Dlouhodobé výsledky katetrizační ablační léčby u supraventrikulárních tachyarytmií

Súhrn

Cíl:
Cílem sdělení je prezentace dosavadních výsledků a zkušeností s léčbou supraventrikulárních tachyarytmií katetrizační radiofrekvenční ablací (KA).

Pacienti a metodika:
Do souboru byli zařazeni všichni nemocní (n = 1 485), u kterých jsme v letech 1996–2009 provedli celkem 1 627 KA pro supraventrikulární tachyarytmii. Jednalo se o nemocné s paroxysmální atrioventrikulární nodální reentry tachykardií (AVNRT): n = 772, 484 žen, průměrný věk 50,3 ± 16,4 let; atrioventrikulární reentry tachykardií na podkladě přítomnosti akcesorní síňokomorové spojky (AVRT): n = 312, 145 žen, průměrný věk 40,1 ± 14,9 let; flutterem síní I. typu (FlS): n = 391, 96 žen, průměrný věk 61,6 ± 11 let; a se síňovou tachykardií (ST): n = 64, 35 žen, makroreentry ST v 31 případech, ektopická ST v 33 případech, průměrný věk 53,6 ± 14,2 let. U 54 nemocných byla provedena KA u více než jednoho typu tachyarytmie.

Výsledky:
Bezprostřední úspěšnost katetrizační ablace byla 98,7 % u AVNRT, 94,6 % u AVRT, 97,7 % u FlS a 81,3 % u ST. U 22 nemocných (1,4 %) došlo v souvislosti s výkonem ke vzniku závažné komplikace. Počet reablací pro recidivu arytmie se pohyboval mezi 1,8 a 12,5 %. V 88 případech byl proveden opakovaný výkon, po kterém byla dosažena celková úspěšnost mezi 89 a 99 % v závislosti na typu tachyarytmie. V průběhu dlouhodobého ambulantního sledování po KA (1 014 nemocných; průměrná délka sledování 73 ± 38 měsíců) zemřelo 23 nemocných, nejčastější příčinou úmrtí bylo maligní onemocnění (v 9 případech).

Závěr:
Naše dlouhodobé zkušenosti s katetrizační radiofrekvenční ablací v léčbě nemocných se supraventrikulárními tachyarytmiemi potvrdily vysokou úspěšnost a bezpečnost této terapeutické metody.

Klíčová slova:
radiofrekvenční ablace – supraventrikulární tachyarytmie – atrioventrikulární nodální reentry tachykardie – atrioventrikulární reentry tachykardie – flutter síní – síňová tachykardie

Úvod

Supraventrikulární tachyarytmie představují heterogenní skupinu poruch srdečního rytmu, v jejichž mechanizmu se výlučně nebo částečně uplatňuje svalovina srdečních síní a/nebo sinoatriální či atrioventrikulární (AV) uzel [1]. V závislosti na mechanizmu arytmie a funkci AV převodu se supraventrikulární tachyarytmie většinou projevují rychlou, pravidelnou či nepravidelnou srdeční frekvencí. Pokroky v klinické elektrofyziologii přinesly zásadní poznatky pro pochopení vzniku a udržení těchto arytmií a umožnily i jejich podrobnější klasifikaci. V praxi rozlišujeme 2 hlavní mechanizmy vzniku supraventrikulárních tachyarytmií. Nejběžnějším je reentry mechanizmus, který představuje poruchu vedení elektrického vzruchu doprovázenou opakovanou nevyhasínající aktivací určité oblasti myokardu. Druhým mechanizmem je porucha vzniku elektrického impulzu u fokálních (ložiskových) tachyarytmií.

Pro léčbu supraventrikulárních tachyarytmií lze v současné době použít buď antiarytmika, nebo katetrizační ablaci. Antiarytmická léčba je do značné míry empirická a ne vždy podložena randomizovanými studiemi. Dlouhodobá účinnost antiarytmik dosahuje maximálně 50–70 %, navíc může být podávání antiarytmik doprovázeno řadou vedlejších nežádoucích účinků včetně proarytmického. Katetrizační ablace spočívá v aplikaci energie, která vede ke vzniku nekrózy v určité oblasti srdce zodpovědné za vznik a udržování tachyarytmie. V současné době se provádějí ablační výkony kurativního charakteru, které na zkušených elektrofyziologických pracovištích dosahují u všech monomorfních supraventrikulárních tachyarytmií téměř absolutní úspěšnosti. Stejně jako ostatní kardiologické invazivní výkony jsou katetrizační ablace doprovázeny rizikem vzniku komplikací, které mohou být i život ohrožující, ale naštěstí jsou velmi vzácné [2,3].

Cílem sdělení je prezentace dosavadních zkušeností a výsledků léčby supraventrikulárních tachyarytmií pomocí katetrizační radiofrekvenční ablace.

Soubor a metodika

Ve FN v Hradci Králové byla od roku 1996 do konce roku 2009 provedena katetrizační radiofrekvenční ablace (KA) pro některý z níže uvedených typů supraventrikulární tachyarytmie celkem u 1 485 konsekutivních nemocných. Do prospektivní studie byli zařazeni všichni nemocní s atrioventrikulární nodální reentry tachykardií (AVNRT), atrioventrikulární reentry tachykardií na podkladě přítomnosti akcesorní síňokomorové spojky (AVRT), flutterem síní I. typu (FlS) a síňovou tachykardií (ST). Do souboru nebyli zařazeni nemocní, kteří měli KA provedenou pro fibrilaci síní či pro levosíňovou tachykardii/flutter.

Elektrofyziologické vyšetření srdce a katetrizační radiofrekvenční ablace

Všichni nemocní podepsali informovaný souhlas s invazivním elektrofyziologickým vyšetřením srdce (EFV) a následnou KA. Nemocní podstoupili zákrok nalačno a s vysazenou antiarytmickou léčbu. Kontinuálně byla monitorována tepová frekvence, krevní tlak (neinvazivním způsobem) a oxygenace.

Nejčastěji cestou pravé femorální žíly byly punkční Seldingerovou metodou zavedeny 3–4 multipolární elektrodové katetry, které byly za skiaskopické a elektrokardiografické kontroly umístěny do standardních pozic podle typu tachyarytmie.

Povrchové a intrakardiální EKG bylo kontinuálně snímáno záznamovým a vyhodnocovacím počítačovým systémem. EFV bylo provedeno obvyklým protokolem. Po identifikaci typu tachykardie byla KA provedena u AVNRT v oblasti pomalé atrio­ventrikulární nodální dráhy, u AVRT v místě akcesorní spojky, u FlS na kavotrikuspidálním istmu a u ST buď v místě ektopické aktivity, nebo v kritické oblasti reentry okruhu. Ablace levostranných akcesorních spojek byla u většiny nemocných provedena retrográdním přístupem přes femorální tepnu, transseptální přístup byl použit ve 33 případech. U 35 nemocných bylo využito elektroanatomické mapování (Carto systém, na pracovišti od roku 2003) – v 8 případech u reablace flutteru síní, v 1 případě u reablace akcesorní spojky a ve zbývajících případech šlo o primoablaci či reablaci síňové tachykardie. Výkon byl ukončen minimálně třicet minut po poslední aplikaci radiofrekvenční energie. Za bezprostředně úspěšnou byla považována KA, po které svědčily elektrofyziologické nálezy pro jednoznačné odstranění arytmogenního substrátu a/nebo supraventrikulární tachyarytmie nebyla vyvolatelná. Cílovým momentem KA u FlS bylo dosažení kompletní bidirekční blokády vedení kavotrikuspidálním istmem.

Během KA v levostranných srdečních oddílech byl podáván bolusově i.v. heparin.

Bezprostředně po výkonu byla nemocným přiložena tlaková bandáž třísla na dobu 6 hod (resp. u punkce tepny na 24 hod), nasazen nízkomolekulární heparin s.c. v jedné denní dávce dle hmotnosti (podáván po 2–3 dny) a Anopyrin 200mg denně (na dobu 1 měsíce). Pokud byli před výkonem nemocní antikoagulačně léčeni (zejména nemocní s chronickým FlS), po výkonu byla antikoagulační léčba ponechána na minimální dobu 4 týdnů.

Nemocní byli propuštěni bez antiarytmické terapie po kontrolním EKG obvykle 1. nebo 2. den po výkonu.

Ambulantní sledování

Po propuštění byli nemocní ambulantně vyšetřeni (včetně kontrolního EKG) jeden, resp. 6 měsíců po výkonu a dále sledováni v ročních intervalech (buď formou ambulantní kontroly, nebo telefonického či písemného kontaktu). Za dlouhodobě úspěšnou byla považována KA, po které nebyla dokumentována recidiva řešené tachykardie. U zemřelých nemocných jsme zjišťovali příčinu úmrtí.

Výsledky

Základní klinické charakteristiky souboru, který tvořilo celkem 1 485 nemocných, uvádí tab. 1. U nemocných s AVRT byl v 196 případech přítomen obraz preexcitace, skrytá akcesorní spojka byla prokázána u 113 nemocných a u 3 nemocných spojka Mahaimova typu. Skupina nemocných se ST zahrnovala 31 makroreentry a 33 fokálních tachykardií. U 54 nemocných byla během 1 výkonu provedena KA u 2 typů tachyarytmie (tab. 2). Parametry a výsledky KA u uvedených typů supraventrikulárních tachykardií včetně dlouhodobého sledování ukazuje tab. 3. Celkový výskyt komplikací KA byl 2,9 %, komplikace u jednotlivých typů tachykardií jsou uvedeny v tab. 4. Žádný nemocný v souvislosti s provedeným výkonem nezemřel ani neměl trvalé následky po komplikaci výkonu (kromě 4 nemocných s implantací kardiostimulátoru). V průběhu dlouhodobého ambulantního sledování po KA zemřelo 23 nemocných, příčiny úmrtí zobrazuje tab. 5.

Diskuze

AVNRT je nejčastější paroxyzmální supraventrikulární tachykardií a její výskyt je výrazně vyšší u žen. V našem souboru představovala tato arytmie indikaci KA u 48 % všech provedených výkonů, přičemž ženy tvořily 63 %. Odborná literatura uvádí u AVNRT úspěšnost KA v 96–100 % a výskyt recidiv v 1–7 % případů. Jako nejzávažnější komplikace je popisován vznik AV blokády II. nebo III. stupně, a to u 0,4–1 % pacientů [4–8]. Naše výsledky jsou tedy plně srovnatelné s publikovanými daty – dosáhli jsme bezprostřední úspěšnosti u 98,7 % pacientů, reablace byla provedena u 1,8 % případů pro recidivu arytmie, celková úspěšnost včetně reablací byla 99,4 %. KA byla doprovázena 10 (1,3 %) závažnými komplikacemi, u 5 (0,6 %) nemocných došlo ke vzniku AV blokády (ve 4 případech vznikla kompletní AV blokáda v průběhu výkonu, 1krát s odstupem několika dnů po výkonu). Jedné nemocné s náhradním junkčním rytmem o uspokojivé frekvenci jsme museli kardiostimulátor explantovat pro nesnášenlivost cizího materiálu.

Další skupinu tvořili nemocní s akcesorní AV spojkou. V souladu s literárními údaji byla u našeho souboru příčinou paroxyzmů AVRT skrytá akcesorní spojka v 36 % případů, ostatní nemocní měli na EKG obraz preexcitace. Podle výsledků studií a několika prospektivních registrů je úspěšnost KA u prvního výkonu kolem 95 % a výskyt recidiv ve 4–12 % [4,5,9–12]. V našem souboru jsme dosáhli prvním výkonem úspěchu v 94,6 %, celková úspěšnost po reablacích byla 98,7 %. Incidence komplikací je v literatuře popisována do 5 %, přičemž mortalita v důsledku výkonu se pohybovala od 0 do 0,2 % [4,5,9,10,13]. Ke vzniku AV blokády dochází do 1 % případů a obdobně je tomu i u srdeční tamponády. Evidovali jsme jednu přechodnou AV blokádu, která doprovázela KA v parahisální oblasti, ale v dalším sledování si vzhledem k normálnímu AV převodu nevyžádala implantaci kardiostimulátoru. Ve srovnání s ostatními typy arytmií jsme u našich pacientů s AVRT zaznamenali nejvyšší celkový výskyt komplikací (5 %), přičemž závažné komplikace tvořily 2,7 %. Při podrobnějším pohledu je zřejmé, že vyšší výskyt komplikací je způsoben především cévními komplikacemi v třísle, na kterých se jistě může podílet punkce tepny i žíly v jednom třísle. U skupiny 33 nemocných s transseptálním přístupem jsme žádnou lokální komplikaci v třísle nezaznamenali.

Úspěšnost KA u flutteru síní závislém na kavotrikuspidálním istmu je uváděna mezi 90 a 100 %, výskyt recidivy arytmie se pohybuje mezi 5 a 8 % [14–19]. Určitým problémem po KA je výskyt fibrilace síní, k níž dochází především v důsledku výskytu strukturálního postižení srdce a záchytu fibrilace síní již před KA. U flutteru síní jsme dosáhli celkové úspěšnosti v 98,4 %, recidivu arytmie jsme prokázali u 8,7 % případů. Výskyt fibrilace síní jsme v dlouhodobém sledování nehodnotili. Zaznamenali jsme 13 komplikací (3 %), z nich pouze 3 závažné.

Výsledky KA u fokálních či makroreentry síňových tachykardií ukazují úspěšnost mezi 80 a 90 % [20,21]. V našem souboru nemocných, kde byly fokální a makroreentry síňové tachykardie zastoupeny prakticky rovnoměrně, jsme dosáhli úspěšnosti v 89 %. U této skupiny pacientů jsme zaznamenali nejvyšší výskyt recidiv arytmie (12,5 %).

Je pochopitelné, že výsledky KA jsou ovlivněny nejen typem řešené tachyarytmie, ale i zkušenostmi na pracovišti. V našem souboru byli prospektivně a konsekutivně sledováni všichni nemocní od okamžiku zavedení této terapeutické metody na našem pracovišti, prezentované výsledky u všech typů tachyarytmií tudíž zahrnují i učební křivky 2 lékařů, kteří provedli naprostou většinu výkonů.

Za hlavní limitaci předložených výsledků považujeme to, že v rámci dlouhodobého (nad 12 měsíců) ambulantního sledování po KA se podařilo získat údaje pouze od 68 % všech nemocných a evidence recidiv arytmií se opírala o anamnestické údaje a záchyt arytmie na EKG. Na druhou stranu předpokládáme, že by nemocní s recidivou obtíží naše pracoviště kontaktovali.

Závěr

Naše mnohaleté zkušenosti s využíváním katetrizační radiofrekvenční ablace v léčbě supraventrikulárních tachykardií potvrdily vysokou úspěšnost této léčebné metody (nad 90 %), nízký výskyt závažných komplikací (do 3 %) a malý počet recidiv arytmií (1,6–12 %).Katetrizační radiofrekvenční ablaci u supraventrikulárních tachykardií považujeme v případě souhlasu nemocného za léčbu první volby

MUDr. Petr Pařízek, Ph.D.
www.fnhk.cz
e-mail: parizek@fnhk.cz