Očkování proti virové hepatitidě B u pacientů s chronickým selháním ledvin – dvacetileté zkušenosti

Súhrn

Cíl:
Byla sledována účinnost vakcinace proti virové hepatitidě B (VHB) u pacientů s chronickým selháním ledvin ze 4 dialyzačních center v letech 1988–2010.

Soubor pacientů a metodika:
Vakcinace proti VHB byla zahájena u 1 271 pacientů (606 žen, 665 mužů). Pacientům s již zahájenou dialyzační léčbou byly podány i.m. 3 dávky vakcíny v intervalu 0, 1 a 2 měsíce, pacientům dosud nezařazeným do dialyzační léčby v intervalu 0, 1 a 6 měsíců. Zpočátku se užívala plazmová vakcína, od roku 1990 rekombinantní vakcína. Vakcína obsahovala 40 μg HBsAg u 1 002 pacientů, nebo 20 μg HBsAg u 269 pacientů (do roku 2000). Stanovení HBsAg, protilátek anti-HBs a anti-HBc bylo prováděno při zahájení vakcinace, 1–2 měsíce po vakcinaci a poté 2krát ročně. Revakcinace se užívala u pacientů bez protektivní hladiny anti-HBs po očkování nebo po vymizení protilátek anti-HBs.

Výsledky:
Po 3. dávce vakcíny byly protilátky anti-HBs vyšetřeny u 786 pacientů. Ochranná hladina anti-HBs (≥ 10 IU/l) byla prokázána po 3., 4. a 5. dávce vakcíny u 49 %, 65 % a 74 % pacientů. Vymizení protilátek anti-HBs bylo zjištěno po 3 a 5 letech od vakcinace u 47 % a 68 % pacientů. Infekce virem hepatitidy B s pozitivitou HBsAg byla zjištěna u 28 pacientů, z nichž 27 se infikovalo v letech 1988–1994. Sérokonverze anti-HBc byla zaznamenána u 10 pacientů.

Závěr:
Vakcinace už v 90. letech minulého století významně přispěla k poklesu incidence VHB u pacientů s chronickým selháním ledvin. Přesto i nadále po aplikaci rekombinantní vakcíny nevytvoří ochrannou hladinu anti-HBs přibližně 1/4 pacientů s chronickým selháním ledvin, a proto je vhodné zvažovat nové možnosti vakcinace proti VHB i v naší republice.

Klíčová slova:
hepatitida B – vakcinace – selhání ledvin – anti-HBs protilátky – HBsAg

Úvod

Pacienti s dialyzační léčbou byli od počátku používání této léčebné metody často infikováni virem hepatitidy B s následným rozvojem akutní a chronické virové hepatitidy B (VHB).

Vakcinace proti VHB, která byla zahájena ve vyspělých zemích v 80. letech 20. století, významně přispěla ke snížení počtu infekcí u pacientů s chronickým selháním ledvin [1]. Např. při srovnání 70. a 90. let 20. století byl u pacientů s dialyzační léčbou v USA zaznamenán pokles akutních infekcí z 6,2 na 0,1 % a snížení četnosti chronické VHB z 7,8 na 0,9 % [2]. K infikování pacientů docházelo zejména krátce po zahájení dialyzační léčby. Na Slovensku byl např. na počátku 90. let minulého století prokázán vznik HBsAg u 34 z 84 pacientů očkovaných až po zahájení dialyzační léčby [3]. Proto se doporučovala vakcinace už před zahájením dialyzační léčby. U pacientů s dia­lyzační léčbou nebo s hladinou kreatininu přesahující 350 μmol/l byla navíc prokazována nižší tvorba protilátek anti-HBs [2,4–7].

Ve zdravé populaci po vakcinaci proti VHB vytvoří ochranné hladiny anti-HBs (≥ 10 IU/l) přibližně 90–95 % dospělých. Postačuje k tomu podání 3 dávek vakcíny s obsahem 20 μg HBsAg v intervalu 0, 1 a 6 měsíců. Sérologické vyšetření se provádí po 1–2 měsících od vakcinace, kdy jsou hladiny anti-HBs nejvyšší. Zdravé osoby s ochrannou hladinou anti-HBs jsou dlouhodobě, snad i celoživotně chráněny před infekcí a neprovádí se u nich revakcinace ani po poklesu hladiny anti-HBs protilátek pod ochrannou úroveň [8].

U pacientů se selháním ledvin je účinnost vakcinace nižší. Při použití shodných nebo modifikovaných vakcinačních schémat se prokazuje ochranná hladina anti-HBs u 34–89 % pacien­­tů [2,6,9]. Navíc protilátky anti-HBs u pacientů se selháním ledvin přetrvávají kratší dobu než u zdravé populace. Protilátky je nutné vyšetřovat v intervalu 6–12 měsíců a po jejich vymizení se provádí revakcinace vzhledem k riziku infekce virem hepatitidy B [8,10]. Nedostatečná tvorba protilátek anti-HBs u pacientů se selháním ledvin souvisí zejména s nedostatečnou aktivací anti­gen prezentujících buněk [4,11,12]. Imunodeficit nepříznivě ovlivňuje pokročilé selhání ledvin, dialyzační léčba, z dalších faktorů např. vyšší věk a obezita [6,7].

Modifikace vakcinačních schémat u pacientů se selháním ledvin probíhala v několika oblastech. Aplikace o něco účinnějších plazmových vakcín byla ve vyspělých zemích ukončena v 90. letech minulého století pro obavy z přenosu infekcí, od té doby se používají jen rekombinantní vakcíny [4]. Už v 90. letech 20. století zlepšilo účinnost vakcinace zkrácení intervalu vakcinace na 0, 1 a 2 měsíce, zvýšení obsahu HBsAg ve vakcíně na 40 μg nebo podání 4 dávek vakcíny v intervalu 0, 1, 2 a 6 měsíců [1,4]. V současné době se za standardní považuje podání 4 dávek vakcíny s obsahem 40 μg HBsAg v intervalu 0, 1, 2 a 6 měsíců, ochranné hladiny anti-HBs přesto nevytvoří 13–40 % pacientů [4,6,13].

Od 90. let minulého století se zkoušela intradermální aplikace vakcíny [6,15,16]. Další směr zahrnoval podání vakcíny s adjuvantními prostředky, např. interferony, interleukinem-2 nebo levamisolem [4,7]. Koncem 90. let 20. století byly vyvinuty vakcíny s více antigeny viru hepatitidy B (kromě HBsAg i pre-S1 a pre-S2), v posledních letech přináší slibné výsledky aplikace vakcín s novými adjuvantními prostředky, např. AS04 [4,11,14].

V naší republice byla vakcinace proti VHB u pacientů s chronickým selháním ledvin zahájena v roce 1988. Pravděpodobně největší soubor, který zahrnuje 1 271 pacientů s chronickým selháním ledvin, je sledován v Ostravě. V souboru byla retrospektivně hodnocena četnost infekcí a účinnost vakcinace, která zahrnovala zejména tvorbu protilátek anti-HBs po vakcinaci a jejich přetrvávání v delším odstupu od očkování.

Soubor pacientů a metodika

Vakcinace proti VHB u pacientů s chronickým selháním ledvin byla zahájena v Ostravě v roce 1988. Zpočátku se očkování provádělo na Protiepidemickém odboru Krajské hygienické stranice v Ostravě, od roku 1989 na Klinice infekčního lékařství Fakultní nemocnice Ostrava. Soubor postupně narůstal, počátkem roku 2010 zahrnoval 1 271 pacientů. Do souboru byli zahrnuti všichni pacienti, kterým byla podána alespoň jedna dávka vakcíny. Očkování bylo zahájeno ve věku 4–92 let, průměrný věk pacientů byl 61 let (tab. 1). V souboru bylo 606 žen (průměrný věk 62 let) a 665 mužů (průměrný věk 60 let). Jednalo se o pacienty z 3 dialyzačních center pro dospělé, dětské dialýzy a příslušných nefrologických ambulancí. Transplantace ledviny byla provedena u 164 pacientů. Dosud zemřelo 581 pacientů.

Základní očkování spočívalo v podání 3 dávek vakcíny v intervalu 0, 1 a 2 měsíce, což bylo indikováno u 547 pacientů s dialyzační léčbou při zahájení vakcinace, nebo 0, 1 a 6 měsíců, což bylo doporučeno u 724 pacientů bez dialyzační léčby. Vakcína s obsahem 20 μg HBsAg byla aplikována 269 pacientům (zpočátku všem, v letech 1990–2000 jen pacientům bez dialyzační léčby), vakcína s obsahem 40 μg HBsAg byla podána 1 002 pacientům. Zpočátku se používala plazmová vakcína H-B-vax (Merck Sharp & Dohme Ltd., USA), která byla aplikována 53 pacientům, od roku 1990 se užívala rekombinantní vakcína Engerix-B (GlaxoSmithKline, Belgie). Vakcína se podávala i.m. do deltového svalu, při dávce 40 μg HBsAg do obou deltových svalů. Pro pravděpodobnou alergickou reakci na Engerix-B byla vakcinace ukončena u 5 pacientů.

Základní vakcinace s podáním 3 dávek vakcíny byla ukončena u 893 z 1 271 pacientů. Sérologické vyšetření po vakcinaci bylo provedeno u 786 pacientů.

Pacienti bez ochranné hladiny anti-HBs po 3. dávce vakcíny obdrželi další dávku vakcíny s následným vyšetřením anti-HBs. U většiny pacientů se aplikovala 4. dávka vakcíny (případně další dávka) do 4 měsíců od dávky předchozí. Podání 4. dávky vakcíny převedlo pacienty s dialyzační léčbou prakticky do dnes standardního schématu 0, 1, 2 a 6 měsíců, pacienty bez dialyzační léčby do schématu 0, 1, 6 a 10 měsíců. Rovněž u pacientů bez ochranné hladiny anti-HBs po 4. dávce vakcíny očkování pokračovalo. Vakcinace se ukončovala u pacientů bez protektivní hladiny anti-HBs nejdříve po 5. dávce vakcíny. Revakcinace byla prováděna i po vymizení ochranné hladiny anti-HBs, vakcína se aplikovala u většiny pacientů do 2 měsíců od zjištění nedostatečné hladiny anti-HBs.

Sérologická vyšetření se prováděla při zahájení vakcinace, po 1–2 měsících od 3. či další dávky vakcíny a poté 2krát ročně. HBsAg, protilátky anti-HBs a anti-HBc byly stanovovány ELISA metodou za použití komerčních souprav (zpočátku Sevac, Česká Republika, od roku 1994 DiaSorin, Itálie a Bio­Rad, Francie). Protilátky anti-HBs byly hodnoceny po 3. či další dávce vakcíny, hladiny anti-HBs ≥ 10 IU/l se považovaly za protektivní s rozdělením na nízké hladiny (10–99 IU/l) a vysoké hladiny (≥ 100 IU/l) [8]. Hladiny protilátek anti-HBs ≥ 250 IU/l na začátku sledování a ≥ 900 IU/l od roku 1998 nebyly dále rozlišovány, a proto nelze vypočítat průměrnou hladinu anti-HBs po očkování.

Za klinicky významnou infekci s pozitivitou HBsAg byla považována pozitivita HBsAg ve 2 následujících vyšetřeních. Sérokonverze anti-HBc, která je klinicky asymptomatická a která vypovídá o menším prolomení imunity u vakcinovaného pacienta, byla definována novou pozitivitou anti-HBc ve 2 následujících vyšetřeních při současné negativitě HBsAg.

Statistická analýza byla provedena pomocí NCSS 2004 (Number Cruncher Statistical System, www.ncss.com). Zastoupení pacientů bylo srovnáváno pomocí oboustranného Fisherova exaktního testu a hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky významnou. Kaplan-Meierovou analýzou bylo hodnoceno vymizení protilátek anti-HBs. Při kumulativní incidenci pacientů s protektivní hladinou anti-HBs při vakcinaci byl posuzován individuální přínos každého pacienta (např. rozdílná délka sledování), použit byl interval spolehlivosti (CI) 95 %.

Výsledky

Protilátky anti-HBs po vakcinaci

Protilátky anti-HBs po 3. dávce vakcíny byly hodnoceny u 786 pacientů. Ochranná hladina byla prokázána u 389 pacientů (49 %), z nichž 204 pacientů mělo vysoké a 185 pacientů nízké hladiny anti-HBs (tab. 2). Protektivní hladiny anti-HBs častěji vytvořily ženy (52 %) ve srovnání s muži (48 %), rozdíly nebyly statisticky významné (p = 0,284).

Mladší pacienti vytvořili ochranné hladiny anti-HBs častěji, což je zobrazeno na grafu 1. Ochrannou hladinu anti-HBs vytvořilo 220 z 357 pacientů ve věku do 60 let (62 %), ale jen 169 z 429 pacientů starších (39 %), rozdíly byly statisticky významné (p < 0,001).

Pacienti bez dialyzační léčby vytvořili ochranné hladiny anti-HBs častěji (59 %) než pacienti s dialyzační léčbou (38 %), rozdíly byly statisticky významné (p < 0,001, tab. 2).

Vyšší zastoupení pacientů s ochrannou hladinou anti-HBs bylo paradoxně prokázáno po podání vakcíny s 20 μg HBsAg (64 %) ve srovnání s 40 μg HBsAg (46 %), rozdíly byly znovu statisticky významné (p  <  0,001). Přesto uvedené výsledky nepotvrzují vyšší účinnost vakcín s nižším obsahem antigenu, ale vypovídají o faktorech, které příznivě ovlivnily úspěšnost vakcinace u těchto pacientů. Pacienti s nižším obsahem antigenu ve vakcíně byli výrazně mladší než pacienti s vyšším množstvím antigenu (51 vs 61 let), navíc mezi nimi převažovali pacienti bez dialyzační léčby. Pouze u pacientů s nižším obsahem antigenu byla podána o něco účinnější plazmová vakcína. V našem souboru však nebylo možné spolehlivě hodnotit účinnost plazmové vakcíny, neboť po jejím podání byla zjištěna ochranná hladina anti-HBs u 26 z 29 pacientů (90 %), ale u dalších 19 pacientů došlo v průběhu sledování k infekci s pozitivitou HBsAg.

Kumulativní zastoupení ochranné hladiny anti-HBs a revakcinace

Hodnocení zahrnovalo všech 786 pacientů s vyšetřením anti-HBs po základní vakcinaci. U pacientů bez ochranné hladiny anti-HBs po 3. dávce vakcíny byla aplikována 4. dávka vakcíny s následným vyšetřením protilátek. Pokud nebylo dosaženo ochranné hladiny anti-HBs, následovala další revakcinace. Ochranná hladina anti-HBs byla prokázána po 4. a 5. dávce vakcíny u 65 a 74 % pacientů, po 7. dávce vakcíny dokonce u 80 % pacientů (graf 2). U pacientů bez ochranné hladiny anti-HBs po 5. vakcíně byla po roce 2000 vakcinace ukončována, a proto je počet pacientů s vyšším počtem vakcín malý a výsledky jsou méně spolehlivé. Např. po 5. dávce vakcíny byly protilátky anti-HBs vyšetřeny u 187 pacientů, po 6. a 7. dávce vakcíny jen u 21 a 8 pacientů.

Zastoupení pacientů s ochrannou hladinou anti-HBs v jednotlivých podskupinách po 3.–5. dávce vakcíny je uvedeno v tab. 3. Po 4. dávce vakcíny došlo k zmenšení rozdílů v zastoupení ochranné hladiny anti-HBs, zejména při srovnání pacientů s dialyzační léčbou a bez dialyzační léčby. Po 4. dávce vakcíny byla zjištěna ochranná hladina anti-HBs u 61 % z 357 pacientů s dialyzační léčbou, u těchto pacientů bylo aplikováno prakticky standardní schéma vakcinace v intervalu 0, 1, 2 a 6 měsíců.

Vymizení protilátek anti-HBs

Uvedené hodnocení bylo provedeno u 389 pacientů s ochrannou hladinou anti-HBs po 3. dávce vakcíny. Protektivní hladiny anti-HBs vymizely za 1 rok, 3 roky a 5 let od vakcinace u 7 % pacientů (CI: 4–9 %), 47 % pacientů (CI: 40–54 %) a 68 % pacientů (CI: 61–76 %). U pacientů s vysokými hladinami anti-HBs po vakcinaci přetrvávaly ochranné hladiny anti-HBs delší dobu, jak vyplývá z grafu 3. Za 5 let vymizely protilátky anti-HBs u 54 % pacientů s úvodní vysokou a 85 % pacientů s úvodní nízkou hladinou anti-HBs.

Revakcinace po vymizení anti-HBs

Po vymizení protilátek anti-HBs bylo provedeno 480 revakcinací u 361 pacientů. Ochranné hladiny anti-HBs byly prokázány po 398 revakcinacích (83 %). Revakcinace byla úspěšnější u pacientů bez transplantace ledviny (protektivní anti-HBs po 291 z 337 revakcinací, tj. 86 %) ve srovnání s pacienty po transplantaci ledviny s imunosupresivní léčbou (protektivní anti-HBs po 107 ze 143 revakcinací, tj. 75 %), rozdíly byly statisticky významné (p = 0,003). Druhá revakcinace byla provedena u 42 pacientů bez ochranné hladiny anti-HBs, ale protektivní hladinu anti-HBs vytvořilo jen 19 pacientů (45 %).

Infekce s pozitivitou HBsAg

Infekce s pozitivitou HBsAg byla prokázána u 28 pacientů, z nichž se 27 infikovalo v letech 1988–1994 (graf 4). Všichni pacienti se infikovali během dialyzační léčby, u 16 z nich byl vznik HBsAg prokázán po 1. nebo 2. dávce vakcíny. Většina pacientů se nakazila do jednoho roku od zahájení dialyzační léčby, časová závislost mezi zahájením dialyzační léčby a 1. pozitivitou HBsAg je znázorněna v grafu 5.

Průkaz vakcinačního antigenu

V našem souboru byla v prvních 5 dnech po vakcinaci zjištěna pozitivita HBsAg u 1 pacienta, hraniční pozitivita HBsAg u dalších 29 pacientů. U všech pacientů byla při následném vyšetření prokázána negativita HBsAg, což vyloučilo infekci u těchto pacientů a vakcinace u nich pokračovala. Uvedené výsledky je možné vysvětlit průkazem vakcinačního antigenu v krátkém období po očkování [17].

Sérokonverze anti-HBc

Asymptomatická sérokonverze anti--HBc byla prokázána u 10 pacientů, její výskyt v jednotlivých letech je uveden na grafu 4. U 8 pacientů byla sérokonverze anti-HBc zjištěna do 5 let od vakcinace, u 2 pacientů po 11 letech od zahájení vakcinace.

Diskuze

Vakcinace prováděná od konce 80. let minulého století významně přispěla ke snížení četnosti akutní a chronické VHB u pacientů se selháním ledvin v Ostravě. Trvajícím problémem je malá účinnost vakcinace. Po aplikaci 5 dávek vakcíny byla prokázána ochranná hladina anti-HBs jen u 74 % našich pacientů.

Poznatky získané v našem souboru korespondují s údaji uvedenými v české i zahraniční odborné literatuře [1,3,4]. Rovněž v našem souboru docházelo k častým infekcím s pozitivitou HBsAg jen v prvních letech po zahájení vakcinace. Rizikové bylo zejména období po zahájení dialyzační léčby. Do jednoho roku od zahájení dialyzační léčby byla prokázána první pozitivita HBsAg u 22 z 28 našich pacientů s prokázanou infekcí virem hepatitidy B.

V 90. letech 20. století riziko infekce snížila nejen vakcinace proti VHB, ale i další opatření, např. oddělená dia­lýza pacientů s pozitivitou HBsAg, zkvalitnění hygienického režimu na dialyzačních odděleních, standardizace pracovních postupů dialyzačního ošetření nebo podání erytropoetinu, což vedlo ke snížení počtu transfuzí krve. V roce 1995 bylo v ČR nosičství HBsAg zjištěno u 14 % dialyzovaných pacientů [18]. V současné době prevalence HBsAg ve vyspělých zemích kolísá v rozmezí 1–7 % [19]. Nové infekce s pozitivitou HBsAg se v současné době u pacientů se selháním ledvin prakticky nevyskytují. Pokud je u pacientů zjištěna pozitivita HBsAg, může se jednat o průkaz vakcinačního antigenu, zejména v 1. týdnu po vakcinaci [17]. Pozitivitu nebo hraniční pozitivitu HBsAg jsme zjistili u 30 našich pacientů v prvních 5 dnech po vakcinaci, ale u všech těchto pacientů byla infekce vyloučena a vakcinace u nich pokračovala.

Asymptomatická sérokonverze an­ti-HBc, která vypovídá o určitém prolomení imunity u vakcinované osoby, byla v našem souboru prokázána u 10 pacientů. V odborné literatuře nejsou sérokonverze anti-HBc prakticky zmiňovány. Souvisí to zejména s malým počtem pacientů v zahraničních studiích (většinou jen desítky pacientů) a s krátkou dobou sledování, která většinou nepřekračuje období 2 let od zahájení vakcinace.

Vyšší zastoupení ochranné hladiny anti-HBs bylo v našem souboru prokázáno u žen, mladších pacientů a pacientů bez dialyzační léčby, což koresponduje s literárními údaji  [3–5,12,19]. Po 3. a 4. dávce vakcíny byla zjištěna ochranná hladina anti-HBs u 49 a 65 % našich pacientů, což podporuje užívání standardního schématu se 4 dávkami vakcíny s obsahem 40 μg HBsAg v intervalu 0, 1, 2 a 6 měsíců. V našem souboru byly trvale, zejména pro zajištění kontinuity sledování, vyšetřovány protilátky an­ti-HBs už po 3. vakcíně, což zvyšuje ekonomické nároky na sérologická vyšetření, ale současně přináší i určitou úsporu vakcíny.

Dosud neexistuje shodný názor na to, po kolika dávkách vakcíny se má ukončit očkování, pokud pacient nevytvoří ochranné hladiny anti-HBs. Do roku 2000 obdrželi naši pacienti 6–7 dávek vakcíny, ale pro malou účinnost bylo po roce 2000 očkování ukončováno po podání 5 dávek vakcíny. Obdobně se doporučuje na Slovensku ukončit vakcinaci po pěti dávkách vakcíny [2]. Ale v Brazílii bylo u pacientů bez ochranné hladiny anti-HBs po vakcinaci (3 dávky s obsahem 40 μg HBsAg v intervalu 0, 1 a 6 měsíců) podáno znovu celé schéma, což představuje 6 dávek vakcíny [9].

Ochranné hladiny anti-HBs vymizely v našem souboru u 7 % pacientů za 1 rok od vakcinace, u 47 % pacientů za 3 roky od vakcinace, a to vždy častěji u pacientů s nízkými úvodními hladinami anti-HBs. Literatura většinou uvádí, že k vymizení protilátek an­­-ti-HBs dochází u 1/4–1/2 pacientů v odstupu 1–2 let od vakcinace, častěji u pacientů s nízkými hladinami an­-ti-HBs [2,4,10,13,14]. Údaje o delším sledování pacientů jsou ojedinělé. Např. po 3 letech od podání rekombinantní vakcíny byly prokázány ochranné hladiny anti-HBs u 50 % pacientů, což je obdobné jako v našem souboru [20].

Po vymizení protilátek anti-HBs jsou pacienti v riziku infekce virem hepatitidy B, a proto je doporučena revakcinace [8,10]. Po většině revakcinací v našem souboru (83 %) byla prokázána ochranná hladina anti-HBs, což prokazuje alespoň krátkodobé přetrvávání imunologické paměti po vymizení protilátek anti-HBs. Nižší úspěšnost revakcinací u pacientů po transplantaci ledviny (75 %) souvisí s hlubší poruchou imunity při imunosupresivní léčbě. V odborné literatuře není úspěšnost revakcinací prakticky zmiňována, výjimku představuje studie s adjuvantní vakcínou Fendrix, ve které byla prokázána ochranná hladina anti-HBs po většině revakcinací [20].

Již od 90. let minulého století se hledaly další cesty, jak zlepšit účinnost vakcinace u pacientů s chronickým selháním ledvin. Současné podání vakcíny s adjuvantními látkami (např. interleukin-2, interferon α a γ, erytropoetin, růstové faktory pro neutrofily, hormony thymu) přineslo rozporuplné výsledky a uvedené postupy nepronikly do běžné praxe [4,7,12]. Podání vakcíny s levamisolem zkoumala metaanalýza z roku 2009, do které byly zahrnuty 4 studie provedené v Turecku a Iránu [7]. Hodnoceno bylo 328 pacientů, 128 z nich obdrželo vakcínu s levamisolem. U pacientů s levamisolem byla prokázána častější tvorba protilátek anti-HBs, ale poslední studie z roku 2008 rozdíly neprokázala [7,21]. Podání levamisolu s vakcínou nelze v naší republice považovat za schválený postup.

Už počátkem 90. let 20. století se slibnou metodou jevila intradermální vakcinace, která ale vyžaduje zkušený personál a je časově náročná (např. podání 4–16 dávek vakcíny s obsahem 5–10 μg HBsAg) [6,15,16]. V metaanalýze (718 pacientů, z nich 352 s intradermální aplikací) publikované v roce 2010 bylo konstatováno, že intradermální vakcinace byla účinnější v krátkém období po vakcinaci, ale už po půl roce od očkování nebyly zjištěny rozdíly mezi pacienty s intradermální a intramuskulární vakcinací [6]. Intradermální vakcinace je vhodná spíše pro chudší země, v USA není schválena, rovněž v ČR nemá vakcína Engerix-B povolenu intradermální aplikaci.

Na konci minulého století se jevily slibnými vakcíny s více antigeny (kromě HBsAg i pre-S1 a pre-S2) [4,11]. Uvedené vakcíny (např. Hepacare a Bio-Hep-B) se nyní používají jen v několika zemích, do běžné klinické praxe ve většině vyspělých zemí nepronikly. Rovněž v ČR nejsou registrovány.

Nejvíce nadějí se v současné době vkládá do vakcín s novými adju­vant­ními prostředky, např. AS04 a QS21 [7,11,14]. V Evropské unii je od roku 2005 registrována vakcína Fendrix (GlaxoSmithKline, Belgie), která obsahuje 20 μg HBsAg a adjuvantní prostředek druhé generace AS04 [11,14]. Po podání 4 dávek vakcíny v intervalu 0, 1, 2 a 6 měsíců vytvořilo protektivní hladinu anti-HBs 90 % pacientů s chronickým selháním ledvin, po 3 letech od očkování přetrvávaly protilátky u 80 % pacientů [14,20]. Fendrix se může aplikovat před dialyzační léčbou, ale i během dialýzy, v naší republice je registrován pro pacienty ve věku od 15 let. Vakcína Fendrix se dosud v ČR prakticky neužívá. Žádoucí je její rozšíření do běžné praxe, zpočátku alespoň pro pacienty bez ochranné hladiny anti-HBs po podání vakcíny Engerix-B.

Závěr

Vakcinace v 90. letech minulého století přispěla ke snížení četnosti VHB u pacientů s chronickým selháním ledvin. Přesto i v současné době po podání rekombinantní vakcíny nevytvoří ochranné hladiny anti-HBs přibližně 1/4 pacientů, zejména pacientů s dia­lyzační léčbou a starších než 60 let. Vzhledem k dostupnosti účinnějších vakcín proti VHB je vhodné zvažovat jejich použití i v naší republice.

Práce byla podpořena Interní grantovou agenturou MZ ČR, projektem NR/9275-3/2007.

MUDr. Luděk Rožnovský, CSc.

www.fno.cz

e-mail: ludek.roznovsky@fnspo.cz

Doručeno do redakce: 14. 9. 2010

Přijato po recenzi: 8. 4. 2011