Epidemiologie Helicobacter pylori

Epidemiology of Helicobacter pylori infection

Helicobacter pylori (Hp) is the most common chronic bacterial infection in humans worldwide. The prevalence of Hp infection is high in developing countries (80–90%) and lower in developed countries (10–30%). In vast majority of infected individuals, the infection is acquired early in life. The risk of Hp infection is related to low socio-economic status and living conditions at early childhood (density of housing, overcrowding, number of siblings, sharing a bed, and lack of running water, low education of parents). Smoking is a risk factor of Hp infection in adults. In developed countries including the Czech Republic, the overall prevalence of Hp infection has fallen dramatically over recent decades. This decrease can be explained mostly by the relatively favourable and improving socio-economic conditions. However, it is necessary to consider also the fundamental determinants of “modern times” that could cause gradual disappearing of Hp from the human “microbiome”.

Key words:
Helicobacter pylori infection – epidemiology

Autori: J. Bureš; M. Kopáčová; M. Škodová Fendrichová; S. Rejchrt
Pôsobisko autorov: Subkatedra gastroenterologie Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, vedoucí prof. MUDr. Jan Bureš, CSc., II. interní kliniky Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2011; 57(12): 993-999
Kategória: 70th birthday of prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Súhrn

Helicobacter pylori (Hp) je celosvětově nejčastější chronickou bakteriální infekcí. Prevalence infekce Hp je vysoká v rozvojových zemích (80–90 %) a nižší ve vyspělých zemích (10–30 %). U převážné většiny infikovaných osob je infekce získána v časném období života. Riziko infekce Hp je spojeno s nízkým socioekonomickým statutem a životními podmínkami v časném dětství (velký počet osob obývající stísněný prostor, počet sourozenců, sdílení jedné postýlky více dětmi, nedostupnost tekoucí vody, nízké vzdělání rodičů). Kouření je rizikovým faktorem infekce v dospělosti. Ve vyspělých zemích, včetně České republiky, došlo k dramatickému poklesu prevalence infekce Hp v posledních 2 dekádách. Tento pokles je možné vysvětlit především relativně příznivými a zlepšujícími se socioekonomickými podmínkami. Nicméně je třeba zvážit také základní determinanty „moderní doby“, které mohou způsobit postupné mizení Hp z lidského „mikrobiomu“.

Klíčová slova:
infekce Helicobacter pylori – epidemiologie

Úvod

Helicobacter pylori (Hp) je gramnegativní mikroaerofilní bakterie. Její objev a rozpoznání role v patogenezi řady chorob (především žaludku) představuje jeden z největších mezníků novodobé medicíny.

Historické poznámky

Spirální bakterie v žaludku byly pozorovány již v roce 1874 (Bottcher). Další popisy nálezů bakterií v žaludku u zvířat jsou z let 1893 (Bizzozero), 1896 (Salomon) a 1906 (Balfour). Salomon prokázal, že tyto spirální bakterie ze žaludků infikovaných psů a koček je možné přenést na myš. Při vyšetření výplachů žaludku u lidí byly v roce 1899 v sedimentech opakovaně zjištěny bakterie, které byly tehdy nazvány Vibrio regula (Jaworski). V roce 1906 byly popsány spirální bakterie v žaludku u člověka s rakovinou žaludku (Krienitz). V roce 1924 byla zjištěna mohutná ureázová aktivita v žaludku (Luck). V roce 1952 bylo pozorováno (v experimentu u koček), že hydrolýzu intragastricky podané močoviny je možné blokovat antibiotiky (Kornberg). V 30. a 40. letech minulého století byly znovu bakterie v žaludku lidí popsány opakovaně. Již v roce 1857 byly žaludeční vředy léčeny solemi bismutu. V roce 1951 byla publikována práce o léčbě peptických vředů penicilinem (Allende). Přes tato četná pozorování nebyly názory na možnou přítomnost bakterií v žaludku akceptovány po dlouhé období z několika důvodů. Medicína žila v zajetí představy, že v prostředí kyseliny chlorovodíkové při extrémně nízkém pH nemohou bakterie žít (žaludek byl považován za sterilní), bakterie byly pozorovány v žaludečním hlenu, nikoli ve sliznici (nálezy byly považovány za artefakty nebo sekundární kontaminaci) a konečně pokusy o kultivace mikrobů byly po desetiletí neúspěšné [1,2].

V roce 1975 Steer publikoval práci o bakteriích se vztahem k žaludečnímu epitelu a vzniku gastritidy, detailně popsal spirální tvar bakterií, včetně flagel. První úspěšná kultivace se zdařila však až v australském Perthu v dubnu roku 1982. Jednalo se o 35. kultivační pokus bioptického vzorku žaludeční sliznice. K této úspěšné kultivaci přispěla i šťastná náhoda: z důvodu velikonočních svátků (které v Austrálii trvají 5 dní) byly plotny v termostatu ponechány o 3 dny déle (místo 48 hod při dosavadních pokusech). Po 5 dnech se na plotnách objevily drobné 1mm průhledné kolonie [1]. Tento objev nové bakterie v dubnu roku 1982 byl výsledkem 3leté týmové spolupráce 4 ústavů Royal Perth Hospital (Austrálie). Bakterie byla původně nazvána Campylobacter pyloridis, v roce 1987 byla přejmenována na Campylobacter pylori (z důvodů gramatických) a od roku 1989 je označována jako Helicobacter pylori (na základě analýzy 16S rRNA).

Dnes se ve většině textů uvádí, že objeviteli Hp jsou B. J. Marshall a J. R. War-ren. Marshall s Warrenem také za objev Hp dostali Nobelovu cenu za medicínu (3. října 2005). Je smutnou ironií a podle našeho názoru také velkou nespravedlností, že Nobelovu cenu za tento objev nezískali také C. S. Goodwin a J. A. Armstrong. Zásluhy internisty Marshalla a patologa Warrena jsou nezpochybnitelné, byl to však mikrobiolog Goodwin, který bakterii jako první na světě úspěšně vykultivoval, a elektronový mikroskopista Armstrong, který bakterii identifikoval a zařadil na základě vyšetření bioptických vzorků žaludeční sliznice (ještě před úspěšnou kultivací). Když se Warren a Marshall nemohli shodnout na jednotném textu první publikace (a také na pořadí autorů), byl to Armstrong, který velkoryse navrhnul, aby Warren a Marshall napsali zprávu do Lancetu každý sám [1]. Oni tak skutečně učinili (aniž by však uvedli vedle sebe někoho dalšího jako spoluautora) a články vyšly ve stejném čísle Lancetu v roce 1983 [3,4]. Marshall navíc ve svém příspěvku uveřejnil elektronmikroskopický obraz Hp (který pořídil J. A. Armstrong) a také Armstrongův předpoklad, že objevená bakterie je Campylobacter (na základě elektronmikroskopické analýzy flagel).

Globální rozšíření infekce Helicobacter pylori

Byla vyslovena hypotéza, že Hp může být spjat s člověkem a jeho předchůdci 1–10 milionů let [5]. Linz et al [6] na základě studie genetické diverzity Hp vyslovili předpoklad, že ke globálnímu rozšíření Hp došlo ze severovýchodní Afriky před 58 tisíci lety [6].

Prevalence infekce Helicobacter pylori

Infekce Hp patří mezi celosvětově nejčastější infekce vůbec. Odhaduje se, že 50–80 % celosvětové populace je infikováno. Ve vyspělých zemích západní Evropy a Severní Ameriky je prevalence 10–30 % (s přírůstkem zhruba 1–3 % za dekádu). V rozvojových zemích je infikováno až 95 % dospělé populace [7–13,101,102].

Původní epidemiologické studie používaly k diagnostice Hp stanovení protilátek ve třídě IgG nebo IgA. Z dnešního pohledu je však diagnostika Hp na základě protilátek pro epidemiologické studie nevhodná. Sérologické testy mohou nadhodnocovat skutečnou prevalenci až o 25 % [14], pozitivní protilátková odpověď může přetrvávat mnoho let (5 i více) po úspěšné eradikaci infekce Hp [15,16]. Na druhou stranu, část infikovaných osob (asi 5–10 %) nevyvine při chronické infekci Hp systémovou protilátkovou odpověď, sérové protilátky proti Hp jsou u těchto nemocných falešně negativní. Z těchto důvodů nemohou studie založené na stanovení protihelikobakterových protilátek přesněji odhadovat prevalenci bez ohledu na to, jak velké sestavy osob jsou vyšetřeny [17]. Z dnešního pohledu je proto možné jako validní považovat pouze studie založené na vyšetření dechového testu s ¹³C-ureou nebo stanovení antigenu Hp ve stolici [18–20].

Rizikové faktory

Chronická infekce Hp je výsledkem interakce bakteriálních faktorů, makroorganizmu člověka a faktorů vnějšího prostředí.

Faktory, které umožňují kolonizaci Helicobacter pylori v žaludku, je možné rozdělit do několika skupin:

a) motilita (spirální tvar, bičíky),
b) adaptivní enzymy a další proteiny (ureáza, kataláza, superoxid dismutáza, homology heat shock proteinu, ATP-áza, siderofory),
c) bakteriální adheziny,
d) faktory umožňující uniknout imunitní odpovědi makroorganizmu (suprese specifické imunitní odpovědi, odolnost proti nespecifické „zabíječské aktivitě“ polymorfonukleárů, molekulární mimikry – Lewis antigeny) [2].

Vyšší riziko infekce Hp mají osoby z nízkých socioekonomických vrstev, žijící v přeplněných domácnostech (např. více dětí sdílejících jednu postýlku), bez přístupu k teplé tekoucí vodě, ale také s rodiči nízkého vzdělání, a to především matky. Vyšší riziko infekce je také u osob žijících na venkově ve srovnání s lidmi žijícími ve městech. Samostatných rizikovým faktorem je kouření [7–13,21,22,101,102].

Existují i určité hereditární rozdíly v náchylnosti k infekci Hp (např. vyšší u některých dvojčat, a to i pokud žijí v odlišném prostředí). V USA je prevalence Hp vyšší u Afroameričanů a Hispánců ve srovnání s bělochy (tyto rozdíly jsou jen částečně vysvětlitelné socioekonomickými rozdíly) [13,101,102]. Etnické rozdíly byly zjištěny také v Evropě. Např. v Belgii nebo ve Švýcarsku mají děti nebělošských přistěhovalců (narozené již v Belgii či Švýcarsku) vyšší prevalenci Hp ve srovnání se stejně starými bělošskými dětmi [23–25]. Podobné rozdíly přineslo i vyšetření těhotných etnicky odlišných belgických žen [26]. Vyšší prevalence Hp byla zjištěna nejen u dětí v dětských domovech [22], ale i u personálu v dětských domovech pracujícího [27]. Vyšší prevalence Hp byla překvapivě zjištěna také mezi bělošskými misionáři [28].

Jako tzv. „Africká záhada” (African enigma) se označovaly zprávy o tom, že v Africe (později také v Indii, Malajsii, Kostarice aj.) je nízký výskyt vředové choroby gastroduodena a karcinomu žaludku, přestože prevalence infekce Hp je vysoká [29]. Vysvětlovalo se to především imunologickými mechanizmy (shift Th1 a Th2 CD4-pozitivních T- lymfocytů) při vysokém promoření populace parazity [30]. Pozdější prospektivní endoskopické studie ukázaly, že žádná takováto disociace neexistuje [31]. „Africká záhada“ je dnes považována za mýtus [32].

Kohortový fenomén

Ve vyspělých zemích západní Evropy a v Japonsku došlo k významnému poklesu prevalence Hp u osob narozených po druhé světové válce [13,101,102]. Tento znak se označuje jako kohortový fenomén. Zajímavé je, že v České republice tento kohortový fenomén zjištěn nebyl [33]. Vysvětlení pro absenci tohoto znaku v České republice můžeme hledat ve velkých přesunech osob po druhé světové válce (odsun sudetských Němců a následné osidlování pohraničí), násilné kolektivizaci zemědělství, nivelizaci populace, a především v nízké sociálně-ekonomické životní úrovni obyvatelstva v době komunistického režimu [33].

V Holandsku identifikovali při vyšetření 6–8letých dětí nový kohortový fenomén mezi rokem 1978 (prevalence Hp 19 %) a rokem 1993 (prevalence Hp 9 %). Podle studie je pak v následujícím období již prevalence Hp stabilní (v letech 2005/2006 byla u 7–9letých dětí prevalence Hp 9 %). Autoři to vysvětlují stabilními základními faktory, kterými jsou např. velikost rodiny, bydlení nebo hygienické podmínky. Zajímavé je zjištění, že u Hp pozitivních osob kleslo zastoupení CagA pozitivních kmenů [34].

Mechanizmy přenosu

Mechanizmy přenosu infekce Hp nejsou ani po 25 letech usilovného výzkumu beze zbytku objasněny [11]. Předpokládá se, že v rozvojových zemích je přenos infekce především oro--fekální cestou, ve vyspělých zemích je přenos oro-orální. Hp byl mimo jiné vykultivován ze slin a ze zubního plaku. Stomatologové však vyšší prevalenci Hp ve srovnání s ostatní populací nemají. K iatrogennímu přenosu nebo profesionální nákaze Hp by mohlo dojít gastroskopy nebo endoskopickými akcesorii. Důležitým mechanizmem přenosu infekce je také zvracení osob s akutní gastroenteritidou (gastro-orální přenos nebo přenos kapénkovou infekcí), DNA Hp byla detekována až v 90 % vzorků zvratků. Rezervoárem infekce v rozvojových zemích je nekvalitní pitná voda [11,12,35].

Převážná část osob se infikuje v časném dětství (zpravidla před 5. rokem života), a to jak v rozvojových, tak i rozvinutých zemích. V poslední době je větší pozornost věnována vertikálnímu přenosu infekce (nejen z matky na dítě, ale i ze starších sourozenců na mladší) [35].

Rekrudescence a reinfekce

Reinfekce Hp je vzácná. Rekurence infekce nejčastěji reprezentuje rekrudescenci identickým původním kmenem Hp. Kokoidní formy Hp jsou viabilní (se zachovalou schopností adherovat na žaludeční sliznici), ale jsou nekultivovatelné. Ke skutečné reinfekci dochází pouze asi u 0,5–2 % osob ročně [13,101,102].

Rezistence Helicobacter pylori na antibiotika

Důležitou součástí epidemiologie Hp je také sledování rezistence na antibiotika. Obecně je možné konstatovat, že se skeptické obavy z raketového nárůstu rezistence Hp na antibiotika z poloviny 90. let 20. století nenaplnily. Nicméně celková prevalence rezistence Hp na antibiotika se v celosvětovém měřítku zvýšila. V současné době je v průměru rezistence na klaritromycin 17 %, na metronidazol 27 %, na levofloxacin 16 %, na tetracyklin 6 %, na rifabutin 1,5 % a multirezistence je 10 %. Překvapivě vysoká je prevalence rezistence Hp na amoxicilin (11 %). Donedávna totiž převládal názor, že Hp je vůči amoxicilinu 100% citlivý (výsledky publikovaných prací jsou však značně kontroverzní) [36,37]. V celosvětovém měřítku jsou však významné geografické rozdíly v rezistenci na jednotlivá antibiotika. Rezistence Hp vůči antibiotikům je častější u žen a překvapivě odlišná pro jednotlivé chorobné jednotky (např. vředová choroba gastroduodena vs funkční dyspepsie) [36].

Helicobacter pylori v patogenezi onemocnění gastrointestinálního traktu

Hp je jednoznačným patogenem, rozhodně není komenzálem, kolonizace žaludku Hp způsobuje vždy chronickou gastritidu. Nicméně u převážné většiny osob nevede k žádné další závažné zdravotní konsekvenci. U malé části infikovaných osob (asi 5–10 %) je infekce Hp zodpovědná za vznik vředové choroby gastroduodena, karcinomu žaludku (asi 2/3 případů) nebo vzácného MALT-lymfomu žaludku (extranodální B-lymfom marginální zóny; Mucosa-Associated Lymphoid Tissue lymphoma) [13,38,101,102]. U vředové choroby soustavně klesá zastoupení Hp a stoupá počet pacientů s non-Hp peptickými vředy [39]. V současné době dochází ve vyspělých zemích k poklesu vředové choroby i karcinomu žaludku a k nárůstu prevalence refluxní choroby jícnu, karcinomu kardie a adenokarcinomu jícnu [40–45].

Helicobacter pylori a extragastrointestinální choroby

Infekce Hp hraje pravděpodobně důležitou roli také v patogenezi řady extragastrických chorob. Za doložené se dnes pokládají idiopatická trombocytopenická purpura, refrakterní sideropenická anémie dětí, chronická idiopatická urticaria a rosacea. Řada dalších se intenzivně zkoumá (včetně chorob kardiovaskulárních, neurologických, metabolických, ORL a očních) [46–49]. Podrobnější koncisní epidemiologická data však v současné době nejsou k dispozici.

Epidemiologie infekce Helicobacter pylori v České republice

Naše skupina provedla rozsáhlou celostátní epidemiologickou studii prevalence infekce Hp [21]. V roce 2001 byla v neselektované populaci České republiky zjištěna prevalence infekce Hp 41,7 %. Vyšetřeno bylo 2 509 osob ve věku 5–100 let, randomizovaně vybraných z neselektované všeobecné populace 30 012 osob. K diagnostice Hp byl použit dechový test s ¹³C-ureou [50–52], který je zlatým standardem diagnostiky Hp. Prevalence infekce Hp stoupala s věkem, vyšší prevalence byla spojena s nižším socioekonomickým statutem vyšetřených a nižším vzděláním matek infikovaných osob. Samostatným rizikovým faktorem infekce bylo kouření [21]. Z další analýzy vyplývá, že infekce Hp je spojena s nižším indexem tělesné hmotnosti u dětí, a naopak vyšší hmotností starších osob. U starších osob je infekce Hp spojena také s vyššími hodnotami krevního tlaku [53].

Šterzl et al [54] uveřejnili epidemiologickou studii prevalence Hp u 1 621 dospělých osob 3 okresů České republiky. Autoři vyšetřovali protilátky proti Hp ve třídě IgG a IgA. Prevalence Hp byla 35,6 % (IgG), resp. 34,2 % (IgA).

Sýkora et al [22] provedli rozsáhlou epidemiologickou studii u 1 545 asymptomatických českých dětí (ve věku 0–15 let) v Plzeňském kraji. Studie byla založena na vyšetření antigenu Hp ve stolici a probíhala od září roku 2003 do července roku 2005. Celková prevalence infekce Hp byla 7,1 % (5,5 % u městské a 9,4 % u venkovské populace). U nejmladších dětí (0–3 roky věku) byla prevalence 2,9 %, u nejstarších (ve věku 11–15 let) byla infekce zjištěna u 8,8 %. Důležitým preventivním faktorem bylo kojení, u dětí, které nebyly nikdy kojeny, byl Hp diagnostikován v 12,4 %. Velmi zajímavým nálezem je vysoká prevalence Hp u dětí v dětských domovech (80,8 %) [22].

Fixa et al [55] nedávno uveřejnili analýzu 3 000 pacientů s vředovou chorobou, funkční dyspepsií a refluxní chorobou jícnu. Hodnotili 4 skupiny 750 konsekutivních gastroskopovaných nemocných 4 období v průběhu 18 let: 1988–1989, 1996–1997, 2000–2002 a 2004–2006. V průběhu sledovaného období došlo k významnému poklesu zastoupení pacientů s vředovou chorobou (ze 41 % na 5 %) a nárůstu počtu osob s refluxní chorobou jícnu (z 5 % na 55 %). Prevalence infekce Hp významně poklesla v průběhu 18letého období u všech sledovaných chorob: u vředové choroby duodena z 97 % (období 1988–1989) na 88 % (období 2004–2006), u refluxní choroby jícnu ze 43 % (1988–1989) na 13 % (2004–2006) a u funkční dyspepsie ze 46 % (1988–1989) na 12,5 % (2004–2006). Hp byl diagnostikován rychlým ureázovým testem a histologicky [55].

Možná vysvětlení poklesu incidence a prevalence infekce Helicobacter pylori ve vyspělých zemích

Pokud s vědomím určitých limitací srovnání vybereme studie vyšetřující výskyt Hp v České republice, můžeme zjistit trvalý klesající trend: 70 % (rok 1993; [56,57]) – 59 % (1997; [58]) – 49 % (1999; [59]) – 42 % (2001; [21]) – 35 % (2004–2006; [54]).

V poslední dekádě minulého století se zdvojnásobil hrubý národní produkt v České republice (srovnání roku 1992 a 2001) a ve stejném období došlo i k poklesu mortality na karcinom žaludku (z 17,3 na 11,9/100 000 obyvatel). Pokles prevalence Hp v České republice je možné vysvětlit především zlepšující se sociálně-ekonomickou situací obyvatelstva [21,60,61].

Na Slovensku Jurgoš zjistil pokles infekce Hp u dospělých pacientů s funkční dyspepsií (52 % v roce 1992 – 41 % v roce 2002) [62]. Podobný pokles Hp byl zjištěn také v Estonsku u hospitalizovaných dětí (ze 42 % v roce 1991 na 28 % v roce 2002). Autoři pokles vysvětlují pozitivními ekonomickými změnami ve společnosti po pádu komunistického režimu [63].

K významnému poklesu prevalence Hp v poslední době však došlo i v zemích západní Evropy, např. v Nizozemí [34,64,65], Velké Británii [66,67], Spolkové republice Německo [68], Finsku [69,70] nebo v Řecku [71]. Tento pokles nelze vysvětlit pouze kohortovým fenoménem [72,73]. Finští autoři se domnívají, že u nich k poklesu prevalence Hp došlo díky plošnému programu „screen and treat“, kdy byly aktivně vyhledávány Hp pozitivní osoby a následně přeléčeny antibiotiky [74]. Avšak ani široké používání antibiotik z dalších indikací v jiných studiích neposkytuje úplné vysvětlení. Nebyl např. zjištěn rozdíl v prevalenci Hp u pacientů s Crohnovou chorobou léčených a neléčených antibiotiky [75], prevalence Hp u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (přes častou antibiotickou léčbu) se neliší od všeobecné populace [76]. Samostatným rizikovým faktorem chronické infekce Hp je kouření [77,78]. Je otázkou, zda snižující se počty kuřáků mohou rovněž přispívat k poklesu prevalence Hp. Zajímavým zjištěním je, že v západní Evropě klesá prevalence především CagA-pozitivních kmenů Hp [34].

Kontroverzním tématem zůstává otázka infekce Hp u dyspepsie (jak nevyšetřené, tak i funkční). V rozsáhlé britské epidemiologické práci Moayyedi et al [79] uzavírají, že infekce Hp by mohla být zodpovědná za dyspeptické příznaky horního typu 5 % dospělých pacientů [79]. V naší studii se nelišil výskyt infekce Hp u osob s dyspepsií a bez dyspepsie [80–82]. Jurgoš zjistil pokles infekce Hp u dospělých pacientů s funkční dyspepsií (z 52 % v roce 1992 na 41 % v roce 2002) [62]. Fixa et al [55] pozorovali pokles prevalence Hp u funkční dyspepsie ze 46 % (v období 1988–1989) na 12,5 % (v období 2004–2006). Klesající výskyt infekce Hp při stabilní prevalenci funkční dyspepsie by mohl být nepřímým argumentem proti kauzální roli Hp u funkční dyspepsie u dospělých. Sýkora et al zjistili infekci Hp u pediatrických pacientů s funkční dyspepsií u 25 % [83], zatímco v pozdější studii stejných autorů u asymptomatických dětí byla prevalence Hp pouze 7 % [22]. Infekce Hp může být u části osob spojena s poruchou evakuace [84–87], avšak u dysmotilitního typu funkční dyspepsie je porucha evakuace žaludku doložena jen zhruba u 1/4 nemocných [88–90].

Některé publikace z poslední doby naznačují, že k poklesu prevalence Hp dochází také v některých rozvojových zemích, a to při nezlepšující se životní úrovni, špatných hygienických podmínkách a nízké socioekonomické situaci obyvatelstva [11,12]. To by podporovalo teorie, že se mění zásadní determinanty současného světa, které mohou způsobit zásadní změny mikrobiální ekologie člověka.

Ekonomické aspekty a prevence infekce Helicobacter pylori

Infekce Hp představuje mimořádně vysokou ekonomickou zátěž [11,91,92]. Zahrnuje nejen finanční náklady na diagnostiku a terapii vlastní infekce, ale také náklady na diagnostiku a léčbu onemocnění, u kterých hraje Hp kauzální roli v patogenezi. Sekundární ekonomické aspekty zahrnují finanční náklady spojené s pracovní neschopností a poklesem hrubého národního produktu. Velké finanční prostředky jsou také vynakládány na výzkum [11]. Celoplošné společenské programy aktivního vyhledávání a terapie Hp pozitivních osob („search and treat strategy“) jsou pro většinu zemí organizačně a ekonomicky nedostupné. Takto ambiciózní projekt vyšetření všech 18–20letých osob probíhá v současné době 3. rokem na Slovensku. Výsledky dosud nejsou k dispozici.

Programy modelující rozhodovací algoritmy (decision analysis models) naznačují, že prevence infekce Hp účinnou vakcinací v časném dětství by byla efektivní i ekonomicky (cost-effective strategy) a snížila by incidenci karcinomu žaludku o 40 % [11].

„Standardní“ preventivní opatření zahrnují zlepšení všeobecné hygienické situace obyvatelstva, z celkových systémových zásahů především sanace zdrojů pitné vody, z individuálních pak takové zdánlivě banální faktory, jako je např. používání vlastního zubního kartáčku. Všeobecným doporučením pro dospělé osoby je nekouřit. Důležitá je samozřejmě také osvěta a informovanost veřejnosti (vyloučit aktivity umožňující výměnu slin – např. současné krmení dětí jednou lžičkou, společný dudlík aj.) [92].

Výhledy do budoucna

V současné době naše skupina dokončuje novou celostátní epidemiologickou studii infekce Hp. Probíhá stejnou metodikou, ve stejných centrech a ve spolupráci se stejnými investigátory jako naše předchozí epidemiologická studie v roce 2001. Také vyšetření Hp je prováděno stejně jako v roce 2001, tj. dechovými testy s ¹³C-ureou [21]. Tato studie by měla definitivně potvrdit klesající prevalenci Hp v České republice.

V rámci prevence infekce Hp jsou zkoumány možné příznivé dietní faktory (brokolice, zelený čaj, kimči – korejské fermentované zelí a další) a probiotika [93–95].

Ani po 20 letech výzkumného úsilí není k dispozici široce použitelná vakcína (ať preventivní či léčebná). Dosavadní snahy jsou limitovány nedostatečnou účinností vlastní vakcíny nebo nežádoucími vedlejšími účinky adjuvans [13,96,97,101,102].

Zajímavé podněty pro budoucí výzkum opakovaně předkládá prof. M. J. Blaser se svými spolupracovníky. Upozorňuje na možné širší souvislosti (Hp u části osob součástí „normální“ fyziologie žaludku; infekce jednoho člověka různými kmeny Hp současně aj.), polemizuje s konceptem obligatorního patogenu (Hp jako součást normálních mikrobiot člověka) a upozorňuje na souvislosti s ghrelinem. Blaser je také zastáncem teorie, že Hp je důležitý faktor prevence adenokarcinomu jícnu. V neposlední řadě je důležité upozornit na jeho hypotézy týkající se kauzálního vztahu bronchiálního astmatu dětí a absence Hp [5,42,98–100].

Závěry

Závěrem je možné konstatovat, že ve vyspělých zemích Evropy, Severní Ameriky, v Japonsku a v Austrálii dochází v posledních dvou dekádách k významnému poklesu prevalence infekce Hp. Vysvětlení pro tento fenomén není jednoduché ani jednoznačné. Rozhodující jsou pravděpodobně zlepšující se hygienické podmínky v rodinách, životní prostředí jako celek a zlepšující se sociálně-ekonomická situace obyvatelstva. Ostatní faktory (nízká porodnost, široké užívání antibiotik, pokles počtu kuřáků) hrají pravděpodobně méně důležitou roli. Je však třeba zvažovat i možné zásadní determinanty současného moderního světa, které mohou způsobit postupné mizení Hp z lidského „mikrobiomu“.

rof. MUDr. Jan Bureš, CSc.

www.kcvl.cz

e-mail: bures@lfhk.cuni.cz

Doručeno do redakce: 29. 9. 2011

Zdroje

1. Goodwin CS. Helicobacter pylori: 10th anniversary of its culture in April 1982. Gut 1993; 34: 293–294.

2. Bureš J, Burešová E, Rejchrt S. Imunologické aspekty infekce Helicobacter pylori. Acta Medica (Hradec Králové) 2002; 45: 3–10.

3. Warren JR. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 321: 1273.

4. Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 321: 1273–1275.

5. Blaser MJ. Hypothesis: the changing relationships of Helicobacter pylori and humans: implications for health and disease. J Infect Dis 1999; 179: 1523–1530.

6. Linz B, Balloux F, Moodley Y et al. An African origin for the intimate association between humans and Helicobacter pylori. Nature 2007; 445: 915–918.

7. Malaty HM. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 205–214.

8. Bruce MG, Maaroos HI. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2008; 13 (Suppl 1): 1–6.

9. Bureš J. Helicobacter pylori a nesteroidní antiflogistika. In: J Špičák et al. Novinky v gastroenterologii a hepatologii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008: 119–149.

10. Azevedo NF, Huntington J, Goodman KJ. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications. Helicobacter 2009; 14 (Suppl 1): 1–7.

11. Ford AC, Axon ATR. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications. Helicobacter 2010; 15 (Suppl 1): 1–6.

12. Goh KL, Chan WK, Shiota S et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications. Helicobacter 2011; 16 (Suppl 1): 1–9.

13. Crowe SE. Bacteriology and epidemiology of Helicobacter pylori infection. UpToDate on line 19. 2. Wellesley, 2011. Available at: http://www.uptodate.com/contents/bacteriology-and-epidemiology-of-helicobacter-pylori-infection.

14. Meyer B, Werth B, Beglinger C et al. Helicobacter pylori infection in healthy people: a dynamic process? Gut 1991; 32: 347–350.

15. Working Party of the European Helicobacter pylori Study Group. Statistical annex: statistical aspects of clinical trials in Helicobacter pylori infection. Gut 1997; 41 (Suppl 2): S19–S23.

16. Working Party of the European Helicobacter pylori Study Group. Technical annex: tests used to assess Helicobacter pylori infection. Gut 1997; 41 (Suppl 2): S10–S18.

17. Cockburn M, Cox B. The effect of measurement error on the determination of Helicobacter pylori prevalence. Epidemiology 1997; 8: 205–209.

18. Malfertheiner P, Mégraud F, O’Morain C et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167–180.

19. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007; 56: 772-781.

20. Weck MN, Brenner H. Apparent incidence of Helicobacter pylori in adulthood: to what extent do new infections reflect misclassification? Helicobacter 2011; 16: 266–275.

21. Bureš J, Kopáčová M, Koupil I et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in the Czech Republic. Helicobacter 2006; 11: 56–65.

22. Sýkora J, Siala K, Varvarovská J et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in asymptomatic children: a prospective population-based study from the Czech Republic. Application of a monoclonal-based antigen-in-stool enzyme immunoassay. Helicobacter 2009; 14: 286–297.

23. Blecker U, Hauser B, Lanciers S et al. The prevalence of Helicobacter pylori-positive serology in asymptomatic children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 16: 252–256.

24. Blecker U, Lanciers S, Hauser B et al. Helicobacter pylori positivity in Belgium. Acta Gastroenterol Belg 1995; 58: 31–34.

25. Boltshauser S, Herzog D. Prevalence of Helicobacter pylori infection in asymptomatic 5–7-year-old children of St. Gallen canton. Schweiz Med Wschr 1999; 129: 579–584.

26. Blecker U, Lanciers S, Hauser B et al. Serology as a valid screening test for Helicobacter pylori infection in asymptomatic subjects. Arch Pathol Lab Med 1995; 119: 30–32.

27. De Schryver AA, Van Hooste WL, Van Winckel MA et al. Helicobacter pylori infection: a global occupational risk for healthcare workers? Int J Occup Environ Health 2004; 10: 428–432.

28. Blecker SI, Smalligan RD, Frame JD et al. Risk of Helicobacter pylori infection among long-term residents in developing countries. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 267–270.

29. Holcombe C, Otomara BA, Eldridge J et al. H. pylori, the most common bacterial infection in Africa: a random serological study. Am J Gastroenterol 1992; 87: 28–30.

30. Fox JG, Wang TC, Nagler-Anderson C. The African enigma: the parasite’s perspective. Gut 2001; 49: 156–157.

31. Agha A, Graham DY. Evidence-based examination of the African enigma in relation to Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 523–529.

32. Graham DY, Lu H, Yamaoka Y. African, Asian or Indian enigma, the East Asian Helicobacter pylori: facts or medical myths. J Dig Dis 2009; 10: 77–84.

33. Kopáčová M, Bureš J, Koupilová I et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in non-selected general population in Czech republic. No birth-cohort phenomenon found in multicentre prospective study. Gut 2002; 51 (Suppl 3): A108.

34. den Hoed CM, Vila AJ, Holster IL et al. Helicobacter pylori and the birth cohort effect: evidence for stabilized colonization rates in childhood. Helicobacter 2011; 16: 405–409.

35. Sýkora J, Rowland M. Helicobacter pylori in pediatrics. Helicobacter 2011; 16 (Suppl 1): 59–64.

36. De Francesco V, Giorgio F, Hassan C et al. Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J Gastrointest Liver Dis 2010; 19: 409–414.

37. Kopáčová M, Bureš J. Sekvenční léčba Helicobacter pylori. Folia Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 82–84.

38. Mbulaiteye SM, Hisada M, El-Omar EM. Helicobacter pylori associated global gastric cancer burden. Front Biosci 2009; 14: 1490–1504.

39. Malfetheiner P, Chan FK, McColl KE. Peptic ulcer disease. Lancet 2009; 374: 1449–1461.

40. Martinek J, Benes M, Brandtl P et al. Low incidence of adenocarcinoma and high-grade intraepithelial neoplasia in patients with Barrett’s esophagus: a prospective cohort study. Endoscopy 2008; 40: 711–716.

41. Seifert B, Rubin G, de Wit N et al. The management of common gastrointestinal disorders in general practice A survey by the European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG) in six European countries. Dig Liver Dis 2008; 40: 659–666.

42. Blaser MJ. Helicobacter pylori and esophageal disease: wake-up call? Gastroenterology 2010; 139: 1819–1822.

43. Dítě P, Geryk E. Trends of primary and subsequent cancers of the gastrointestinal tract in the Czech population, 1976-2005. Dig Dis 2010; 28: 657–669.

44. McJunkin B, Sissoko M, Levien J et al. Dramatic decline in prevalence of Helicobacter pylori and peptic ulcer disease in an endoscopy-referral population. Am J Med 2011; 124: 260–264.

45. Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease. UpToDate on line 19. 2. Wellesley, 2011. http://www.uptodate.com/contents/helicobacter-pylori-and-gastroesophageal-reflux-disease.

46. Moyaert H, Franceschi F, Roccarina D et al. Extragastric manifestations of Helicobacter pylori infection: other Helicobacters. Helicobacter 2008; 13 (Suppl 1): 47–57.

47. Pellicano R, Franceschi F, Saracco G et al. Helicobacters and extragastric diseases. Helicobacter 2009; 14 (Suppl 1): 58–68.

48. Figura N, Franceschi F, Santucci A et al. Extragastric manifestations of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2010; 15 (Suppl 1): 60–68.

49. Suzuki H, Franceschi F, Nishizawa T et al. Extragastric Manifestations of Helicobacter pylori Infection. Helicobacter 2011; 16 (Suppl 1): 65–69.

50. Bureš J, Palička V, Kopáčová M et al. Diagnostika Helicobacter pylori pomocí dechového testu s ureou značenou přirozeným izotopem uhlíku ¹³C: metodika vyšetření. Čas Lék Čes 2000; 139: 776–778.

51. Kopáčová M, Bureš J, Voříšek V et al. Comparison of different protocols for ¹³C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in healthy volunteers. Scand J Clin Lab Invest 2005; 65: 491–498.

52. Kopáčová M et al. Využití funkčních dechových testů v gastroenterologii. Hradec Králové: Nucleus HK 2006.

53. Kopáčová M, Bureš J, Koupil I et al. Body indices and basic vital signs in Helicobacter pylori positive and negative persons. Eur J Epidemiol 2007; 22: 67–75.

54. Šterzl I, Hrdá P, Matucha P et al. Anti--Helicobacter pylori, anti-thyroid peroxidase, anti-thyroglobulin and anti-gastric parietal cells antibodies in Czech population. Physiol Res 2008; 57 (Suppl 1): S135–S141.

55. Fixa B, Komárková O, Nožička Z. Changing prevalence of some selected gastrointestinal diseases vis-à-vis H. pylori infection. Hepatogastroenterology 2011; 58: 1062–1066.

56. Fixa B, Komárková O, Melichar B et al. Výskyt infekce Helicobacter pylori u české dospělé populace. Čes Slov Gastroent 1995; 49: 83–85.

57. Mégraud F, Bouchard S, Brugmann D et al. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in six countries of eastern Europe using common methodology. Gut 1995; 37 (Suppl 1): A71.

58. Dítě P, Hep A, Dolina J et al. Prevalence infekce Helicobacter pylori v ČR – region jižní Morava. Vnitř Lék 1998; 44: 132–134.

59. Bureš J, Dítě P, Kopáčová M et al. Prevalence of Helicobacter pylori in Czech Republic – preliminary data based on ¹³C-urea breath test in 389 symptom-free persons. Gut 1999; 45 (Suppl 5): A106.

60. Bureš J, Kopáčová M, Rejchrt S. Pokles prevalence infekce Helicobacter pylori v České republice. Čas Lék Čes 2008; 147: 255–257.

61. Fixa B. Úvahy o poklesu prevalence infekce Helicobacter pylori a vředové choroby v posledních dvou dekádách. Čas Lék Čes 2011; 150: 91–93.

62. Jurgoš Ľ. Infekcia Helicobacter pylori a funkčná dyspepsia – argumenty pre a proti. Postgrad Med (Praha) 2003; 5: 530–534.

63. Oona M, Utt M, Nilsson I et al. Helicobacter pylori infection in children in Estonia: decreasing seroprevalence during the 11-year period of profound socioeconomic changes. Helicobacter 2004; 9: 233–241.

64. Loffeld RJ, van der Putten AB. Changes in prevalence of Helicobacter pylori infection in two groups of patients undergoing endoscopy and living in the same region in the Netherlands. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 938–941.

65. Roosendaal R, Kuipers EJ, Buitenwerf J et al. Helicobacter pylori and the birth cohort effect: evidence of a continuous decrease of infection rate in childhood. Am J Gastroent 1997; 92: 1480–1482.

66. Harvey RF, Spence RW, Lane JA et al. Relationship between the birth cohort pattern of Helicobacter pylori infection and the epidemiology of duodenal ulcer. Q J Med 2002; 95: 519–525.

67. Vyse AJ, Gay NJ, Hesketh LM et al. The burden of Helicobacter pylori infection in England and Wales. Epidemiol Infect 2002; 128: 411–417.

68. Rosenbacher D, Schultze V, Jähnig P et al. Evidence of a rapid decrease in prevalence of Helicobacter pylori infection in children of a high risk group living in Germany. Eur J Pediatr 2004; 163: 339–340.

69. Kosunen TU, Aromaa A, Knekt P et al. Helicobacter antibodies in 1973 and 1994 in the adult population of Vammala, Finland. Epidemiol Infect 1997; 119: 29–34.

70. Rehnberg-Laiho L, Salomaa A, Rautelin H et al. Accelerated decline in Helicobacter pylori seroprevalence rate during the screen and treat project in Vammala, Finland, as demonstrated in 29- to 45-year--old pregnant women. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 2004; 112: 34–38.

71. Apostolopoulos P, Vafiadis-Zouboulis I, Tzivras M et al. Helicobacter pylori (H pylori) infection in Greece: the changing prevalence during a ten-year period and its antigenic profile. BMC Gastroenterology 2002; 2: 11.

72. Brown LM. Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission. Epidemiol Rev 2000; 22: 283–297.

73. O’Connor H, Sebastian S. The burden of Helicobacter pylori infection in Europe. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 (Suppl 3): 38–44.

74. Rautelin H, Kosunen TU. Helicobacter pylori infection in Finland. Ann Med 2004; 36: 82–88.

75. Guslandi M, Fanti L, Testoni PA. Helicobacter pylori seroprevalence in Crohn’s disease: lack of influence by pharmacological treatment. Hepatogastroenterology 2002; 49: 1296–1297.

76. Prónai L, Schandl L, Orosz Z et al. Lower prevalence of Helicobacter pylori infection in patients with inflammatory bowel disease but not with chronic obstructive pulmonary disease – antibiotic use in the history does not play a significant role. Helicobacter 2004; 9: 278–283.

77. Bateson MC. Cigarette smoking and Helicobacter pylori infection. Postgrad Med J 1993; 69: 41–44.

78. Brenner H, Rothenbacher D, Bode G et al. Relation of smoking and alcohol and coffee consumption to active Helicobacter pylori infection: cross sectional study. Br Med J 1997; 315: 1489–1492.

79. Moayyedi P, Forman D, Braunholtz D et al. The proportion of upper gastrointestinal symptoms in the community associated with Helicobacter pylori, lifestyle factors, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Gastroent 2000; 95: 1448–1455.

80. Rejchrt S, Kopáčová M, Koupil I et al. Delta values of the ¹³C-urea breath test in Helicobacter pylori positive persons with and without dyspepsia. Folia Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 105–110.

81. Rejchrt S et al. Prevalence a sociodemografická charakteristika dyspepsie v České republice. Hradec Králové: Nucleus HK 2005.

82. Rejchrt S, Koupil I, Kopáčová M et al. Prevalence and socio-demographic determinants of uninvestigated dyspepsia in the Czech Republic. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: 898–905.

83. Sýkora J, Hejda V, Varvarovská J et al. Helicobacter heilmannii gastroduodenal disease and clinical aspects in children with dyspeptic symptoms. Acta Paediatr 2004; 93: 707–709.

84. Bureš J, Kopáčová M, Voříšek V et al. Stanovení rychlosti evakuace žaludku pomocí dechového testu s ¹³C-oktanovou kyselinou. Metodika testu pro dospělé a výsledky vyšetření zdravých dobrovolníků. Čas Lék Čes 2005; 144 (Suppl 3): 18–22.

85. Bureš J, Kopáčová M, Voříšek V et al. Correlation of electrogastrography and gastric emptying rate estimated by ¹³C-octanoic acid breath test in healthy volunteers. Folia Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 5–11.

86. Bures J, Kabelác K, Kopácová M et al. Electrogastrography in patients with Roux-en-Y reconstruction after previous Billroth gastrectomy. Hepatogastroenterology 2008; 55: 1492–1496.

87. Fock KM. Functional dyspepsia, H. pylori and post infectious FD. J Gastroenterol Hepatol 2011; 26 (Suppl 3): 39–41.

88. Maes BD, Ghoos YF, Hiele MI et al. Gastric emptying rate of solids in patients with nonulcer dyspepsia. Dig Dis Sci 1997; 42: 1158–1162.

89. Quartero AO, de Wit NJ, Lodder AC et al. Disturbed solid-phase gastric emptying in functional dyspepsia. A meta-analysis. Dig Dis Sci 1998; 43: 2028–2033.

90. Longstreth GF. Functional dyspepsia. UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/functional-dyspepsia.

91. Bureš J, Rejchrt S, Vortel J et al. Ekonomické aspekty eradikace Helicobacter pylori u vředové choroby duodena. Remedia 1997; 7: 324–327.

92. Salih BA. Helicobacter pylori infection in developing countries: the burden for how long? Saudi J Gastroenterol 2009; 15: 201–207.

93. Lee SA, Kang D, Shim KN et al. Effect of diet and Helicobacter pylori infection to the risk of early gastric cancer. J Epidemiol 2003; 13: 162–168.

94. Ki MR, Ghim SY, Hong IH et al. In vitro inhibition of Helicobacter pylori growth and of adherence of cagA-positive strains to gastric epithelial cells by Lactobacillus paraplantarum KNUC25 isolated from kimchi. Lactobacillus paraplantarum KNUC25. J Med Food 2010; 13: 629–634.

95. Lionetti E, Indrio F, Pavone L et al. Role of probiotics in pediatric patients with Helicobacter pylori infection: a comprehensive review of the literature. Helicobacter 2010; 15: 79–87.

96. Agarwal K, Agarwal S. Helicobacter pylori vaccine: from past to future. Mayo Clin Proc 2008; 83: 169–175.

97. Aebischer T, Meyer TF, Andersen LP. Inflammation, immunity, and vaccines for Helicobacter. Helicobacter 2010; 15 (Suppl 1): 21–28.

98. Blaser MJ. Who are we? Indigenous microbes and the ecology of human diseases. EMBO Rep 2006; 7: 956–960.

99. Atherton JC, Blaser MJ. Coadaptation of Helicobacter pylori and humans: ancient history, modern implications. J Clin Invest 2009; 119: 2475–2487.

100. Cover TL, Blaser MJ. Helicobacter pylori in health and disease. Gastroenterology 2009; 136: 1863–1873.

101. Crowe SE. Pathophysiology of and immune response to Helicobacter pylori infection. UpToDate on line 19. 2. Wellesley, 2011. Available at: http://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-and-immune-response-to-helicobacter-pylori-infection.

102. Crowe SE. Association between Helicobacter pylori infection and gastrointestinal malignancy. UpToDate on line 19. 2. Wellesley, 2011. Available at: http://www.uptodate.com/contents/association-between-helicobacter-pylori-infection-and-gastrointestinal-malignancy.