Léčba akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci za hospitalizace a na lůžku intenzivní péče

Súhrn

V bronchodilatační léčbě jsou preferovány β-2-agonisté (SABA), salbutamol. Terapii posilujeme o anticholinergika (ipratropii bromidum monohydricum). Lze použít i kombinovaný preparát (ipratropii bromidum monohydricum a fenoteroli hydrobromidum). Metylxantiny (teofylin) jsou léky druhé linie. Kortikoidy podáváme perorálně (prednisolon) či intravenózně (metylprednisolon nebo hydrokortison). Mukolytika (ambroxoli hydrochloridum nebo bromhexini hydrochloridum) medikujeme u pacientů s obtížnou expektorací. V některých případech je vhodná léčba antibiotiky. Při hypoxemii je indikována oxygenoterapie. Při nedostatečném efektu léčby a progresi respirační insuficience je indikována umělá plicní ventilace nebo neinvazivní ventilace.

Klíčová slova:
akutní exacerbace – bronchodilatační léčba – intenzivní péče

Úvod

Velmi často se setkáváme s požadavkem interních pracovišť jiných odborností o převzetí pacienta s exacerbací chronické obstrukční plicní nemocí (CHOPN) na lůžko intenzivní péče. Proto je tato práce pojata jako sdělení zaměřené právě na tyto lékaře a měla by přehledně shrnout indikačních kritéria a možnosti léčby za hospitalizace a na lůžku intenzivní péče.

Definice

Exacerbace CHOPN je definována jako událost v přirozeném vývoji choroby, která je charakterizována změnou dušnosti, kašle nebo sputa nad rámec normální denní variability. Vzniká akutně a může vyžadovat úpravu běžné léčby nemocného s CHOPN. Příčinou exacerbace je nejčastěji infekce dolních cest dýchacích a inhalace vzdušných polutantů. Zhruba v 1/3 případů není možné příčinu identifikovat [1].

Hodnocení tíže exacerbace

Hodnocení tíže exacerbace vychází z anamnézy nemocného, přítomnosti komorbidit a symptomů. Nutné je zhodnocení fyzikálního vyšetření, provedení vyšetření arteriálních krevních plynů a dalších laboratorních vyšetření. Nález purulentního sputa je indikace k zahájení ATB (antibiotické) léčby (nejčastějším původcem exacerbací jsou Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae a Moraxella catarhalis). Kultivační vyšetření sputa provádíme zejména u nemocných nereagujících na iniciální antibiotickou léčbu. Spirometrické vyšetření nebo měření špičkového expiračního průtoku (PEF) není pro hodnocení tíže exacerbace doporučeno [2,3]. Použití pulzní oxymetrie je vhodné pro rozhodnutí o potřebě oxygenoterapie. U hospitalizovaných je tíže exacerbace hodnocena vyšetřením arteriálních krevních plynů. PaO₂ < 8,0 kPa (60 mm Hg) a/nebo SaO₂ < 90 % s hodnotou nebo bez hodnoty PaCO₂ > 6,7 kPa (50 mm Hg) je považována za respirační selhání. Přítomnost acidózy (pH < 7,36) se současnou hyperkapnií (PaCO₂ > 6–8 kPa, 45–60 mm Hg) je u nemocného s respiračním selháním indikací k neinvazivní plicní ventilaci [2–4,6,7].

Indikace přijetí do nemocniční péče

Indikací k přijetí do nemocniční péče je výrazné zvýšení intenzity symptomů (např. rozvoj klidové dušnosti), závažná forma CHOPN v předchorobí a dále rozvoj nových příznaků jako např. cyanóza, otoky dolních končetin atd. Hospitalizace je nutná u pacientů, u kterých selhala léčba iniciální (zvýšení dávek a frekvence bronchodilatační léčby, která byla doposud při stabilizovaném stavu indikována). Za vhodnou považujeme hospitalizaci u pacientů s významnou komorbiditou, častými exacerbacemi, u pacientů s novým výskytem arytmií a u pacientů s diagnostickou nejistotou. Vysoký věk a nedostatečné domácí zázemí je rovněž indikací přijetí k hospitalizaci [6,19,20].

Léčba na standardním lůžku

Prioritní po přijetí na oddělení akutního příjmu je zahájení kyslíkové léčby a vyhodnocení toho, zda se jedná o život ohrožující exacerbaci. Léčba těžké, ale nikoli život ohrožující exacerbace zahrnuje zhodnocení závažnosti symptomů, krevních plynů a nálezu na RTG plic. Nutná je kontrolovaná oxygenoterapie s opakovaným vyšetřením krevních plynů po 30–60 min. Bronchodilatační léčba zahrnuje podávání zvyšujících se dávek nebo frekvencí podání kombinace β-2-agonistů a anticholinergik s použitím spacerů nebo nebulizace zvlhčeným vzduchem. Vhodné je zvážit použití nitrožilních metylxantinů, známe-li hladinu teofylinu v séru (bezpečná terapeutická koncentrace je 10–15 mg/l). Léčbu doplňujeme o perorální nebo nitrožilní aplikaci kortikoidů, zvažujeme podání antibiotik. Průběžně monitorujeme tekutinovou bilanci. Profylakticky podáváme léky k prevenci tromboembolické nemoci, diagnostikujeme a léčíme přidružené stavy (srdeční selhávání, arytmie apod.). Monitorujeme vývoj stavu nemocného. V případě hypoxemie je podávána oxygenoterapie. Cílem je PaO₂ > 8,0 kPa, 60 mm Hg, nebo SpO₂ > 90 %. Vyšetření krevních plynů je doporučeno po 30–60 min od zahájení oxygenoterapie (vyloučení progrese hyperkapnie) [6,18–20].

Při splnění některého z níže uvedených kritérií musí být nemocný ne­odkladně hospitalizován na lůžku intenzivní péče (JIP – jednotka intenzivní péče nebo KARIM – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny).

Indikace k přijetí a léčba na lůžku intenzivní péče

Indikace k přijetí na lůžko intenzivní péče jsou následující:

• těžká dušnost nereagující na iniciální léčbu,
• změna mentálního stavu (zmatenost, letargie, koma),
• přetrvávající nebo progredující hypoxemie (PaO₂ < 5,3 kPa, 40 mm  Hg) a/nebo těžká/zhoršující se hyperkapnie (PaCO₂ > 8,0 kPa, 60 mm Hg) a/nebo těžká/zhoršující se respirační acidóza (pH < 7,25) přes oxygenoterapii a neinvazivní ventilaci,
• potřeba OTI (orotracheální intubace) a UPV (umělá plicní ventilace), event. neinvazivní plicní ventilace,
• oběhová nestabilita a nutnost podávání vazopresorů [6,19].

V bronchodilatační léčbě je preferováno inhalační podání krátkodobě působících β-2-agonistů (SABA), které lze aplikovat z různých inhalačních systémů. Pokud jsou bronchodilatancia aplikována pomocí nebulizátorů, používá se jako nosné medium Vincentka nebo fyziologický roztok se salbutamolem – Ventolin sol 1krát 20 ml/120 mg 0,5–1 ml 3krát denně. Terapii posilujeme o inhalaci anticholinergik (ipratropii bromidum monohydricum – Atrovent inh sol 1krát 20 ml 2–4 ml 3–4krát denně). Lze použít i kombinovaný preparát (ipratropii bromidum monohydricum a fenotetoli hydrobromidum – Berodual inh sol 1krát 20 ml 0,5–1 ml 3krát denně). Metylxantiny (teofylin – Syntophyllin inj. 10 ml/250 mg) jsou považovány za léky druhé linie, jejich dávkování je 3–4 amp. kontinuálně i.v. na 24 hod zředěné fyziologickým roztokem. V případě, že je nemocný léčen perorálním teofylinem, je nutné počítat s úzkým terapeutickým oknem a opakovaně provádět kontroly hladiny teofylinu v séru, minimálně však při zahájení léčby.

Nitrožilní nebo perorální podání kortikoidů je doporučeno jako součást léčby hospitalizovaných. Perorální dávka 30–40 mg prednisolonu/den po dobu 7–10 dní je považována za účinnou a bezpečnou. Za hospitalizace však bývá častější podávání kortikoidů intravenózně – metylprednisolon (Solu-Medrol 40, 125, 250, 500 mg) nebo hydrokortison (Hydrokortison inj 100 mg), v dávkách závislých na závažnosti stavu nemocného. Mukolytika (ambroxoli hydrochloridum – Mucosolvan sirup 3krát 4 ml perorálně, nebo bromhexini hydrochloridum – Paxirasol inj sol 2 ml/4 mg 3krát 1 amp. intravenózně) podáváme u pacientů s obtížnou expektorací.

Podání antibiotik je doporučeno u nemocných se souběžným výskytem 3 tzv. kardinálních příznaků zahrnujících nárůst dušnosti, množství sputa a purulentní charakter sputa. Podání antibiotik je doporučeno i u nemocných se současným výskytem 2 tzv. kardinálních příznaků, je-li alespoň jedním z nich purulentní charakter sputa nebo u nemocných, kteří vyžadují umělou plicní ventilaci (včetně neinvazivní ventilace) [20]. Na našem pracovišti však u pacientů neinvazivně ventilovaných profylakticky ATB léčbu nezahajujeme (bývá však již často léčbou základního onemocnění).

Pro volbu antibiotik je důležitá znalost lokální epidemiologické situace. Je preferována perorální forma léčby, je-li možná. Doporučená doba podávání antibiotik je 3–7 dní [20].

Rizikové faktory pro nepříznivý výsledek nemocných s exacerbací CHOPN jsou komorbidity, těžká forma CHOPN, časté exacerbace (> 3/rok) a použití antibiotik v posledních 3 měsících. Rizikové faktory pro infekci Pseudomonas aeruginosa jsou nedávná hospitalizace, časté podávání antibio­tik (> 4/poslední rok), těžká exacerbace CHOPN a předchozí záchyt Pseudomonas aeruginosa [20].

Doporučení pro volbu antibiotik vychází z tab. 1 – doporučení GOLD 2008 [21]:

• skupina A: mírná exacerbace, bez rizikových faktorů pro nepříznivý výsledek
• skupina B: středně těžká exacerbace nebo rizikové faktory pro nepříznivý výsledek
• skupina C: těžká exacerbace, rizikové faktory pro infekci Pseudomonas aeruginosa.

V případě hypoxemie je podávána oxygenoterapie (viz výše).

Další diagnostické a terapeutické postupy zdůrazňují význam sledování bilance tekutin, nutriční podporu, profylaxi hluboké žilní trombózy atd. Manuální nebo mechanické perkuse hrudníku mohou být prospěšné u nemocných s vysokou produkcí sputa. Nejsou k dispozici údaje prokazující příznivý efekt inhalačního podávání sekretolytik (i když se v některých případech k této léčbě přikláníme) [1–3,5,8].

V případě nedostatečného efektu léčby a progrese respirační insuficience je indikována umělá plicní ventilace (UPV). Cílem ventilační terapie je dosažení přiměřených parametrů ventilace a oxygenace. Základním klinickým cílem UPV je zvládnutí hypoxemie, respirační acidózy a dechové tísně [1–3,5,8–17].

Neinvazivní ventilace (NIV) je definována jako způsob ventilační podpory bez nutnosti zajištění dýchacích cest intubací nebo tracheostomií. Dnes je neinvazivní ventilace (resp. neinvazivní ventilační podpora) zajišťována pozitivním přetlakem pomocí utěsněné masky (obr. 1) či helmy (obr. 2) a s použitím ventilátoru (obr. 3).

Indikace neinvazivní plicní ventilace při akutním zhoršení jsou:

• dyspnoe, tachypnoe > 30/min,
• zapojení akcesorních dýchacích svalů a paradoxní abdominální dýchání,
• PaCO₂ > 6,5 kPa při pH < 7,35,
• těžká hypoxemie při nedostatečném efektu oxygenoterapie,
• pooperační hypoxické respirační sel­hávání (např. po plicních resekcích),
• při weaningu [2,7–11,17].

Přístrojem je zajišťován dvojúrovňový pozitivní přetlak. Velikost tlaků se určuje dle klinického efektu a dle tolerance nemocného [2,7–11,14].

Absolutní kontraindikace neinvazivní plicní ventilace jsou:

• zástava dechu,
• těžká porucha vědomí (Glasgow Coma Scale < 8),
• snížení nebo absence faryngeálního reflexu a z toho plynoucí nebezpečí aspirace,
• nespolupracující nemocný,
• pneumotorax, pneumomediastinum,
• oběhová nestabilita (šokový stav, akutní ischemie myokardu, závažné arytmie),
• neschopnost udržet průchodnost dýchacích cest (porucha kašlacího a polykacího reflexu),
• poranění obličeje, popáleniny, stav po chirurgickém výkonu v orofa­ciální oblasti, anatomické abnormality bránící těsnosti obličejové masky,
• obezita (větší než 200 % ideální tělesné hmotnosti),
• akutní ischemie myokardu.

V těchto případech je obvykle nutná intubace a invazivní plicní ventila­­­­­­-ce [2,7–11,14].

Pro invazivní umělou plicní ventilaci je nutné zajištění dýchacích cest intubací nebo tracheostomií. Umělá plicní ventilace slouží po dobu nezbytně nutnou. Rozhodnutí zahájit UPV je s výjimkou urgentních situací založeno na zhodnocení klinického stavu nemocného, charakteru základního onemocnění a odpovědi na konzervativní léčbu. V praxi lze pro hrubou orientaci použít hodnocení parametrů oxygenace, ventilace a plicní mechaniky a celkového stavu nemocného.

Zahájení UPV musíme zvažovat, je-li:

• apnoe,
• dechová frekvence > 35/min,
• vitální kapacita < 10–15 ml/kg,
• PaO₂ < 9 kPa při F_IO₂ 0,4,
• PaCO₂ > 7,5 kPa při respirační acidóze (pH < 7,2),
• poměr mrtvého prostoru a dechového objemu V_D/V_T > 60 % [1,2,5,7,12,19].

Významnější je však zhodnocení dosavadního a předpokládaného vývoje stavu nemocného než konkrétní hraniční hodnoty sledovaných ukazatelů. Neoddělitelnou součástí terapeutické rozvahy je i posouzení prognózy nemocného. Více než konkrétní izolované hraniční hodnoty posuzujeme trend vývoje stavu nemocného [17].

V případě, že se jedná o pacienta v terminálním stadiu onemocnění, UPV nezahajujeme.

Podrobné informace o ventilačních režimech, parametrech nastavování či indikacích k weaningu nejsou náplní tohoto článku, proto se této problematice v příspěvku nevěnujeme.

Prevence exacerbací

Prevence exacerbací spočívá v eliminaci rizikových faktorů. Nutností je zanechat kouření. Bylo prokázáno, že počet exacerbací snižuje léčba inhalačními kortikosteroidy, tiotropiem i fixními kombinacemi inhalační kortikosteroidů a dlouhodobě působících β-2-mimetik, které mají efekt předcházet exacerbací ve stabilizované fázi onemocnění. Je rovněž doporučováno očkování proti chřipce a rehabilitace [1].

Závěr

U pacientů s těžkou a velmi těžkou exacerbací nebo u pacientů se závažnými komorbiditami existuje vždy riziko vzniku těžké a život ohrožující exacerbace vyžadující léčbu na JIP či KARIM. Pro zvládnutí exacerbace je vždy nutné její včasné rozpoznání a včasná, účinná léčba.

MUDr. Mgr. Yvonne Staňková, Ph.D.

www.jnbrno.cz

e-mail: ystankova@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 4. 10. 2010

Přijato po recenzi: 7. 3. 2011