko karcinomu močového měchýře pro diabetiky 1,24krát vyšší (1,08-1,42). Přítomno tedy je mírné zvýšení rizika.

Vlastní výsledky

Při sledování výskytu kolorektálního karcinomu u diabetiků [12] jsme sledovali výskyt u diabetiků a nediabetiků ve 3 českých okresech. Data umožňovala i sledování výskytu některých dalších nádorů. Signifikantní výsledky jsou uvedeny v tab. 5. Z výsledků vyplývá, že riziko karcinomu ledviny je u našich diabetiků 3,9krát vyšší než u nediabetiků. Riziko je srovnatelné s rizikem kolorektálního karcinomu a karcinomu pankreatu. Vyšší výskyt jiných nádorů urologické lokalizace jsme v této studii nezjistili.

Závěr

Obezita a diabetes mají nepochybně vztahy k urologickým nádorům. Karcinom ledviny je výrazně častější u obezity i diabetu 2. typu. Karcinom močového měchýře nemá pravděpodobně žádné vztahy k obezitě, ale je častější u diabetiků 2. typu. Nejzajímavější a obrácené vztahy jsou naopak zjišťovány u karcinomu prostaty. Je mírně častější u obézních, ale diabetes 2. typu před jeho vznikem mírně chrání. Zajímavé jsou i vztahy k fyzické aktivitě, která pravděpodobně chrání před karcinomem ledviny a prostaty a nemá vztah ke karcinomu močového měchýře.

Většina uvedených skutečností byla zjištěna na rozsáhlých souborech, a proto je vhodné přihlížet k těmto fenoménům při prevenci, diagnostice i screeningu urologických nádorů.

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

www.vfn.cz

e-mail: svacinas@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce: 2. 3. 2008