Specifika diabetické edukace u dětí

Súhrn

Edukace je nezbytnou součástí léčby diabetes mellitus. Strukturovaná edukace k samostatnému řízení léčby je prostředkem k zajištění uspokojivé kompenzace, k redukci výskytu akutních i pozdních komplikací a přispívá ke zlepšení kvality života. U dětí a adolescentů se nejčastěji vyskytuje diabetes mellitus 1. typu. I když obecné principy léčby jsou stejné jako u dospělých, zvláštnosti jednotlivých věkových období s jejich vývojovými charakteristikami vyžadují specifické přístupy v edukaci, respektující nejen individuální schopnosti, dovednosti a potřeby pacienta, ale i rodičů.

Klíčová slova:
diabetes mellitus 1. typu – edukace – zvláštnosti u dětí a adolescentů – kritéria kompenzace

Předneseno na 13. celostátním diabetologickém sympoziu „Diabetes a specifická životní období“ v Hradci Králové ve dnech 3.–4. června 2011.

Úvod

Cílem edukace dětí s diabetes mellitus 1. typu (DM1T) je poskytnout potřebné znalosti a praktické dovednosti, naučit využívat získané poznatky v běžném životě při měnících se podmínkách, řešit akutní situace, úspěšně ovládat nemoc a vést k nezávislosti na zdravotnících; současně zajistit optimální tělesný, emoční a sociální vývoj. Pozitivní motivace pacienta a psychosociální podpora jsou důležité při dosahování léčebných cílů [1].

Fáze edukace

Proces edukace začíná při prvním kontaktu s pacientem/rodiči a nikdy nekončí.

Úvodní fáze při hospitalizaci po stabilizaci stavu dítěte, kdy je přítomen i rodič, představuje strukturovaný program návaznosti teorie a praxe, rozdělený obvykle do 5–7denních celků, které se vzájemně prolínají, opakují a doplňují dle vývoje nemoci a schopností edukovaných (tab. 1).

Kromě obecných informací o příčině nemoci, průběhu, rizicích či akutních komplikacích je třeba naučit pacienta provádět selfmonitoring glykemií s aktuální úpravou dávek inzulinů a stravy, vysvětlit účinek inzulinů, vliv sacharidů na hodnoty glykemií, zásady stravovacího režimu a význam pohybové aktivity. Samostatný odběr kapilární krve k vyšetření glykemie jsou děti schopné provádět již po 6. roce věku, ale interpretaci výsledků vyšetření, a k tomu úpravu léčby, zvládají většinou až po 12. roce věku. Podobně samostatné provedení injekce dokážou statečnější děti od 7–8 let, ale jde pouze o provedení injekce, přičemž za podání správné dávky odpovídají rodiče. Adolescenty však již od počátku nemoci zapojujeme do řízení léčby a postupně je vedeme k převzetí odpovědnosti za její výsledky. K překonání stresové situace a adaptaci na nemoc je žádoucí opakovaný kontakt s psychologem znalým problematiky diabetu. Péče o dítě a rodinu je vždy týmová – kromě diabetologa, edukační diabetologické sestry a dalších vyškolených sester, nutričního tera­peuta, psychologa a sociální pracovnice, v případě přidružených chorob konzultantů jiných oborů, je členem týmu jako rovnocenný partner rodič, nejčastěji matka. Do edukačního procesu zapojujeme i další členy rodiny, neboť tak jako nemoc dítěte ovlivňuje život rodiny, rodinné zázemí ovlivňuje průběh nemoci a kompenzaci, jak prokázala řada studií [2–4]. Výzkumná skupina dětského diabetu Hvidoere Study Group při sledování vztahu familiárních faktorů a kompenzace DM1T u 2 269 dětí (věk 11–18 let) z 21 pediatrických center z 19 zemí zjistila, že v kompletních funkčních rodinách při spoluzodpovědnosti rodičů a adolescentů za léčbu mají pacienti nižší glykovaný hemoglobin a nižší výskyt ketoacidózy než v jiných situacích [5].

Po propuštění z hospitalizace po úvodní léčbě pokračuje další fáze edukace při ambulantních kontrolách a při každém kontaktu s pacientem, ať už telefonicky, nebo elektronicky, v rámci edukačních víkendových seminářů nebo Dia táborů či Dia školičky, které jsou pořádány ve spolupráci se Sdružením rodičů diabetických dětí. Informace k léčbě získávají rodiny také formou písemných instrukcí, letáků, brožur [6], video nahrávek nebo v podobě animovaného filmu na DVD, jejichž výběr se řídí věkem pacienta. Využíváme i konverzační mapy a poskytujeme internetové adresy, kde lze získat informace o nemoci či léčebných pomůckách a zapojit se do diskuzních fór.

Tak, jak je léčba diabetu dle věku, průběhu a kompenzace modifikována, je třeba nejen neustále opakovat již naučené, ale edukaci rozšiřovat a prohlubovat [7], předávat informace o nových trendech v diabetologii. Vhodné je diskutovat o možných pozdních komplikacích a jejich prevenci, protože s délkou trvání nemoci, která se manifestovala již v dětství, se riziko těchto komplikací posouvá do nižšího věku.

Zvláštnosti dětského věku

Tělesný a pohybový vývoj dítěte v jednotlivých fázích vyžaduje různou potřebu živin a energie v podobě sacharidů. Zvýšená sekrece růstového hormonu v pubertě je spojena se sníženou citlivostí na inzulin. Vývoj jemné motoriky ovlivňuje zručnost v léčbě, praktické dovednosti, mentální vývoj pak schopnost samoregulace léčby a psychosociální vývoj akceptaci nemoci. Kritická jsou zejména 2 období – předškolní věk a puberta.

V předškolním věku je edukace zaměřena na rodiče. V této věkové kategorii je větší labilita metabolizmu, variabilita glykemií, vysoké riziko hypoglykemií a jejich neurologických důsledků. Děti hypoglykemii neavizují, může mít odlišné projevy – pod obrazem změny chování, plačtivosti, někdy naopak agresivity. Každodenní frekventní selfmonitoring glykemií je nezbytný. Ve srovnání se staršími dětmi je třeba obezřetně upravovat dávky inzulinů, i po 0,25 IU na dávku, vzhledem k vyšší citlivosti na inzulin. Inzulin k substituci bazální sekrece je často aplikován ve 2 denních dávkách a k substituci prandiální sekrece dostávají děti 3 injekce krátkodobého inzulinu. Děti nemají zažitý stravovací stereotyp a nechápou, proč nemohou jíst, kdy chtějí. My zase nevíme, jak dlouho budou jíst a zdali porci s určeným množstvím sacharidů sní. Proto je inzulin aplikován někdy až po jídle. Analogy s rychlým účinkem nejsou do 6 let doporučovány pro nedostatek zkušeností, podobně i bazální analogy. Problémem může být aplikace inzulinu a příprava stravy mimo domov, což může činit překážky při zařazování dětí do mateřských škol. Častější nemocnost při nezralosti imunitního systému je spojena s častější dekompenzací diabetu. Reakce na stres, bolest (odběry glykemií, injekce inzulinu) je spojena s variabilitou glykemií [8].

Přechod do puberty je provázen bio­logickými a psychosociálními změnami. Edukace je cílená na pacienta, ale pokud se nemoc projevila v mladším věku, kdy nemoc řídili rodiče, je třeba vést k samostatnému ovládání léčby postupně [9,10]. Odmítání dominantní role rodičů a autorit, vytváření žebříčku životních hodnot či snaha vyrovnat se ve všem vrstevníkům jsou specifické rysy dospívání. Nepřijetí nemoci, různé formy protestů proti nemoci – např. odmítání selfmonitoringu nebo nedodržování stravovacích doporučení – jsou u adolescentních diabetiků příčinou častějšího výskytu ketoacidózy [11]. Depresivní stavy, poruchy příjmu potravy či první zkušenosti s návykovými látkami je třeba včas odhalit a snažit se je za pomoci psychologa nebo psychiatra řešit [12]. Kromě edukačních snah s posilováním odpovědnosti za selfmanagement nastupují intervence kognitivně-behaviorální, které jsou účinnější tehdy, pokud jsou cílené nejen na pacienta, ale na celou rodinu [13,14]. V léčbě jsou potřebné vyšší dávky inzulinů i více denních dávek z důvodu inzulinové rezistence, častým jevem je fenomén svítání (dawn fenomén) s prudkým zvyšováním glykemie v časných ranních hodinách, a proto častěji doporučujeme léčbu inzulinovou pumpou. Ne vždy však tento způsob léčby pacienti akceptují. Nadměrná konzumace proteinů, častější u chlapců s cílem zvýšení svalové masy, je riziková ve vztahu k rozvoji nefropatie, nadměrná konzumace sacharidů a tuků současně s malou fyzickou aktivitou, zejména u dívek, vedou k obezitě, která inzulinovou rezistenci potencuje. Stravovací režim je nutné v tomto věku opakovaně diskutovat, podobně i význam screeningu přidružených autoimunitních chorob a riziko pozdních komplikací, které se při neuspokojivé kompenzaci mohou manifestovat právě v pubertě. Adolescenty informujeme o sexuálně přenosných chorobách a zdravotním riziku návykových látek, dívky o plánovaném těhotenství a nutnosti přísné kontroly kompenzace v graviditě. Specifickou edukaci včetně technického zácviku vyžaduje příprava k léčbě inzulinovou pumpou s instrukcemi, jak předcházet hypoglykemii a ketoacidóze, rozpoznat je a řešit. Preferujeme interaktivní přístup, respektujeme emoční potřeby pacientů [10].

Kritéria kompenzace u dětí

K ukazatelům kompenzace diabetu u dětí patří podobně jako u dospělých glykemie nalačno, před jídly a postprandiální, hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) a lipidů a krevní tlak, ale pozornost je nutné věnovat i výskytu a závažnosti hypoglykemie a ketoacidózy a také somatickému vývoji (správný vývoj tělesné výšky a hmotnosti, nástup a průběh puberty). Doporučení pro frekvenci selfmonitoringu glykemií u dětí se odvíjí od věku, průběhu nemoci, typu léčby a stupně kompenzace. Mezinárodní společnost pediatrické a adolescentní diabetologie (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes – ISPAD) doporučuje u dětí s DM1T na intenzifikované inzulinové léčbě vyšetřovat glykemie běžně 4–6krát denně, častěji při nerozpoznávání hypoglykemie, při nemoci a sportování [15]. Je vědecky prokázáno, že u edukovaných diabetiků častost každodenního selfmonitoringu koreluje se stupněm kompenzace a s výskytem akutních komplikací [16–19]. V multicentrické německo-rakouské studii bylo zjištěno analýzou dat od 26 723 dětí ve věku do 18 let, že vyšetření glykemie v průběhu dne je nejčastěji prováděno u dětí do 6 let věku (průměrně 6krát denně) a u pacientů léčených inzulinovou pumpou (průměrně 5,3krát denně). U pacientů, kteří vyšetřovali glykemie méně než 5krát denně, jedno vyšetření navíc snížilo hodnotu glykovaného hemoglobinu o 0,20 % [20]. Selfmonitoring častěji než 5krát denně však hodnotu glykovaného hemoglobinu již signifikantně nesnížil [20].

V případě glykemií a HbA1c jsou u dětí, na rozdíl od dospělých, doporučené vyšší cílové hodnoty z důvodu obávaných hypoglykemií. ISPAD doporučuje cílovou hodnotu HbA_1c u dětí všech věkových skupin pod 7,5 % (DCCT), což odpovídá dle jednotek Mezinárodní federace klinické chemie a laboratorní medicíny (IFCC) hodnotě pod 5,9 %. Každé dítě by přitom mělo mít podle průběhu nemoci stanoveny individuální cílové hodnoty glykemií a glykovaného hemoglobinu, přičemž HbA_1c by neměl být vyšší než 5,9 % (IFCC) [15]. Zhoršení kompenzace, non compliance v léčbě, vyžadují individuální reedukaci pacienta.

Závěr

Edukace je klíčem k úspěšné léčbě dia­betu. Edukační intervence mohou ovlivnit metabolickou kontrolu a mají pozitivní psychosociální přínos. Proces edukace dětí má svá specifika, vyžaduje nejen zkušený a odborně erudovaný tým, ale i osobní zainteresovanost zdravotníků na výsledcích léčby. Vytvoření osobních vazeb s pacientem a rodinou, vztah založený na vzájemné důvěře, otevřenosti a toleranci, dlouhodobá psychická podpora a motivace jsou předpoklady efektivní edukace.

MUDr. Jitřenka Venháčová

www.fnol.cz

e-mail: venhacj@fnol.cz

Doručeno do redakce: 7. 9. 2011